上级医师查房记录.docx

1、上级医师查房记录上级医师查房记录（一）在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看

2、到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都

3、需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应-这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。多提一些需要进一步完善的检查，

4、特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”，呵呵。不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求我们学习不已啊，呵呵。（三）上学的时候老师就教导-好记性不如烂笔头。现在用

5、到这里同样有用。1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。（四）再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握

6、之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦因为他从来没对你做过什么讲解，而你

7、自己就分析并解决了这个问题总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大（五）这个题目很有意思，我也想说说自己的看法。首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。如果是一个临床经验丰富高水平的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对

8、下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！（六）非常同意光辉斑竹的说法，本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的

9、三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不能漏。简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格

10、式去写，过了三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。（七）个人看法，欢迎大家继续，或者你没有我那么幸运，有一群这么好的老师，但是别忘了，你还有书本，多动一下脑筋，你也会做到以上的。同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,别用容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的,回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,其中一个是拒绝

11、治疗,出院后7个小时,在等家属接出院时间,喝了某某风湿液不到10ML突然呛咳死亡的病人,如果病人在输液过程中,那想不赔都不可能了.遇到如此意外在医生和医院的运气.也在医疗文件的尽可能完善.另一个我处理的纠纷就是入急诊几个小时死亡的病历,那时间没有CT,可惜值班的主治医生,连鉴别诊断也没有写,等死亡后,家属第一就是封存病历,连药房也不让医生进,家属纠集了50多个民工和几十个亲友围攻医院,连续7天,尸体就在急救室,可怜医生连病历也没有写完整,那天急诊室4个急诊,还没有来急写,只好赔了4万.保卫科的干警为了我的安全,夜里还到我家附近巡逻,一直到事情处理结束.好在我没有处理任何医生,因为我觉得医生尽了

12、力了,千万记住,再忙也要记录病历.还有件事情,就是一个脑外科主任,因为病术中死亡,医院把科室主任也免了,赔钱扣那个主任工资不到1万吧,那个主任告状到局里,我也爱不能助,我和那医生仅仅是工作的上下级关系,但我怎么看,其实那主任手术过程没有出啥错误,我详细分析过申诉文件,当然有的话在这我不便说出来,医生满委屈的,他在手术前写了可能会心跳呼吸停止,可单位领导说为啥不写,会引起死亡(院长是外行).我们也不好干涉,也干涉不了医院的具体处理,那个主任只好到其他医院.保护自己,一定要写好医疗文件.对上级意见更要重视,记录好要点,出了事情只能靠.（八）楼上众多老师均已发表了，十分深刻的见解，作为学生，我也发表

13、下自己的感受与日常的做法，恳请不要见笑。病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录。简单的说，上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。可是执行起来就各有特色了。曾在外科轮转期间，查房速度之快，那是相当的惊人，每个床三两句话，十分钟不用就搞定。也有的科室，查房能查大半个上午，八点交班后，扯扯就开始了，一直能查到11点钟。各个科室，各个老师都各有自己的特色。但是我认为，尤其我们这些低年资

14、的大夫，我们应该人真的负责起来，上级的老师们估计就查房的时候能和病人交流下，日常病人的病情演变主要要由我们来监管。每每接到一个新的病种，我都回去好好的准备，准备第二天的交班，从本病的病因、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则及其方法都详细的看。这是我们学习的阶，我们要对自己负责，在临床中取老师之长，补自己之短，养成一个好的习惯。将书上的描述，结合本病例来写查房记录，就不会过于流于形式、记流水帐了。将上级老师的见解和思维融入自己的记录中，日积月累，自己的诊断思维就会日益增加。这是个人学习的愚见，见笑了。（九）现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第

15、一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）某某某（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉

16、、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前A-主要诊断为：1.2.3.4.B-诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。C-鉴别诊断：1.某某某某某某某该患目前支持点不多，可以基本排除2.某某某某某某某某某患者辅检结果不支持，可排除3.某某某某某某某患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。D-诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开

17、应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（某某）外科手术处理。E-治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染某某某某某某（专科处理措施）。F-目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。G-相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。到此结束，双签名啦。注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。病情评估和预

18、后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。关于字数：没有注意，但是一般要写够20-30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。(十)病历特点患者姓名,年龄,性别主诉体征辅助检查诊断诊断依据鉴别诊断诊治意见比较重要的是诊治意见，一般要写的比首程深刻,一般像我这样的低年资医生,.都是把上级对治疗的调整写上，顺便写上调整的依据,下步的检查治疗方案。另外就是抄教科书了，现在医院尤其是三甲经常查病志.所以形式主义还是很重要,所以把字数不能写的

19、太少,教授查房和科主任查房要写的比主治医师多,以上是我的一点小见解,希望对大家有所帮助吧（十一）也许所处的环境造成的，经常上级医师查房无话可说，甚至有的时候查房所说的东西有引起医疗纠纷的可能。这就产生了对上级查房记录如何润色问题了。我个人很赞同以上各位医生的说法，同时，在临床工作中也有着几个不怎么良好的习惯，在此与大家探讨。1.本人中医出身，对中医的圆滑之道深表赞同。对于有因同行或者自身治疗思维的偏差，可能造成纠纷的，尽量使之成理，如不能，那就含糊吧。2.对于某些个人考虑不合适，经和上级医师沟通无效后，上级医师坚持的，坚决及时完整记录（当然，也要婉转而略含糊，同时请上级医师及时签名。毕竟因此而

20、出现问题，通常当替罪羊的是下级。保护自己也是没办法的办法。3.对于可能出现的情况及病情变化，除了书面及口头通知患者家属外，个人习惯在病程记录结尾处写上：已将病情详细告知患者家属，患者家属表示了解。以上为个人习惯，欢迎拍砖！（十二）都说要保护自己，其实像我们这种小医生，很缺乏经验，有很多疑问，比如说，所有的治疗都是上级医生说的算，医嘱虽然签的是我们的名字，但全是上级医生让下的，那出了事，一看全我名字，你说我怎么办，有嘴说不清啊，遇到这种情况，各位，都怎么做的？特别是我们医院，只有主任和医生的区别，主任让你下什么医嘱，你就得照办，签名记病程都是签我们自己名字，一旦出事那我们不是替罪羊吗？怎么办呢？

21、特别是查病历时，如果出错，据说是扣写病历的人的钱，而不是上级医生的钱，那样我们又该怎么办呢，明明医嘱都是照他们说的下的，所有的治疗都是按他们的意思办的，我们小医生每天写病程，最后还来扣我们钱，你说冤不，遇到这种情况具体该怎么办？还有，比如，建议病人做什么检查，人家不愿意，病程上我记一笔，难道每个他不愿做的检查都找他签字吗？确实很多非正规教学医院的三级查房流于形式，让年轻内科医生不知写些什么，那就从基础做起，多看书，多请教，熟练掌握常见病的诊断、鉴别、治疗常规，不要将写病历流于形式，而要自觉的将其作为提高自身能力的一种手段，这样才能真正写好病历。从写上级医生查房记录扩展开谈，目前的医疗环境教会了

22、大家如何保护自己，都知道病情变化要及时记录，可总有一些医生在这方面吃大亏，一旦出现纠纷，病历马上封存，拿不出有利于自己的证据，话又说回来，这又能怪谁呢？建议版主对部分帖子加密（十三）看了楼上各位的观点，讲的都很有道理，受益非浅。现结合我工作中遇到的问题，发现还有些小问题没有提到，现提出，看各位同仁是如何解决的。1.关于诊断：首次病程记录后有初步诊断，入院志后有入院诊断，最后还有出院诊断。当首次病程记录中的初步诊断（一般为下级医师的诊断）和入院志中的入院诊断（多为上级医师的诊断）不一样时，查房记录中该如何写？2.关于查体：初次接诊病人，下级医师查完病人写首次病程记录，要写查体结果，尤其是阳性体征

23、。当上级医师查房时床旁查体和自己的查体结果不一样时，在上级医师查房记录中怎么写？3.对一种病，主治医师查房和主任（副主任）医师查房时理解不一样，说的也不一样，甚至诊断治疗有异议时，查房记录应该怎么写？4.对治疗中出现的一些不当操作或用药造成患者出现一定的不适症状或化验结果异常，在病程中该如何记录？5.初次查房时由于问诊不详细，疏忽了一些重要的病史或病人症状及一般情况，没有在病程中记录，上级医师查房时问到了或者病人主动说了，在病程中该如何记录？6.上级医师查房记录中对治疗的描述应该写治疗原则还是写具体药名及剂量？帖子标题是：如何写上级医生查房记录，就目前的三级查房制度来说，按顺序指：主治医师查房

24、记录；主任（副主任）医师查房记录；住院医师查房记录（即普通病程）；上述查房记录有大概的格式。发现有些同仁把上级医师查房记录和首次病程记录混为一谈了。首次病程记录为入院8小时内下级医师写的病程记录，有具体严格的格式要求。两者有区别。为此特倡议同仁们可以晒晒自己的查房记录。或者可以规定一种疾病，大家有合适的病程晒晒，相互学习，能提高病历书写质量.(十四)我的一次上级医生查房记录。29年前，我刚毕业1年多，在一所市级医院内科做住院医师。晚餐时一名30岁女性扩心病人突然意识不清偏瘫。立即请我的上级医生也是总住院医师指导，他认为是脑出血，但当时我有不同意见，认为可能是与心衰有关的脑栓塞，这位上级医生当时

25、还嘲笑了我。我也与他争执了一番。最后把科主任叫来，查看病人后支持脑栓塞诊断，我当时就看出总住院很不好意思。当晚我在病志上记录道“总住院医生某某某查房后认为脑栓塞可能性大，指示做如下处理.”以后明显感觉出来，这位总住院，后来的科主任对我非常好。我的体会是上级医生偶尔也会有犯错的时候，查房时说了错误观点或话，作为下级医生应善意的予以在文字记录上纠正，最好不要当场提出，上级医生经常为下级医生说话（保护），我们做下级的偶尔也应该为上级医生担当一点。下级出问题有上级担当，上级出问题可就没有退路了。患者老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前主要诊断

26、为：1.2.3.4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果。本病应注意与某某某、某某某和某某某等疾病相鉴别，1.某某某病该患目前支持点不多，可以基本排除2.某某某病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别.3.某某某病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。针对目前的诊断，应与某某某治疗，还需完善某某某的检查，需采取的特殊的治疗手段，以及需注意的问题，需观察的病情什么的。遵嘱执行。签名。请上级医师签字。同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时

27、,很容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的。首先，首次病程记录一定要亲力亲为，因为这可能是你这个病例的关键，由于现在的医院的病历很多是又实习生完成的，不排除部分实习生抄首次病情记录的可能，这样会埋下医疗纠纷的隐患。其次，对回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,这个纠纷就是入急诊几个小时转到心血管科后就死亡的病历,那时间值班的主治医生没有细细地问病史,连鉴别诊断也没有写好,病历是由一位实习生写的，实习生也没有细细问病史，在婚育史那里写了：“已婚已育，育有2儿1女，家人和配偶均健康”，等死亡后,家属第一就是封存病历,问题就出在病历的书写方面了。死者家属就否认了病例的真实

28、性，因为死者只有一个独生儿子，配偶早已经去世，因为病历的问题，医院只好赔了3万，所以我们要强调对实习生的病例的管理。第三，现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细。我们要把握上级医师的整个临床思维，认真分析他们思考问题的方向和鉴别诊断的突破口，并在病记中体现，包括有些是我们不是很赞同的他们的经验用药。这样不仅可以得到上级医师的赏识，同时也是保护我们自己的表现，哪怕有纠纷问题出现也有上级医师的记录在案撑着。对于上级医生查房，首先应该明确的写出患者的入院情况，基本就是首程的再次复述，接下来就是自己的查房

29、内容，包括患者的今日的体检结果，检验报告，还有自己的初步诊断，接下来是上级医生的查房，包括上级医生的特殊的体检结果，检验报告分析，然后是上级医生的临床诊断，以及诊断依据和鉴别诊断，接下来是上级医师的医嘱要求和此治疗方案的临床认证，用药依据，手术指证等，最后是你自己的治疗方案。差不多一个合格的上级医生查房就是这样产生的。不过还是要多改、多些，这样千锤百炼后才能成为一名合格的住院医生！PS：我就是被我的主治骂了两个月才有点起色的，呵呵（十五）看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实

30、习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:先是患者主观的症状以及一般情况(包括精神,食欲,睡眠,大小便等),接着就是类似于开场白的话了,今日随某某某医师查房,汇报病史特点如下(我习惯这样写):.患者姓名,性别,年龄;.主诉;.查体;.既往史;.辅检;.目前诊断；.诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后(就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了);11.最新进展(比如肝硬化就是肝移植).若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上

31、ardine_d某y的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板(或者格式)出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.感觉就是一个套路，查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生，然后他们多少会发表一些“高见”（打个引号，表示有些确实有些道理，有些就不敢苟同，因为我天天仔细看病人问病情，上级医生随便瞟一眼，很少有仔细看的，不说别的，这态度就不敢恭维），然后在旁边不停的点头。（再不以为然也不可能说他们讲的不好啊，谁叫咱水平、地位低呢）。然后就是写啦，开头介绍一下病情及主要体征（这些比较次要），下面就

32、是关键的了，记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写某某某主任或某某某院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：.指示：.，然后写“遵指示，今治疗上如何如何调整.,这样才能显得你上级地位及医术的崇高，而且一定要按照他们指示的做，遵了他们的指示，疗效不好让他们自己找借口，就算出了人命你也可以说某某某查房叫我这么做的，要不然，嘿嘿，你绝对吃不了兜着走.唉，如今这医疗环境，没办法，这就是咱一个小医生的生存之道刚到一所三乙医院上班，病历书写方面比以前的二甲医院要求严了许多，有点不适应了。下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。1.不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大小便情况（不需太麻烦论述护理记录）。部分危重病人要记录出入量。2.目前查体，可以稍详细些，但重