糖尿病药物分类.docx

1、糖尿病药物分类糖尿病药物的分类按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类1. 促进胰岛细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2. 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）3. 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂4. 胰岛素增敏剂（TZDs） 噻唑烷二酮类，双胍类1. 1 胰岛素促泌剂通过作用于胰岛细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果， SUs SU是治疗T2DM的主要药物之一。餐时血糖调节剂 新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈1.1.1磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制： 促使细胞ATP敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺细胞释放胰

2、岛素；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。 1.1.2磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药（首选）；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。FPG13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。 1.1.3禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类

3、型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。 1.1.4副作用低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加 其他不良反应 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的影响 ：影响缺血预适应。1. 2餐时血糖调节剂 Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈)1.2.1适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛

4、素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者； “进餐服药，不进餐不服药”。1.2.2副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。 2. 抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物2. 1 作用机制 抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果

5、；其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常。 2. 2适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。 2. 3二甲双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗； 严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。 妊娠期妇女；年龄80岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制

6、线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。2. 4 二甲双胍在T2DM治疗中的作用控制血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用3. 减少碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上3. 1 作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低

7、平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约46小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。 3. 2适应症空腹血糖在6.17.8 mmolL-1 、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用AGI最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少T2DM的发生3. 3副作用常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常。单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖

8、口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4. 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) TZDs是80年代初研制，统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)4. 1作用机制降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、增

9、强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和LDL-C浓度、降低血浆游离脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。4. 2适应症适用于肥胖/超重的T2DM患者。TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善SU继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的T2DM患者时，TZD在降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4. 3副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、

10、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。4. 4禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。肥胖型一般有明显胰岛素抵抗和高胰岛素血症；应选用胰岛素敏感药二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮，少用

11、磺酰脲类和胰岛素。非肥胖型饮食和运动控制后，选用磺酰脲类，加用二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂，严重者用胰岛素。根据血糖水平选药:空腹或餐后血糖均高者可选磺脲类或双胍类;餐后血糖高者可选-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类;空腹血糖15mmol/L者可先选胰岛素治疗,待血糖控制后改用口服降糖药。注意患者的年龄、肝肾功能年龄65岁，不宜使用t1/2长、作用强的药，如格列本脲。应选用t1/2短的降糖药如格列吡嗪。肝功能异常，禁用口服降糖药，应用胰岛素。肾功能不全，可用格列喹酮。餐后血糖增高者，可用a-糖苷酶抑制剂。糖尿病诊断新标准（1999 WHO） 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l

12、(200mg/dl)2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h PG水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致常用口服药物的联合应用UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案: (1)二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者(80% )HbA1c7. 0%,比任一单药治疗效果好,降低单药治疗的继发失效率。(2)二甲双胍和格列奈类:联合治疗维持HbA1c7.8mmol/L，糖化血红蛋白8%，则需要考虑胰岛素补充治疗。最后,需要强调的是2型糖尿病降糖治疗并非

13、最终目的,须同时重视其他相关的心血管病危险因素,如鼓励戒烟、降压和调脂治疗等,以达到减少糖尿病各种并发症和合并症的目的,提高患者的生活质量和延长寿命。翁建平黄知敏（中山大学附属第一医院内分泌科,广州,510080）2型糖尿病口服药物的联合应用Associated Application of Orally-t aken Medicine for Type 2 Diabetes降糖药的联合用药五类药物均可联合应用(见图)。目前主张联合使用。选择作用机理不同的药物,以发挥各药的优点,提高疗效和减少副作用是联合用药的基础。1磺脲类和二甲双胍的联用最常用的方法,针对T2D的发病机制,即胰岛素分泌功能异

14、常和胰岛素抵抗。非肥胖的患者联合应用双胍类药物,可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖原的分解及糖异生(Glu-coneogenesis),提高胰岛素的敏感性,抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。治疗开始即可联用,也可先使用其中一种,然后加用另一种,三种方法的最后疗效相同。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白(HbA1c)平均降低1.7%,空腹血糖降低约3.5mmol/L。2磺脲类和TZD的联用后者可增加胰岛素的敏感性,减少内源性胰岛素的需要量。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%1.8%,空腹血糖降低约2.83.3mmol

15、/L。但明显增加体重以及LDL-C浓度。3磺脲类和AGI的联用磺脲类主要降低空腹血糖,AGI降低餐后血糖。当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时,应考虑加用AGI,使餐后血糖高峰降低及延迟。由于该药能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量,故可减少联用的磺脲类药物剂量,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低约2.2mmol/L。4二甲双胍和AGI的联合二甲双胍抑制肝葡萄糖生成,主要降低空腹血糖,而AGI主要降低餐后血糖,两者合用作用相加,但加重胃肠道副作用。5二甲双胍和TZD的联合两者均改善胰岛素抵抗,以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄

16、糖的摄取及利用。二甲双胍改善肝胰岛素抵抗,抑制内源性葡萄糖生成。TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗,促进葡萄糖摄取和利用,两者作用互补。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%0.8%,空腹血糖降低约2.23.8mmol/L。二甲双胍克服TZD增加体重的缺点,并且有利于改善血脂异常。6格列奈类和双胍类的联用格列奈类即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速,服药后可快速刺激胰岛素分泌,模拟生理性胰岛素急性时相分泌,更有利于餐后血糖控制而低血糖发生率较低,与双胍类药物联用的益处同磺脲类,而餐后血糖控制更为理想。尤其那格列奈和二甲双胍的联用,虽然二者降血糖机制不同,但二者作用模式互补,具有

17、协同作用,联合应用的作用和效果,不仅显著大于二者单独应用的效果,也大于二者简单相加的作用,使患者既可得到二者单独作用时的好处,也可获得协同作用所带来的益处。这种益处不仅表现在能显著降低HbA1c、空腹血糖、餐后血糖,而且可使糖尿病并发症(无论是微血管病变还是大血管病变)发生率下降,同时取得很好的治疗经济学效果,使得糖尿病治疗的总的费用降低。值得一提的是,在取得良好治疗效果的同时,患者对二者联合应用的耐受性很好,不良反应发生率(包括低血糖)保持在较低的水平。同时二者联合应用时还有一些额外的好处,例如血压轻微下降、生活质量的提高等。但二者联合应用对体重的影响,不同研究得出不同的结果,还有待于进一步

18、大规模、前瞻性的研究来证实。如果两种口服药仍未能使血糖达到治疗目标,可选择下列方法。加用另一种甚至两种作用机制不同的药物。维持原治疗方案,加睡前中效胰岛素(NPH)0.10.2U/kg体重。改用多次胰岛素注射治疗。口服降糖药物的联合应用,北京军区总医院(100000)武晋晓谷华娟糖尿病的慢性并发症糖尿病慢性并发症主要为：微血管病变、大血管病变、神经病变以及全身各个器官与周围神经病变和植物神经病变。糖尿病慢性并发症范围很广，病因很多，主要有以下几种：(1)糖尿病性高血压。II型糖尿病患者高血压的患病率为20 40%，比普通病人高1倍，甚至在糖尿病出现之前多年，高胰岛素血症阶段已有高血压，糖尿病患

19、者患高血压的高峰比正常人提前10年，随糖尿病病情发展血压不断升高，有报道66岁以上的糖尿病患者60 100%有不同程度的高血压。因高血压死亡的病人10%有糖尿病。两种病的合并存在是加速心、脑、肾血管严重疾病的发生发展的重要原因，因此防治糖尿病的同时不可忽视高血压的控制。(2)糖尿病性心血管病(以冠心病为多见)。糖尿病人合并冠心病的发病率比非糖尿病人高3倍，合并脑血管病的发病率高4倍至10倍。由于糖尿病人还有微血管病变和植物神经的损伤，合并冠心病的病人会发生无痛性心肌梗塞，这比痛性心梗更容易延误就诊，因此心梗后存活率下降。糖尿病人要提高警惕在有恶心、呕吐、疲乏、心律不齐或出现心力衰竭时要及时到医

20、院就诊，以免延误治疗。 (3)糖尿病性脑血管病变（脑血栓、脑梗塞）。糖尿病合并脑血管病的临床症状也不典型，病人常表现为反复发生的头晕、头痛、轻度脑卒中，有的病人可完全无症状而发展成痴呆，仅在做脑部计算机断层扫描（CT）时才被发现。(4)糖尿病性肾病变。糖尿病肾病早期仅表现为微量白蛋白尿，发病10年以上可出现临床蛋白尿、浮肿、血压高，逐渐发展成尿毒症。由于糖尿病导致肾动脉硬化，男性40岁以上约有65%患者阳瘘、早泄、性功能减退。女病人表现为腰酸、下腹堕胀、阴唇瘙痒等。因此糖尿病人应定期检查尿白蛋白，一旦发现早期肾病表现，应积极控制血糖，以减缓糖尿病肾病的发展。(5)糖尿病性眼病。糖尿病人由于长期

21、高血糖的影响，导致全身微血管病变，对人体较大的危害表现在眼底及肾脏病变。糖尿病病程6年10年的病人眼底视网膜出现微血管瘤，点、片状出血，形成新生血管，瘢痕机化，最终引起视网膜剥脱而失明。白内障、眼疼出血、视网膜病变等是造成失明的主要原因。糖尿病人的失明比非糖尿病人的失明高25倍，是目前致盲性眼病的主要原因，病人应高度重视，出现视力模糊应及早就诊。(6)糖尿病性神经性病变（末稍神经、植物神经功能紊乱以及周围神经炎）。糖尿病人还常并发末梢神经炎，病人感觉在四肢末端有像带手套或穿袜套那样对称分布的感觉过敏、疼痛及麻木。合并植物神经病变的病人可出现腹泻与便秘交替发生以及尿潴留。(7)糖尿病皮肤病（足趾病、溃烂、直至截肢）。糖尿病人在下肢神经病变和微血管病变时，足部再发生感染，会引起肢体坏死，最终导致截肢。糖尿病人的截肢比非糖尿病人高17倍，因此病人应高度重视足部清洁卫生。此外，糖尿病的其它慢性并发症还有糖尿病性风湿病、糖尿病性结核病（由于代谢紊乱，发生结核后于不知不觉中形成，且钙化过程缓慢）、糖尿病性肝病等。糖尿病的急性并发症糖尿病急性并发症主要有：(1)糖尿病性酮症酸中毒(2)非酮症高渗性糖尿病昏迷。(3)乳酸性酸中毒。以上急性并发症一旦发生要去医院对症治疗，否则会造成死亡或长期持续，变成慢性并发症。