临床科室医院感染管理质量考核标准1.docx

1、临床科室医院感染管理质量考核标准1临床科室医院感染管理质量考核标准科室： 姓名 时间： 检查人:项目考核内容考核方法扣分得分备注组 织 管 理5分1、科室医院感染管理小组成员职责明确1、一人职责不明确扣 1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至 少一次有记录及考核。2、无培训考核记录扣 2分3、建立科室院感文档1医院相关部门发布与院感有关的文件2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。3院感管理质量分析、持续改进措施等。3、一项不健全扣 1分手 卫 生10分4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干 手物品齐全合格4、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或 使用速干手

2、消毒剂消毒双手。连续治疗、护 理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按七步洗手法）5、一人次未执行扣 2分一人次不正确扣2分职 业 防 护5分6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。7、一人次考核不合格扣 1分8掌握并执行标准预防”。8、一项不符合扣1分物品 器械 消毒 管理25分9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品， 消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。9、发现一件过期物品扣 3分10消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊二醛）浓度 并记录，及时更换。11、未及时监

3、测，未记录 各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L含氯消毒剂 作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣 1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染 用2000mg/L含氯消毒剂作用 30分钟以上。13、一项不符合要求扣 1分14、侵入性诊疗用品一人一用一火菌。14、一项不符合要求扣 1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿 化液为无菌水。15、一项不符合要求扣 1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗16、一项不符合要求扣 1消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。分117、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水 冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡

4、消毒。17、一项不符合要求扣 1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水 冲净晾干备用，一人一用一消毒。18、一项不符合要求扣 1分19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有 记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣 1分消毒 隔离 与火菌30分20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手 方法正确。20、一项不符合要求扣 1分21、治疗至、换药至、处置室空气母日消毒并记 录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣 1分22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消 毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染 区。治疗车配有快速手

5、消毒剂、锐器盒、医疗垃 圾桶。23、一项不符合要求扣 1分24、无菌物品专柜放置。24、一件物品未按要求放 置扣1分25、火菌包六项标识明确。25、一项不明确扣1分26、持物筒、钳每4 6小时更换一次（遇污染随 时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒 液每周更换2次，容器每周火菌 2次。膏缸注明 开启日期、时间，一经打开，使用时间W 24小时。 存放在尢菌橱中的尢菌物品（棉球、纱布等）一 经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小包装。26、一项不符合要求扣 1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、 隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处 置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处

6、置。27、一项不符合要求扣 1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日 更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣 1分29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间， 超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣 1分30、静脉注射执仃一人一止血带一消毒，干式存 放。30、一人次未执行标准扣 1分导尿管 相关泌 尿系感 染的防 控5分31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新 更换。31、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平， 活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣 1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需33、一项不答要求扣1分清洁

7、加消毒。34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗 废物 管理5分35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄 色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。35、发现一次分类不清扣 2 分36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标 签，存放于指定地点。并与接收人员签字。36、一项不符合要求扣 1分环境管理5分37、病室每天至少通风换气 2次（条件允许时）， 每次30分钟。地面、物表清洁干燥。37、未按时通风扣2分 发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干 燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换 下来的被服。38、一项不符合要求扣 1分39、病人出院、转

8、科或死亡后，及时进行终末消 毒。39、未及时完成扣1分医院 感染 监测10分40、按照医院感染诊断标准进行医院感染病 例诊断，发现医院感染散发病例 24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或 怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取 防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋 势时及时上报，报告医院感染管理科。40、一例未按时报告扣 2分未采取预防控制措施扣 2分发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体 现持续改进。41、未体现持续改进情况 扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不

9、及格产房医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核方法扣分得分备注组织 管理5分1、健全院感文档1、一项不健全扣 1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣 1分3、院感小组每月院感知识培训有记录及 考核。3、无培训考核记录扣 2分人员、环境 管理20分4、所有参与手术人员严格执行无菌技术 操作规程。4、一人次不符合要求扣 2 分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外 出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣 2 分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。 严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、未及时处理、报告各 扣1分。一项不符合扣1分7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾 清洗、消

10、毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣 1分。手卫生10分8、查看操作时的手卫生执行情况。&一人次未执行扣 1分， 方法不正确扣1分。9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手 物品合格。9、一项不符合要求扣 1分。消毒 火菌60分10、每日接产前后或连台之间应及时消 毒，遇污染随时清洁消毒。10、一次未执行消毒扣 2 分。11、每日紫外线消毒 2次，每次1小时， 紫外线灯管每周用 75%乙醇擦拭一次，有 记录，有累计时间记录。11、一项不符合要求扣 2分。12、助产器械及物品必须一用一灭菌。12、一件物品不符合要求 扣2分。13、使用者应检查火菌包合格后方能使 用，包外六项标识粘贴于产程记录单背 面。

11、13、一项不符合要求扣 2 分。14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿 无菌手术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣 2分。15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无 菌手套等。15、一项不符合要求扣 2 分。16、手术或接产中避免不必要的人员活动 和进出。16、不符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后， 及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。17、一项未及时清洗消毒 扣2分，未干燥保存扣 1 分。18、持物筒、持物钳火菌干燥保存，每台 更换一套。18、不符合要求扣 2分。19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗 用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3分。20、无菌物品、一次性医

12、疗用品存放符合 要求。（分类分层放置，无菌物品上层）20、一件存放不符合要求 扣1分。21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者 接产完毕，进行彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣 1分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽 孢污染的地面及物体表面用 2000mg/L含氯消毒剂消毒。22、不符合要求扣1分。医疗 废物 管理5分23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于 锐器盒内。23、发现一次分类不清扣 2分。24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内， 传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣2分。25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和 粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗 废物人员双

13、签字。25、一项不符合要求各扣1分。合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格检验科医院感染管理质量考核标科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法扣分得分备注组织 管理10分1、健全医院感染管理文档。1、一项不健全扣 1分2、科室医院感染管理小组成员职责 明确。2、一人职责不明确扣 1分3、院感小组每月组织院感知识培 训，有培训记录及考核。3、无培训、考核记录扣 2分手卫生10分4、洗手设施齐全（洗手液、干手物 品、手消毒剂）。4、一项不合格扣1分5、考核七步洗手法。5、一人次洗手不正确扣 1分职业 防护5分6、掌握职业暴露处理流程及

14、防护知 识，做好个人防护。6、一人次考核不合格扣 1分一项不符合扣1分7、发生职业暴露时及时报告、处理。7、未及时报告，处理各扣1 分消 毒 隔 离35分8、微量采血应一人一针一管一片。&一人次不符合要求扣 1分9、静脉采血必须人针官带 一巾。9、一人次不符合要求扣 1分10、无过期物品：一次性医疗用品、 消毒剂、试剂等。10、发现一件过期物品扣 3 分11、使用中的碘酒、酒精密闭保存， 消毒液每周更换2次，容器每周火 菌2次。无菌物品（棉球、纱布） 有开启日期、时间，开启后 24小时 内使用。11、一项不合格扣2分环 境 管 理30分12、操作区每日紫外线照射消毒， 有记录。12、一项不合格

15、扣1分13、紫外线灯管每周用 75%酒精擦拭，有记录。13、一项不合格扣1分14、地面、物体表面保持清洁、干 燥，每天进行消毒。14、一项不合格扣 1分15、地面、物体表面消毒采用 500mg/L含氯消毒液擦拭。15、一项不合格扣 1分16、地面、物体表面受到明显污染 时，先用吸湿材料去除可见污染物， 再清洁后用500mg/L含氯消毒液消 毒。16、一项不合格扣 1分17、经血传播病原体、分枝杆菌、 细菌芽孢污染用 2000mg/L含氯消 毒剂。17、一项不合格扣1分18、含氯消毒剂浓度每日监测并做 好记录，保证消毒效果。医疗 废物 管理10分19、感染性废物置于专用黄色塑料 袋中，损伤性废物

16、置于锐器盒内。19、发现一次分类不清扣 2分20、容器3/4满时及时封闭，正确 填写和粘贴标签，存入于指定位置。20、发现一次放置错误扣 2分21、与暂存处人员做好交接记录并 签字。21、未及时签字扣1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容考核方法扣分得分备注资料 管理10分1、健全院感文档1、一项不健全扣 1分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣 2分人 员 管 理15分3、严格限制进入手术间人数，不得 超过3人。3、未经科室负责人冋意随 意进入一人扣2分。4、按规定通道出入：手术人员出入 通

17、道和手术病人出入通道。4、发现未按规定路线出入 一人次扣2分。5、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴 口卓。帽子将头发兀全覆盖。出手 术室穿外出衣及换鞋。手术衣污染 时及时更换。5、一项不符合要求扣 2分。手 术 器 械 管6、手术器械一用一灭菌。禁用化学 火菌剂。6、一项不符合要求扣 1分。7、使用后无菌包六项指示胶带粘贴 于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1分，未 粘贴扣2分。理30分8、湿包、无菌包掉落地上或误放到 不洁处应视为污染。8、未视为污染继续使用者 扣2分。9、无过期物品：无菌物品、一次性 医疗用品、消毒剂、指示卡。9、发现一件过期物品扣 3 分。10、无菌物品、一次性医疗用品存

18、放符合要求。10、存放不符合要求扣 2分。11、有植入物者，将产品的合格证 及条形码粘贴在手术护理记录单背 面。11、不符合要求各扣2分。12、使用中的器械应用湿盐水垫擦 去附着的血迹和污物。12、一项不符合要求扣 1分。环境、 物品 管理25分13、手术间日常清洁消毒：每日手 术前、连台手术、手术结束后。13、一项不符合要求扣 1分。14、每日对消毒剂浓度监测并记录。14、未按时监测扣 2分， 未记录扣1分。15、持物筒、持物钳干式灭菌保存， 每台手术更换一套。15、未按规定执行扣2分。16、清洁工作采用湿式清扫，每日 空气消毒，每周彻底清扫消毒一次 并有记录。16、一项不符合要求扣 2分。

19、17、麻醉病人所用一次性导管和面 罩严禁重复使用。17、一项不符合要求扣 2分。18、推车用后清洁消毒，车轮应每 次清洁，被褥保持清洁，无血迹、 污渍。18、发现一处不合格扣 1分。19、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管 道每人一更换，每天清洗消毒后干 保存。使用后湿化瓶消毒后清水冲 净干保存，湿化液为无菌水。19、一项不符合要求扣 1分。手卫生10分20、各种洗手、手消毒设施完好， 手消毒剂、干手物品齐全合格。20、一项不合格扣 1分。21、查看操作时的手卫生执行情况： 手术前、连台手术。21、一人次未执行扣 2分。22、考核医师、护士外科洗手法。22、一人次不正确扣 2分。职业 防护3分23、严

20、格执行职业防护制度，做好 个人防护。暴露后立即处理、报告。23、一项不符合扣1分。 暴露后未及时处理、 报告各扣1分。24、考核手术护士职业暴露处理流 程及防护知识。24、一人次不正确扣 1分。医 疗 废 物 管 理7 分25、医疗废物分类放置，损伤性废 物置于锐器盒内。25、发现一次分类不清扣 2分。26、感染性废物置于专用黄色塑料 袋内，传染性废物置于双层黄 色垃圾袋内。26、发现一次放置错误扣2分。27、容器满3/4时及时封闭，正确 填写和粘贴标签，存放于指定 位置。27、一项不符合要求各扣1分。28、与接收医疗废物人员双签字。28、未及时签字扣1分。合计100分得分注：考核90%以上为

21、优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格消毒供应室医院感染管理质量考核标准科室： 姓名 检查人： 时间项目考核内容考核方法扣分得分备注科室 管理10分1、健全院感管理文档1、一项不健全扣 1分2、科室人员职责明确2、职责不明确扣1分3、每月有院感学习记录3、没有学习记录扣 2分手卫 生及 防护5分4、查看操作时的手卫生执行 情况4、一人次未执行扣 1分5、考核七步洗手法5、一人次不正确扣 1分6、严格执行职业防护制度， 做好个人防护。防护用品配6、一项不符合扣1分防护用品应用不规范扣 1置齐全，应用规范分7、考核职业暴露处理流程及 报告7、一人次考核不合格扣 1分清洗、干燥、

22、保养、监测30分8、管腔器械应用压力水枪冲 洗，可拆卸部分应拆开后清 洗8、未使用管腔冲洗，未拆开清 洗各扣2分9、清洗用具、清洗池等应每 天清洁与消毒。9、一项不符合要求扣 1分10、刷洗操作应在水面下进 行，防止产生气溶胶。10、未在水面下清洗扣1分11、有特殊感染专用清洗消 毒容器，消毒液符合要求。11、不符合要求扣1分12、使用润滑剂符合要求， 不应使用石蜡油。12、一项不符合要求扣 1分13、清洗质量监测：1日常监测：清洗后的器 械表面及其关节、齿牙 处应光洁，无血渍、污 渍、水垢等残留物质和 锈斑2疋期抽查：每月至少抽 查35个待灭菌包内全 部物品。13、一项不符合要求扣 3分包装

23、25分14、器械包重量不宜超过 7公斤，敷料包重量不宜超过 5公斤。14、超重一件扣1分15、火菌包体积不宜超过30cmX 30cmx 25cm15、体积过大扣1分16、查看包布是否清洁（污 渍、血渍、破洞）16、发现一处不洁扣1分17、专用胶带长度适宜，松 紧适度。封包应严密。17、一件封包不符合要求扣 1分18、纺织品包装材料应一用 一清洗，检查有无破损。18、一件不洁扣1分，破损扣2 分19、手术器械采用2层包装 材料分2次包装。19、一件不符合要求扣 1分灭 菌 质 量25分20、带筛孔容器及时关启， 有盖的器皿应开盖。 轴节类 器械不完全锁扣。20、一件不符合要求扣 1分21、管腔类

24、应盘绕放置，管 腔通畅；精细器械、锐器等 应采取保护措施。21、一件不符合要求扣 1分22、包外、包内化学指示物 合格，包外六项标识清晰。22、一项不合格扣1分23、无过期物品，检查有无 湿包现象，冷却时间应30 分钟。23、发现一件过期物品扣 3分， 发放一件湿包扣 3分，冷却时间 短扣2分24、无菌存放区消毒记录24、无记录、记录不全扣 1分25、无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为被污染。25、未视为污染继续发放扣 1分医疗 废物5分26、感染性废物置于专用黄 色塑料袋中，损伤性废物置 于锐器盒内。26、发现一次分类不清扣 2分27、容器3/4满时及时封闭， 正确填写和粘贴标签，存放 于

25、指定地点，与接收人双签 字。27、一项不符合要求的1分合计100分得分注：考核90%以上为优秀，80-90%为良好，60-70%为及格，60%不及格口腔科医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理10分1、健全院感管理文档。5一项不健全扣1分2、每月学习院感知识有记录。5无学习笔记扣2分手卫生10分3、各种洗手、手消毒设施完好，手 消毒剂、干手物品齐全合格。5一项不合格扣1分4、查看手卫生执行情况，考核七步 洗手法。5洗手不正确扣1分职业 防护5、考核职业暴露处理流程及防护知 识。5答不上来扣1分环境管理6、每日开窗通风，紫外线照射消毒 有记录（照射时间、累计时间、擦拭日期、签名）。5未按时消毒，记录各扣 1分7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒 液擦拭消毒；经血传播病原体、分枝杆菌、细菌 芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液消毒。5一项不符合要求扣1分消毒 隔离8无过期物品：无菌物品、一次性 医疗用品、消毒剂、指示卡。10发现一件过期物品扣 2分9、能压力蒸汽火菌的禁止使用化学 火菌剂。5不符合规定扣1分10、进入口腔的诊疗器械，一人一 用一消毒或灭菌。10一项不符合要求扣 2分11、牙科手机、车针、根管治疗器 械、拔牙器械、 敷料等用前必须火菌。6发现一件未火菌处理