医院各种登记本.docx

1、医院各种登记本检验科危急值报告登记本10本潢川县第二人民医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住

2、院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条 “危急值”报告程序1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师

3、或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监

4、护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。检验项目危急值及临床意义检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性正常参考值电解质血清K+L呼吸肌麻痹、心律失常 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+ mmol/L低血钙性手足抽搐 mmol/L甲状旁腺危象血清Na+120 mmol/L低渗状态160 mmol/L高渗状态肾功能血肌酐530umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮L糖代谢血糖成人L缺糖性神经症状、低血糖性昏迷成人L糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷新生儿L新生儿L心肌标志物肌红蛋白 u

5、g /L急性心肌梗死肌钙蛋白 ug /L急性心肌梗死血常规血红蛋白50 g/L急性大量失血或严重贫血白细胞109 /L高度易感染30109 /L急性白血病，严重感染109 /L血液病患者有可能引发致命性感染109 /L普通患者有引发致命性感染的可能血小板30109 /L严重出血倾向；临床输注血小板阈值血气分析PH酸中毒碱中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原时间30sDIC活化部分凝血酶原时间70s血小板100109 /LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他HIV阳性注：各医院可根据医院

6、实际制定其它检查项目的“危急值”项目检验科危急值报告登记表 专业组 负责人 日期患 者 信 息实 验 室 操 作报告时间临床联系标本处理患者姓名住院号病区床号检验项目标本接收时间结果操作人签字审核人签字复核结果复核人签字接电话人姓名结果与临床是否一致分析原因注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。院长医疗质量查房记录本10本潢川县第二人民医院院长医疗质量查房记录查房时间查房地点记录人参加人员：查房内容：科室：_特殊医疗事务记录本包含以下六项内容： 疑难病例讨论记录、主任查房病历讨论记录、会诊记录危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、术前病例讨论记录本潢川县第二人民医

7、院科室： 病区：主 持 人记 录 人讨论地点讨论时间病 案 号患者姓名患者年龄主管（经治）医师参加人员病例汇报（摘要）：讨论（抢救、讨论、会诊）意见：科别：_医 师 交 接 班 记 录 本潢川县第二人民医院医师交接班记录规范1封面注明医师交接班记录本、科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科医师交接班记录本，2011年1月1日至2011年2月2日；2每日由白班医师（蓝笔）和值班医师（红笔）书写值班交接记录。记录内容如下：(1)填写值班时间段、交班日期、晨会交班人姓名，在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班；(2)病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、留观病

8、人数等；(3)新入院患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“新”；(4)病危患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“危”；(5)手术患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号，术前诊断、术前准备情况、术后诊断、术后病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“术前”、“术后”；(6)第二天有特殊检查患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况，并在患者姓名下用红笔注明“特检”；(7)留观患者交班：书写患者姓名、

9、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、留观期间情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“留观”；(8)值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；(9)交接班医师须在交接班完成后，分别签署交接班医师姓名。3交班和接班医师签名：进修、实习、轮转医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名；4病区医师交接班记录本在病区内保存一年后移交病案室长期保存。交 接 班 记 录科室： 病区： 交班日期 年 月 日交班时间 时 分交班人接班日期 年 月 日接班时间 时 分接班人原有 病人数现有 病人数出院人数新入院人数病危人数病重人数手术人数ICU人数交

10、班 记 录接 班 记 录科别：_ 临 床 科 室 危 急 值 记 录 本潢川县第二人民医院“危急值”报告制度为加强临床医技“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。第一条 “危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写检验科危急值报告登记本，

11、详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细临床科室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。第三条 “危急值”报告程序1、医技科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到医技科“危急值”报

12、告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值记录本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。医技科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往医技科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手

13、术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。检验项目危急值及临床意义检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性正常参考值电解质血清K+L呼吸肌麻痹、心律失常 mmol/L呼吸肌麻痹、心律失常血清Ca2+ mmol/L低血钙性手足抽搐 mmol/L甲状旁腺危象血清Na+120 mmol/L低渗状态160 mmol/L高渗状态肾功能血肌酐530umol/L急性肾功能衰竭血尿素氮L糖代谢血糖成人L缺糖性神经症状、低血糖性昏迷成人L糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷新生儿L新生儿L心肌标

14、志物肌红蛋白 ug /L急性心肌梗死肌钙蛋白 ug /L急性心肌梗死血常规血红蛋白50 g/L急性大量失血或严重贫血白细胞109 /L高度易感染30109 /L急性白血病，严重感染109 /L有引发血液病患者致命性感染可能109 /L普通患者有引发致命性感染的可能血小板30109 /L严重出血倾向；临床输注血小板阈值血气分析PH酸中毒碱中毒PCO220 mmHg急性呼吸衰竭50 mmHg急性呼吸衰竭PO250 mmHg急性呼吸衰竭凝血功能凝血酶原时间30sDIC活化部分凝血酶原时间70s血小板100109 /LDIC细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性其他HIV阳性注：

15、各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目(二)、功能科1、心脏停搏2、急性心肌缺血（不适宜平板）3、急性心肌损伤4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏(三)、CT室1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血肿急性期3、脑疝4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外

16、复查病人）6、肺栓塞7、急性主动脉夹层8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血11、眼眶内异物（四）、核磁共振室颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）（五）、放射科1、一侧肺不张2、气管、支气管异物3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）4、急性肺水肿5、心包填塞、纵隔摆动6、急性主动脉夹层动脉瘤7、食道异物8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）9、外伤性膈疝10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。（六）、超声科、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重

17、病人2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞（七）、妇科超声室1、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血2、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快（八）、病理科1、冰冻结果出来后。2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。临床科室检验检查危急值记录日期患 者 信 息科 室 登 记备注患 者姓 名住院号床 号检验检查项目结 果报告人姓名报告时间值班人签字主管医师处理时间主管医师签字处理结果医 疗 质 量 检 查 记 录 本潢川县第二人民医院医疗质量检查记录检查时间检查科室记录人主持人参加人员：检查内容：存在问题：改进措施：科室：_科室质量安全控制记录本潢川县第二人民医院科 室 质 量 安 全 控 制 记 录科室： 病区：时 间责任人质控人员科主任签名质控指标和标准：质控实际情况：改进措施：反馈情况：效果跟踪：注：各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准科室：_科室业务学习（会议）记录本潢川县第二人民医院科室业务学习登记表时间题目 主讲人科室地点 记录人参加人员签名内容小结备注