重大上墙制度.docx

1、重大上墙制度目 录1、宫颈癌检查制度2、宫颈病变异常转诊、随访制度3、高危人群随访、跟踪制度4、宫颈癌检查项目信息上报管理制度5、健康教育宣传制度6、宫颈癌项目健康教育宣传制度7、宫颈癌检查项目流程8、宫颈癌项目异常转诊流程9、信息报告制度10、项目信息管理质量控制制度11、项目信息安全管理制度12、B超室“两非两禁止” 工作制度13、药房“两非两禁止”工作制度14、妇产科“两非两禁止”工作制度宫颈癌检查制度 1、初筛机构对目标人群 ：3564岁农村适龄妇女进行筛查。2、目标人群需在绛县域内居住1年以上的常住人口，自愿参加并且能接受检查者。因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。3、初筛

2、机构的医生必须是有资质的妇产科医生，各项检查必须严格掌握操作规范。4、妇科检查时按照规范进行盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查和宫颈脱落细胞巴氏检查或醋酸染色检查/复方碘染色检查（VIA/VILI）。5、阴道镜检查：对宫颈脱落细胞检查或醋酸染色检查/复方碘染色检查（VIA/VILI）结果可疑者或异常者进行阴道镜检查。6、组织病理学检查：对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。7、阅片科室要认真登记，及时反馈，按时上报数据。8、按照流程逐步实施登记、筛查、问题反馈、复查、数据上报、随访跟踪等一系列服务。宫颈病变异常转诊、随访制度1、对于病检结果属于高危型（CIN2级、CIN

3、3级）和宫颈癌人群，由妇幼保健院妇保科专人通知。2、通知时，有电话的直接通知本人，无电话的通知到初筛机构（乡镇卫生院）。3、由乡镇卫生院及时通知本人，要求本人去上级医院进一步确诊、并治疗。4、对于病检结果属于低危型CIN1级者，由妇幼保健院妇保科专人通知。5、有电话的直接通知本人，无电话的通知到初筛机构（乡镇卫生院），再由乡镇卫生院通知本人，去上级医院进一步确诊、并治疗。6、初筛机构接到有高危人群通知后，必须三天之内通知到本人。7、对于HPV感染、CIN1级者一周内通知到本人，通知到县妇幼保健院妇保科取病检报告单，8、本人携带病检报告单到上级医院进一步确诊、治疗。高危人群随访、跟踪制度1、对于

4、宫颈癌筛查高危人群，对反馈的病检结果属于HPV感染、高危型（CIN2级、CIN3级）和宫颈癌人群，督促尽快去上级医院治疗。2、治疗间隔6个月行宫颈脱落细胞检查或间隔6个月宫颈脱落细胞检查+阴道镜检查。3、检查后连续2次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查（3年1次）。4、每3个月至6个月随访一次，治疗后应长期随访，一年筛查一次。5、对于宫颈癌筛查反馈的病检结果属于HPV感染低危型CIN1级者，半年至1年随访1次。6、随访时要重复宫颈脱落细胞检查2次，连续2次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查。（3年1次） 7、本次宫颈癌筛查正常妇女，每三年筛查一次。宫颈癌检查项目信息上报管理制度 1、初筛机构负

5、责每月将本机构筛查人数，准确上报县妇幼保健院妇保科。2、上报时将各种登记记录完整（登记册，个案登记、知情同意书、知识问卷等）。3、每月将妇保科反馈回来的b、阴道镜和活检数据记录个案中，以备录入个案。4、按时上报数据：每月30号之前上报月报表，每年1、4、7、10月10号之前上报季度报表，实查人数以结案人数为主。5、妇幼保健院检验科每月30号之前，向院妇保科上报b数据，季度报表时间同乡镇上报时间一致。 6、阴道镜室每月30号之前，向妇保科上报阴道镜、活检数据，季度报表时间同乡镇上报时间一致。 7、妇保科每月负责将检验室、阴道镜室反馈来的b、阴道镜和活检结果人员名单、数据记录，并反馈至初筛机构。

6、8、妇保科每月30号之前本县筛查上报的数据整理、汇总按时上报到市妇幼保健院。 9、按时上报季度报表：每年1、4、7、10月10号之前上报到市妇幼保健院。健康教育宣传制度 1、要把健康教育纳入医院工作计划，并有一名院领导分管健康教育。2、医院定期召开例会，确定全院健康教育工作方向，并由健教科主导协调职能科室与各部门、科室的工作。3、形成合理的健康教育网络，对全院健康教育工作进行总结、评比和评价。4、健康教育科工作人员在分管院长的直接领导下，具体负责全院的健康教育业务计划、组织管理、技术指导和方案实施。5、健教科组织本院医务人员参与社会性健康教育活动，督促检查各部门、科室及乡镇服务中心的健康教育工

7、作情况。6、收集、整理、制作和发放各类健康教育宣传品，计划和组织全院健康教育的培训。7、健教科配合妇保科指导乡镇每月举办一次妇幼卫生基本和重大公共项目知识宣传（叶酸发放、两癌筛查、六免一救助、新筛等）。8、乡镇每月举办一次妇幼卫生重大公共项目宣传专栏，并留底稿。9、筛查人群培训覆盖率达到90以上；妇女两癌防治知识知晓率达到60%以上。宫颈癌项目健康教育宣传制度1、项目办公室主任负责该项工作的组织领导，每个宫颈癌筛查由专人负责宫颈癌健康教育宣传工作。 2、以提高健康教育知识知晓率为目的，各村协作开展多种形式的宫颈癌健康教育宣传工作。3、利用网络、电视等媒体，播放公益广告和专题片、开辟专栏等，每年

8、不少于4次，广泛宣传宫颈癌早诊早治知识，提高知晓率。4、积极参加各类集体大型宣传活动，分发宣传单和现场咨询。5、印发宫颈癌健康教育知识宣传册以及宫颈癌项目工作流程等。6、利用基层妇女组织发放到家庭、社区，开展社会宣传，提高知晓率和参检率。7、县、乡、村各级医务人员在项目实施过程中，应积极主动地向服务对象传播核心信息。8、大力普及重大公共卫生项目知识和健康知识，倡导健康生活方式。宫颈癌检查项目流程宫颈癌项目异常转诊流程信息报告制度1. 建立健全重大妇幼卫生项目信息原始登记和统计报告制度，承担重大妇幼卫生项目的科室，要根据项目实施方案要求，建立健全相应的原始信息登记。2、项目专管员按规定向县卫计行

9、政部门或重大妇幼卫生项目办公室报告月报、季报，各种项目工作信息、数据必须与原始资料相符。3、按规定程序报告重大妇幼卫生项目月报和季报表，严格按照由村镇县（市）、市逐级汇总整理上报。4、项目单位要将上报的信息资料登记存档，登记内容包括上报信息资料的时间、内容、单位和人员等。5、信息报告包括：农村孕产妇住院分娩补助、妇女补服叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌和宫颈癌检查、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目进展情况以及专项资金拨付和使用情况等。6、信息上报时间： 重大妇幼卫生项目月报应于每月月底前上报；季报于4月10日、7月10日和10月10日和次年1月10日前上报。7、上报方式：有电子报表及纸质报

10、表两种，电子报表与纸质报表数据应一致，纸质报表经领导签字，单位盖章后上报。项目信息管理质量控制制度1、两癌筛查技术专家组负责对两癌检查的质控工作、规范操作流程、复核检查结果。2、宫颈癌细胞学质控：阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按510%抽查，复核诊断结果符合率，达到国家卫生部要求的标准，对可疑病例进行追访。3、乳腺彩超质控：观察超声医生的操作，抽查妇女现场复核，诊断结果符合率达到国家卫生部要求的标准。4、数据质控：随机抽取各类表册进行检查及复核，错漏率小于5%，完整率达到95%。5、信息收集和管理：妥善保存个人检查资料，做好保密工作。6、按宫颈癌和乳腺癌数据报送至市妇幼保健院，必须于每年1、4

11、、7、10月的15日前，完成上季度报表的审核及上报工作。项目信息安全管理制度 为加强全县妇幼卫生信息系统规范管理，保障妇幼卫生信息系统内数据的质量与安全、特制订本制度。 1、全县妇幼保健机构统一使用妇幼卫生信息系统，系统包含孕产妇保健、儿童保健和妇幼卫生监测、孕期艾滋病、梅毒和乙肝监测等信息资料以及孕产妇和儿童的个人信息。2、县医院、各助产机构、各乡镇卫生院、城镇社区均为妇幼卫生信息系统使用单位，对妇幼卫生系统妇幼安全和保管负责任。3、各使用单位和使用人员对信息系统内数据要严格保密，未经卫计行政部门批准，不得擅自对外提供信息系统中的任何信息。4、不得调用或拷贝信息数据另作他用，日常分析的数据要

12、妥善保管，不得随意丢弃或利用网络传播。5、各使用单位对数据信息资料应进行分级管理，不同人员管理不同级别的资料。6、各使用单位须与信息管理人员签订安全协议。7、加强信息系统安全和系统维护人员管理，建立信息保密制度。8、任何单位及个人不得对外泄露孕产妇及儿童个人信息资料，违者将给于通报批评，并依法追究法律责任。B超室“两非两禁止” 工作制度1、禁止任何机构和个人使用超声诊断或者染色体检测等技术进行非医学需要的胎儿性别鉴定。2、任何机构和个人不得擅自开展非医学需要的胎儿性别鉴定。3、实施医学需要的胎儿性别鉴定的医疗、保健机构，必须由省卫生计生行政部门指定，并向社会公布。4、禁止任何机构和个人进行非医

13、学需要的选择性别的人工终止妊娠。 5、禁止组织、介绍妊娠妇女进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。 6、符合法定生育条件妊娠十四周以上的妇女，非因医学需要，不得选择性别人工终止妊娠。7、对非选择性别需要人工终止妊娠的，采取出具证明的管理措施，具体办法由省人民政府依法规定。药房“两非两禁止”工作制度 1、禁止药品生产、经营企业将人工终止妊娠药品销售给未经批准施行人工终止妊娠手术的单位和个人。 2、禁止药品零售企业销售人工终止妊娠的药品。 3、施行人工终止妊娠手术的机构购进人工终止妊娠的药品，应当建立真实、完整的药品购进记录和药品保管制度。 4、应当为妊娠十四周以上使

14、用人工终止妊娠药品者建立完整的档案。5、档案应当包括人工终止妊娠药品的通用名称、批号、用药者姓名和身份证号码、使用量及有资格的医疗、保健机构出具的医疗诊断意见书或者有关证明等内容。 6、人工终止妊娠药品目录由省卫生计生行政部门会同省食品药品监督管理部门确定、公布。妇产科“两非两禁止”工作制度 1、未经卫生计生行政部门批准，任何机构和个人不得开展人工终止妊娠手术。2、妊娠十四周以上妇女的人工终止妊娠，由取得医疗机构执业许可证或者计划生育技术服务机构执业许可证的医疗、保健机构或者计划生育技术服务机构在获准开展的业务项目范围内施行。3、施术机构应当查验其医学诊断意见书或者相关证明，逐人逐项做好手术登

15、记，并将医学诊断意见书或者证明复印件同手术病志一并存档。4、每半年将施行人工终止妊娠手术情况统计表填报所在地县级卫生计生行政部门。5、开展接生的医疗、保健机构应当建立接生登记制度。 6、县级以上卫生计生行政部门应当每半年通报新生儿总数和性别比情况。7、禁止谎报、瞒报新生儿死亡。新生儿在医疗、保健机构死亡的，医疗、保健机构应当及时出具死亡证明，并于出证后三十日内通报其户籍所在地县级卫生计生行政部门。8、新生儿在医疗、保健机构以外地点死亡的，其父母应当在新生儿死亡后三十日内向乡（镇）人民政府、街道办事处报告；必要时，乡（镇）人民政府、街道办事处予以核查，当事人应当予以配合并提供相关证据。9、乡（镇）人民政府、街道办事处在接到报告后三十日内通报其所在地县级卫生计生行政部门。