医疗质量督导检查工作汇报.docx

1、医疗质量督导检查工作汇报医疗质量督导检查工作汇报 xx年度医疗质量安全检查 汇报材料 二零一五年八月 医疗质量安全检查汇报材料 xx年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。 一、医疗质量管理方面 通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。 1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术 _度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行

2、并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。 主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。 2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照病历书写规范认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。 对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。

3、3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。 4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳。 二、护理工作方面： 1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。 健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了

4、护理人员人力资源紧急调配方案，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。 在保证患者医疗安全方面：使用了四项护理风险评估量表，制定了多项安全防范措施，像医嘱查对制度与处理流程、输血标本采集和送检操作流程、患者身份识别管理制度、院内预防跌倒、坠床的护理措施等，并实行了非惩罚性护理安全（不 关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报 市卫生局： 根据市卫生局在xx年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对xx年医疗质

5、量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施： 一、临床医疗、医技整改措施： 1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。 2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。 3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。 4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。 二、护理质量管理、院感整改措施： 1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。 2、组织业务

6、培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训），定期考核测试。 3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。 4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。 5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。 6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。 7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院 xx年3月2日 xx年度医疗安全质量督查总结 xx年我院医疗质量督查

7、工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就xx年度医疗质量检查情况通报如下： 一、一般资料 1.医疗文书书写：xx年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。 2.不良事件：xx年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它

8、不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。 3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。 4.安全隐患报告：xx年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。 5.处方书写质量：xx年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84。不合格处方192张，其中：不规范处

9、方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。 二、存在问题 （一）病历书写方面 1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的医疗机构病历管理规定中有关要求。 2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。 3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字

10、功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。 4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极 为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。 5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写

11、有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。 6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。 7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。 8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成

12、完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新 开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。 9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。 10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危书未签发，极个别无医生患者

13、的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。 （二）处方书写方面 1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。 2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。 3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。 4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。 （三）不良事件方面 1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细

14、，医疗处臵措施不到位。 2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。 3. 查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。 4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。 三、原因分析 1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。 2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。 3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。 内容仅供参考