老年痴呆治疗评估量表.docx

1、老年痴呆治疗评估量表被访人信息被访人编号： - 1、基本信息病人姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日民族： ，婚姻情况： ，出生地：现居住地（后标注居住年限）： 工作单位：工种： ，在学校受教育年限：文化程度： ，左、右利手2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）主诉：现病史： 最早出现症状： （ 年 月 日）记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述， 年 月 日），无定向力障碍：时间定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无；人物定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无；地点定向力：有（请详细描述， 年 月 日），无；行为、人格、情感等改变：行为改变：有

2、（请详细描述， 年 月 日），无；人格改变：有（请详细描述， 年 月 日），无；情感改变：有（请详细描述， 年 月 日），无；语言功能障碍：讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（ 年 月 日），无；听不懂或不能理解他人的话语：有（ 年 月 日），无；语言表达不清楚，读书不理解：有（ 年 月 日），无；社会适应能力下降：工作习惯改变：有（ 年 月 日），无；器具操作能力下降：有（ 年 月 日），无；忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述， 年 月 日），无；行为逻辑改变：出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述， 年 月 日），无；行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，

3、年 月 日），无；幻觉是否突出：有（请详细描述， 年 月 日），无；是否伴有运动障碍：有（请详细描述， 年 月 日），无；起病形式：病程经过：3、查体：内科查体：血压： / mmHg左右，脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，心律： 次/分（齐，不齐）神经系统查体：意识： ，查体是否合作：合作，不合作，注意力障碍：无，有（请详细描述）情绪障碍：无，有（请详细描述）幻觉/错觉：无，有（请详细描述）妄想：无，有（请详细描述）思维障碍：无，有（请详细描述）行为障碍：无，有（请详细描述）语言：面部表情：视力：眼球运动：复视：眼球震颤：面瘫：听力：发音：吞咽：伸舌：舌肌萎缩：舌肌纤颤：肌力：肌张力：肌萎缩：肌

4、束震颤：不自主运动：精细运动：姿势反射：指鼻试验：轮替试验：跟膝胫试验：Romberg征：腱反射：吸允反射：下颌反射：站掌颌反射：Hoffman征：Babinski征：Chaddock征：深感觉：浅感觉：尿便功能：4、既往史高血压病史：有（ 年，长期服用 药物，血压控制在 / mmHg左右），无；糖尿病病史：有（ 年，长期应用 ，血糖控制在 mmol/L左右），无；冠心病病史：有（ 年，长期应用 药物），无；低血压病史：有（ 年，长期服用 药物），无；阵发性房颤病史：有（ 年，长期应用 药物），无；持续性房颤病史：有（ 年，长期应用 药物），无；是否有神经系统疾病：有（请详细描述），无；甲状腺

5、机能亢进病史：有（ 年，长期应用 药物），无；甲状腺机能减退病史：有（ 年，长期应用 药物），无；高脂血症病史：有（ 年，长期应用 药物），无；肿瘤病史：有（请详细描述），无；5、个人史：吸烟史：有（ 年， 支 /日，已戒 年）饮酒史：有（ 年，白、啤、红酒 两、瓶/日，已戒 年）输血史：无，有（如果有请在化验单中标注梅毒、HIV）冶游史：有，无；月经史： 岁- 岁外伤史：有，无是否有精神创伤史：有，无；6、家族史痴呆：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；精神疾患：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；震颤病史：有（请指出与本人的关系，并说

6、出发病年龄，如去世请标明年龄），无；脑血管病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；糖尿病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；高血压病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；心肌梗死：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；恶性肿瘤：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；神经系统其他遗传性疾病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；7、您是否知道您的家族有痴呆病史：是、否，是否因此而感觉恐慌：是，否。8、量表测评：MMSE量表画钟试验MO

7、CA量表ADL量表临摹动作模仿NPI量表9、实验室检查甲状腺功能：生化：同型半胱氨酸：维生素B12测定：血清叶酸：血常规：尿常规：10、影像学检查：报告的复印件，如有异常由神经科医生进行详细描述。头CT或MRI的全部影像学照片简易精神状态量表（MMSE）序号项目备注评分1今年的年份？A 定向力（10分）102现在是什么季节？103现在是几月份？104今天是几号？105今天是星期几？106你现在在哪个市？107你现在在哪个区？108你现在在哪 所医院 (干休所)？109你现在在医院（干休所） 哪个楼里（什么地方）？1010你现在在哪一层楼上？1011复述：皮球B 即刻回忆（3分）1012复述：国

8、旗1013复述：树木10141007是多少？C 计算和注意力（5分）10159371016867101779710187271019回忆：皮球D 延迟记忆力（3分）1020回忆：国旗1021回忆：树木1022辨认：手表E语言（8分）命名1023辨认：铅笔1024复述：四十四只石狮子复述1025按图片：闭上您的眼睛阅读1026用右手拿纸理解1027用双手将纸对折1028将纸放在大腿上1029请你说一句完整的、有意义的句子（有主语、谓语）并写出书写1030按样作图 F视空间能力（1分）10总分26分（文盲24，80岁以上25）；2126为轻度痴呆；1020(文盲19，80岁以上18）为中度痴呆；1

9、0为重度痴呆/30印象1.正常，2.可疑闭上您的眼睛在下边写一句话画时钟（11点10分）(8点20分) 日常生活能力自评量表（ADL）现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您做这些事情时属于下列哪种情况，一共20个问题，每个问题根据难易程度对应“计分”栏的14，请在最符合您情况的数字上打“”。 (本表由患者家属或保姆填写)生活能力选项计分1.乘交通工具外出的能力能独自搭乘公共汽车、骑车等1能独自搭乘出租车或干休所班车等2在别人陪同下可以搭乘干休所班车或公共汽车或出租车等3完全不能出门42.到家附近的步行范围能独自在家周围至少1公里的范围活动1能独自在家周围1公里以内的范围活动2

10、不管远近，必须在家属或保姆陪同或监督下出门3完全不能出门43.做饭独立的计划、烹饪、摆设一顿适当饭菜1在别人的帮助下，能烹饪一顿适当饭菜2能摆设和加热已做好的饭菜3需要别人把饭菜做好、摆好44做家务主动、独立，不需要监督或帮助1在监督和敦促下能完成简单或较轻的家务劳动（如洗碗、铺床、叠被等）2能从事简单或较轻的家务劳动，但达不到可接受的清洁程度3完全不管家务事45.服药不需要帮助（即能准时、正确服药）1需要他人提醒或一些帮助2必须由他人准备好所服用的各种药物，但自己能服用3必须别人喂药46吃饭可以使用筷子，不需要帮助1用勺子进食2只能用手抓食物3完全需要别人喂食47穿衣服，脱衣服自理，不需要监

11、督或帮助（包括自己能够挑选衣服）1基本自己穿衣服，但需要他人监督和敦促（如更换脏衣服）2部分需要别人帮忙（如穿衣袖或系扣子等）3完全依靠别人48洗脸、刷牙、梳头、刮脸等自理，不需要监督或提醒1需要监督或提醒，但能独立进行2需要由他人备好器具或一些帮忙3完全不能49洗自己的衣服主动清洗所有衣服1需要监督或提醒，但能独自清洗所有的衣服2需要监督或提醒，仅能清洗小的物品（如袜子）3完全依赖他人410在平坦的室内行走能独立行走（可使用手杖等助行器具）1需要监督或提醒，2需要搀扶3完全不能411上下楼梯能独立进行1需要监督或提醒2需要搀扶3完全不能412.上下床，坐下或站起能独立进行,如从床到沙发的平移

12、1需要监督或轻微协助2需1-2人协助，但能坐立3完全依赖，不能坐立413看电视主动选台，或要求看自己喜欢的节目1在看电视的过程中，会谈论节目内容（如表示是否喜欢这个节目）2在看电视后，会提起今天所看节目3从不谈论所看的电视节目414洗澡自理，不需要监督或帮助1需要监督或提醒，但能独立完成洗澡，不要帮助2需要一定的帮助（如开关热水器、洗头等）3完全依靠别人415剪脚趾甲自理，不需要监督或帮助1需要监督或提醒，但能独立完成，不要帮助2需要一定的帮助（如准备指甲刀，自己剪不干净等）3完全依靠别人416逛街、购物独立完成所有购物需要1仅能独立购买一些小的日常用品或准备好钱买指定东西2每次购物需要有人陪

13、同3完全不能上街购物417去厕所自理，不需要监督或帮助1需要监督，但不要帮助2需要一定的帮助，但大小便可控制3大小便失禁418打电话可以主动键入并拨打熟悉的号码1拨电话时需要使用快捷键或由看护者键入号码2可以主动接电话，但不能主动拨电话3在别人帮助下应答或完全不能使用电话419管理自己钱财（如工资等）能独自管理（如领工资、付账、去银行等）1需别人协助管理2完全交给别人管理，但自己仍表示关心3完全不能理财，自己也不关心420独处能力1天里可以独自在家外至少15分钟11天里可以独自在家中，超过1小时21天里可以独自在家中不超过1小时3总需要陪伴4总分临床痴呆评定量表（CDR量表）00.51.02.

14、03.0记忆力（M）定向力（O）判断和解决问题的能力（JPS）社会事物(C)家庭生活业余爱好（HH）个人照料（PC）全面衰退量表（Global Deterioration Scale, GDS）1. 没有认知障碍；2. 非常轻微的认知能力下降：自己抱怨记忆不好，如忘记熟悉的东西放在什么地方，忘记熟人的名字，但客观检查无记忆损伤的证据。职业和社交不受影响；3. 轻度认知功能下降：记忆新认识的人名能力下降，到不熟悉的地方迷路，可能遗失贵重物品，阅读一篇文章后记住的东西甚少；同事和家人证实其认知功能下降；临床检查有记忆力下降证据；可伴有否认和焦虑；4. 中度认知功能减退：明显记忆损伤，忘记当前和近期

15、发生的事知道减少，对个人经历的记忆缺陷，注意力集中困难，旅行和管理钱财能力减退。但常保留：时间和人物定向力，认识熟人面孔，能到熟悉的地方旅行。不能完成复杂工作。5. 轻度严重认知能力下降：不能回忆起当前生活的主要事件（如住址、电话、受教育等），时间和空间定向力障碍，常保留一些与自己相关的重要事件。生活需要人照顾，偶尔穿衣不正确，进食和上厕所基本独立。6. 严重的认知能力下降：尿便失禁，睡眠周期紊乱，人格改变，忘记家属和配偶的名字。7. 非常严重认知能力下降：语言和运动功能丧失，不能说话和走路。精神行为评定量表（Neuropsychiatric inventory, NPI）项目有 无严重度发生

16、频率苦恼程度妄想 病人是否一直都有不真实的想法？比如说，一直坚持认为有人要害他/她，或偷他/她的东西，或老伴不忠，或家里有陌生人等。 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5幻觉病人是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5激惹/攻击行为病人是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她？他/她是否很难处理？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5抑郁/心境不悦病人是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5焦虑病人是否害怕和你分开？病人

17、是否会有其他神经质的症状，比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5过度兴奋/情绪高昂病人是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5淡漠/态度冷淡病人是否对他/她常做的事情和别人的计划、事情不感兴趣？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5脱抑制行为失控病人是否显得做事欠考虑？例如，对陌生人夸夸其谈，或者出口伤人？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5易怒/情绪不稳病人是否不耐烦和胡思乱想？是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5异常举动病

18、人是否有不断的重复行为，如在房子里走来走去、不停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其他事情？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5夜间行为病人是否半夜会吵醒你？是否起来太早？或者在白天睡的太多？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5食欲/饮食变化患者的体重有没有增加或减轻？他/她喜欢的食物种类有没有变化？ 1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5频率：1 偶尔（每周小于1次） 2 经常（每周约1次） 3 频繁（每周数次，但不是每天都有） 4 非常频繁（每天1次或数次）严重度：1 轻度：对病人几乎没有造成困扰，2 中度：对病人造成较多困扰，但照顾者能改变病人行为，3

19、非常严重：病人的障碍大，行为难以改变老年人抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS）指导语：选择最切合您最近一周的感受的答案1您对生活基本上满意吗？是否2您是否放弃了许多活动和兴趣爱好？是否3您是否感到生活空虚？是否4您是否常常感到厌烦？是否5您是否大部分时间精力充沛？是否6您是否害怕将有对已不利的事情发生？是否7您是否大部分时间感到幸福？是否8您是否常感到孤立无援？是否9您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事？是否10您是否觉得记忆力比以前差？是否11您觉得现在活着很惬意吗？是否12您是否觉得现在这样活着毫无意义？是否13您觉得生活充满活力吗？是否14您是否觉得您的处境已毫无希望？是否15您是否觉得大多数人比您强得多？是否总分备注：1. 正常 (15分)；2. 轻度抑郁 (610分)；3. 重度抑郁 (1115分)。