天津市养老院信息化建设方案呕心沥血整理版.docx

1、天津市养老院信息化建设方案呕心沥血整理版天津市养老院需求调研情况汇报1。调研概述本次天津市养老院数字养老院管理系统第一阶段调研工作，自2012年3月1日开始至2012年3月22日结束,进行了历时22天用户需求调研工作。先后走访了业务科、医政科、护理部、社工科、康复科、老年病科、关怀科、介护科、介助科、自理科、颐养科、财务科、总务科、膳食科等14个科室。对于天津市养老院业务已经有了较为深入的了解，将为数字养老院管理系统建设奠定坚实基础。2.现状分析2。1业务梳理2。1.1入院流程2。1。2出院流程2。1.3转科流程2。1。4医疗流程2。1.5免疫接种与预防疾病流程2。1.6库房管理流程2。1。7

2、维修管理流程2.1。8康复管理流程2。1。9业务管理流程2。1.10营养评估流程2。1。11订餐管理流程2。1。12食谱管理流程2.1.13膳食库存管理流程2.1。14住院处管理流程2。2现状分析1、信息化基础薄弱 天津市养老院当前信息化的一些基础信息采集不足,无法满足信息共享、统计、查询的业务需要。例如：缺少护理日志登记，护理科室无法细化每名护理人员的工作量，同样无法了解每位老人得到的服务，更无法有针对性地提高服务质量。2、信息流转不畅 信息的传递依靠传统方式,缺乏高效流转，且流转渠道不畅。各个科室需要一些其他科室提供信息以开展本科室工作,但是由于信息传递效率较低或流转路径繁多，造成信息传递

3、速度很慢。例如:护理科室需要了解老人家属的联系方式，需要自行统计或者沟通业务科获取；业务科需要各护理科室床位情况,需要自行下科室搜集或责成护理科室报送.3、标准化程度不高 在养老院的实际工作中缺乏一定的行业或岗位规范、标准.例如:老人入院评估的结论语各有不同，一方面评估体系需要完善，同时评估结论也需要规范的标准化要求。4、缺乏查询统计 通过一段时间调调研，我们了解到各个科室普遍缺乏对于本科业务信息的查询统计功能。例如:护理部需要意外伤害、噎食、皮肤病、皮肤压伤等方面的查询和汇总统计功能。3。技术方案3。1 建设内容 天津市养老院数字养老院管理系统是以养老评估体系为基础，以养老服务标准为依据，以

4、养员档案为核心的综合养老服务系统.老人从入院开始即接受周期性地养老评估，养老机构根据评估结果改进养老服务标准，为老人提供个性化服务，形成养员档案，为天津市养老院各项管理服务提供的核心依据.3.2系统架构3.3功能架构3。4功能描述3。4.1养老评估管理3.4。1。1医疗评估管理该模式实现对在院老人医疗方面的评估，用以对老人身体情况形成诊断,形成其他科室评估的医疗依据，主要包括个人健康档案登记（见附件1）、接诊记录的登记和入住评估意见记录等工作。接诊记录主要包括：日期、接诊医生、主治医生、就诊老人、查体、辅助检查、诊断、评价、处理（长期、临时用药)。3。4。1.2护理评估管理该模式实现对在院老人

5、护理方面的评估，用以确定待入院老人的护理基本，主要包括:入院老人评估表(护理组）、老人分级护理评估表等部分。3.4.1.3膳食评估管理该模式实现对在院老人膳食方面的评估，结合医疗诊断为老人入住在饮食和膳食医疗方面提出建议，主要包括：入院老人评估表（营养组）、营养体格检查等表单。3。4。1。4康复评估管理该模式实现对在院老人康复方面的评估，从老人的日常生活能力、认知能力、情绪等方面，提出建议。评估内容主要包括：Barthe1指数评定表、简易精神状态检查表（MMSE)、Zung抑郁自评量表（SDS）、Zung焦虑自评量表（SAS）等部分.3.4。1。5社工评估管理该模块实现对在院老人的社工评估，主

6、要针对老人的兴趣、爱好、心理、情绪等方面的建议。社工评估的主要内容包括:入住老人评估表（社工组）的登记及其评估意见。3。4。1。6评估标准管理该模块实现对评估标准的统一管理，便于养老机构各项评估使用。评估标准主要包括:评估编号、标准分类、隶属评估项目、评估内容、评估结果、备注等.3。4。1。7评估算法管理该模块实现计算评估结果的算法管理，便于根据评估算法，实现自动计算并形成评估结果。评估算法包括：算法编号、结果分值、对应评价结果.3.4.2医疗服务管理3。4.2。1接诊信息管理护理科室中的老人身体出现状况后，可以到巡诊医生处进行治疗，医生需要进行接诊信息登记。接诊记录(日期、老人姓名、性别、年

7、龄、护理科室、床位、主治、查体、辅助检查、诊断、诊断医生、评价、处理),其中辅助检查包括康复、化验，处理包括长期用药、临时用药。 3。4。2.2会诊信息管理该模块实现对在院老人会诊信息的登记、修改、删除等统一管理，会诊信息主要包括:日期、就诊老人、会诊原因、会诊医生、所在医院、主管医生、个人意见等。3。4.2。3住院信息管理该模块实现对老人住院信息的登记、修改、删除等统一管理，住院信息主要包括:老人姓名、档案编号、医院、科室、诊断及其word文档。3。4。2。4免疫接种与预防疾病管理该模块实现对老人免疫接种与预防疾病信息的登记、修改、删除等统一管理，主要包括：时间、接种与预防老人姓名、档案编号

8、、药物名称等信息。3。4。2。5长期、临时用药管理该模块实现对老人免疫接种与预防疾病信息的登记、修改、删除等统一管理，主要包括：老人姓名、档案编号、用药原因、名称、化学名、计量、一日几次、注意事项、方式(口服、外敷、针剂等)、医嘱(文字说明）。3。4。2.6医疗信息管理1、医疗信息采集医疗信息采集主要包括：住院所在科室（关怀科、老年病科)、是否医保住院、是否抢救、是否成功、是否死亡、归转情况（死亡、好转、未愈、治愈）、是否其他会诊、是否个案康复、是否营养会诊、是否康复会诊、是否存在院内感染、是否使用抗生素、抗生素名称、抗菌药物金额、本次住院药品费总金额、本月抗菌使用D值、是否细菌培养、入院天数

9、、是否病危、是否入路径（是【冠心病、高血压、糖尿病】、否)、入住时间、出院时间、是否变异、是否溢出、冠心病路径数、冠心病变异数、冠心病变异率、冠心病溢出数、冠心病溢出率、高血压路径数、高血压变异数、高血压变异率、高血压溢出数、高血压溢出率、糖尿病路径数、糖尿病变异数、糖尿病变异率、糖尿病溢出数、糖尿病溢出率、总会总数。2、医疗信息统计 医疗信息统计内容主要包括：医保住院总人数、抢救总人数、死亡总人数、归转统计、会诊统计、个人康复人数、营养会诊人数、康复会诊人数、院内总人数、院内总(）人数、院（）率、抗生素使用率、抗菌药物占比、抗菌药DDD值、细菌培养率、抢救成功率、抢救死亡率、抢救治愈率、抢救

10、好转率。3.4。3护理服务管理护理服务管理工作主要分为护理服务、内部管理、配合工作等三部分工作组成。护理服务主要指护理科室为老人所做的各种服务内容登记管理。内部管理主要指护理部对护理科室、护理科室对护理人员的管理功能。配合工作主要指护理科室为配合其他科室需要完成的必要工作。3。4.3.1生活照料管理1、日程记录管理该模块主要包括护理人员的日程所包含工作.日常工作较为周期性固定工作，各护理科室基本相同,时间安排略有不同.应该记录哪位护工在什么时间为哪位老人提供了何种护理服务，并形成详细护理档案。但是由于一方面，养老院护工人员普遍素质较低,计算机操作水平较差，另一方面护理工作量较大，在缺乏便捷的信

11、息化设备情况下，在实际工作中无法实现记录的实时性和有效性.各科室护理级别不同，因此工作日程各有不同.日程（介护科）时间工作内容07：00-08:00床旁交接班08：0008:15晨会08：1509：30喂口服药,晨间护理,清洁大小便器。组织老人进行集中康复锻炼09：3010：30喂水果，喂水10：3011:00喂饭（被动就餐老人）11：0011：20协助老人餐前洗手、取合适的进餐体位11:2011：40午餐（主动就餐老人）并检查老人进餐情况11:4013：00协助老人上床休息、巡视房间,收拾餐具、清洁床头桌,清扫房间爱你。完成治疗性工作13：0013：30喂口服药、做晚护前的准备工作13:30

12、-14：30晚间护理14：3015:00喂加餐、喂水果，喂水15:00-15：30落实周程护理工作15：3016：00视老人身体状况进行康复锻炼16:0016：30喂饭（被动就餐老人)16:3017:00协助老人餐前洗手、喂饭(主动就餐老人）、口服药17:0020：00巡视老人进餐情况,收拾餐具、清洁床头桌,清扫房间。巡视房间、观察老人身体状况、管理好探视家属，保持环境安静.20:0020：30喂加餐(被动就餐老人)、喂水、口服药，为老人做好睡前准备20:30-21:30协助老人上床休息、请家属离院21：30-05：00巡视房间、观察老人身体状况，随时保持居室整洁05：0007:00协助老人起

13、床、穿衣、洗脸、洗手、漱口、整理床单位07：0007：30分发早餐、喂饭07:30-07:50做交接班前准备2、周程记录管理该模块主要包括护理人员的周程所包含工作.日常工作较为周期性固定工作,各护理科室基本相同,时间安排略有不同。应该记录哪位护工在什么时间为哪位老人提供了何种护理服务，并形成详细护理档案。但是由于一方面，养老院护工人员普遍素质较低,计算机操作水平较差，另一方面护理工作量较大,在缺乏便捷的信息化设备情况下，在实际工作中无法实现记录的实时性和有效性。各科室护理级别不同,因此工作周程各有不同.周程主要内容包括：周一、彻底清洁地面、擦门、擦电门周二、消毒大小便器、刷脸盆、整理衣柜周三、

14、洗头、消毒毛巾周四、消毒水杯、刷洗暖瓶、饭板、整理卫生间物品周五、整理并清洁床头桌、茶几、沙发或沙发椅周六、刮胡须、剪指（趾）甲、刷鞋、洗枕巾周日、刷洗轮椅、大便椅、轮椅打气3、护理巡查管理 护理巡查管理是指天津市养老院各护理科室护理人员在连班与夜班护理工作中为老人所做服务的检查管理工作。护理巡查时间为:中午12:00到13:30和晚上20：00到转日上午8:00.巡查周期为每2个小时一次。登记内容包括：巡查时间、巡视记录、巡视人员.4、老人物品管理 该模块主要包括老人留用金管理、物品管理等功能。老人在院期间,家属可能留下一些资金以备老人在院使用，因此需要各护理科室进行留用金的登记管理。物品管

15、理主要是指各科室物品的统一管理。物品管理实现各护理科室对于科室物品、老人财物的管理。科室物品主要包括老人用品备份、护理用品等,老人财物包括老人留用金、收入及老人自身物品的登记管理。其中，自理科不包括老人财物管理。 科室物品为各护理科室自总务科领用的物品，其管理涉及物品领用的登记管理.5、老人请假管理该模块实现各护理科室对老人请假情况的管理,以加强对老人的防走失管理。同时请假情况需要汇总入统计表报送业务科.请假信息主要包括:时间、请假老人、护理科室、请假原因、登记人员。同时,将请假信息汇总至交接班表中.3。4。3.2医疗服务管理医疗服务主要包括：药品分发和打针管理。其中药品分发包括临时用药分发、

16、长期用药分发、免疫接种药品分发、疾病预防药品分发等。主要是指根据老人临时、长期用药信息，医政科免疫接种及疾病预防工作要求，领用并分发老人服药的工作。3。4.3。3护理大事管理护理大事管理主要包括：意外伤害、噎食、皮肤、皮肤压伤等老人情况的及时上报工作。老人身体状况的实时上报是由护理人员反应代班长，代班长需要在交接班过程中反应给下一班的代班长，同时上报科长，科长在确认无误后反馈给护理部,由护理部统一整理汇总后，报送相关院领导.自理、借助两个科室上报内容较少。1、意外伤害情况登记意外伤害登记包括：姓名、护理科室、床号、年龄、性别、入院时间、入院诊断、自理程度（自理、卧床、半自理）、责任者、事故性质

17、（轻、中、重）、简单经过、本人认识、科室讨论及处理意见、护士长确认、确认时间。2、噎食情况登记噎食情况登记包括：姓名、护理科室、床号、年龄、性别、诊断、饮食类型(正常饮食、半流质食物、流质食物）、进食方式（自己进食、喂饭）、发生时间、上报时间、处理方法、结果（成功、不成功）、预防措施、护士长确认、确认时间。3、皮肤病情况登记皮肤病情况登记包括：姓名、护理科室、床号、年龄、性别、诊断专业机构、诊断、是否传染、诊断医师、皮肤情况、药品名称、是否用药、发生部位（四肢、全身）、采取措施、转归日期、护士长确认、确认时间。4、皮肤压伤情况登记皮肤压伤登记包括：姓名、护理科室、床号、年龄、性别、诊断、入院日

18、期、发生日期、上报时间、认定时间、发生部位（骶尾部、足部、四肢、后背、髋部、脊柱、臀部、其他）、面积（CM）、深度、渗出、其他、认定结果（单发褥疮、多发褥疮）、压伤深度（1度、2度、3度）、转归时间、认定人员一、认定人员二、科室负责人确认、确认时间。5、统计分析该模块实现对护理科室护理大事的查询统计功能。主要包括:意外伤害汇总分析、噎食情况汇总分析、皮肤病情况汇总分析、皮肤压伤情况汇总分析等.3.4。3。4基本流程管理基本流程管理主要包括入科管理、出科管理、转科管理、转床管理等功能组成。涉及老人在护理科室的各项流程操作功能。3。4。3。5交接班管理由于养老院护理工作为24小时不可间断的，因此普

19、遍采用“三班倒的方式，有三个班组轮流对老人进行护理。各班组间需要及时沟通特殊存有问题老人的实际情况，便于下一班组及时开展工作,避免意外发生。交接班表由各班组代班长填写，并存档.三个班组的工作时间分别为:8:0020:00、20：008：00和正常班。班组间交接的内容主要包括：区域基本信息（总人数、入院、出院、转入、转出、手术、病危、借床、死亡）和问题老人情况（姓名、床号、情况描述、时间）.各护理科室由于护理老人的不同,交接班记录存在一定的差异。老年病科和关怀科主要记录老人的病情,其他科室记录老人请假、身体、精神、活动等情况。交接班日志分为:生活护理、医疗护理、康复护理等三个部分。由于各科室护理

20、内容不同,因此交接班日志各有侧重。3。4。3。6护理日查管理内部管理实现护理科室领导对护理区域各岗位护理人员工作情况的检查和评价，由于各科室护理老人特点不同，工作重点略有差异,因此检查表的结构存在差异。序号科室检查内容岗位1老年病夜班晨护情况、晨护工作、公共区域卫生间、周程工作、老人仪表、老人餐前准备、晚护、按需饮食饮水、掌握老人大小便、病情观察、输液观察、尿便留取、生命体征测量、皮肤情况、工作状态、责任护士评价、护士签名、护士长总评价一岗、二岗、三岗、四岗、五岗、六岗、七岗、八岗2和关怀科夜班晨护情况、晨护工作、公共区域卫生间、周程工作、老人仪表、老人餐前准备、晚护、按需饮食饮水、掌握老人大

21、小便、病情观察、输液观察、尿便留取、生命体征测量、皮肤情况、工作状态、责任护士评价、护士签名、护士长总评价一岗、二岗、三岗、四岗、五岗、六岗、七岗、八岗 3颐养科夜班晨护情况、晨护工作、公共区域卫生间、周程工作、老人仪表、老人餐前准备、晚护、按需饮食饮水、掌握老人大小便、病情观察、生命体征测量、皮肤情况、工作状态、卫生员岗职、护士岗职、护士长评价、护士长签名女大岗、女二岗、女三岗、男大岗、男二岗、男三岗、二楼南、二楼北4介护科夜班晨护情况、晨护工作、公共区域卫生间、周程工作、老人仪表、老人餐前准备、晚护、按需饮食饮水、掌握老人大小便、病情观察、生命体征测量、皮肤情况、康复锻炼、工作状态、责任护

22、士评价、护士签名、护士长总评价、护士长签名一岗、二岗、三岗、四岗、五岗、六岗、七岗、八岗5介助科夜班情况、交接班工作、晨护工作、物业卫生、公共卫生（餐厅、书画室、更衣室）、周程工作、病情观察、生命体征测量、康复锻炼、工作状态、老人仪容仪表、护士长评价、护士长签名六楼东侧、六楼西侧、七楼东侧、七楼西侧6自理科夜班情况、交接班工作、晨护工作、物业卫生、公共卫生(餐厅、书画室、更衣室）、周程工作、病情观察、生命体征测量、娱乐生活、职工工作状态老人仪容仪表、护士长评价、护士长签名二楼、三楼、四楼、五楼各科室日查表中存在明显差异，且岗位描述中有楼层、区域、岗位三种描述形式，因此存在标准化问题.3.4。3

23、。7护理人员管理对护理人员信息的全民管理，护理人员主要包括：在职护理人员、派遣护理理人员、陪护中心护理人员等。本项功能的目标用户为护理部。护理人员信息包括：编号、姓名、年龄、性别、职务、岗位、服务科室、所属单位、出生日期、联系方式、鞋号、衣号等。3。4。3。8通讯告知将护理工作中情况进行汇总，形成每位老人的个性化服务信息，及时以短信方式发送老人家属,便于家属及时了解情况,并配合养老院做好服务工作。通讯告知内容主要包括：老人姓名、家属电话、告知内容（自动生成）、发布时间、发布状态（成功、失败、未发送）.3。4.4膳食服务管理3。4。4.1日常膳食评估功能从膳食的方面对老人进行评估，记录评估项，给

24、出评估意见。规则膳食入院评估表参见天津市养老院健康档案系统中膳食评估功能.提示说明需要提供打印功能，打印出评估表。日常膳食评估与入院膳食评估采用的表相同,入院膳食评估中有提交功能,而且只能进行一次评估。日常膳食评估没有提交功能，可以评估多次。3。4。4。2膳食评估统计功能按照老人、日期条件查询膳食评估结果。规则查询结果中必须包含字段:姓名、性别、年龄、文化程度、入院日期、筛查评分、身高、体重、体质指数、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围、小腿围、膝高、前白蛋白、白蛋白、尿未、肌酐、血糖、血甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。提示说明提供导出EXCEL功能。3。4。4.3营

25、养执行处理功能对于营养不良的老人进行处理,分为三种“开始干预、“延期进行、“暂不干预。规则每次评估后都要执行三选其一。提示说明“开始执行后需要记录“营养病例、“肠内营养医嘱、“肠外营养医嘱”3.4。4.4营养病例功能记录对老人进行干预的营养病例。规则参见天津市养老院健康档案中“营养病例”3。4。4.5肠内营养医嘱功能记录对老人进行干预的肠内营养医嘱。规则参见天津市养老院健康档案中“肠内营养医嘱。3。4。4。6肠外营养医嘱功能记录对老人进行干预的肠外营养医嘱。规则参见天津市养老院健康档案中“肠外营养医嘱”。3.4。4。7营养评估提示设置功能设置营养评估提示的时间间隔.规则时间间隔以天为单位,必须

26、大于1。提示说明默认营养评估提示期为“三个月.3.4。4。8营养评估提示功能在系统中提示应该进行营养评估的老人。规则提示从上次评估开始到本日间隔日期大于设置的时间间隔的在院老人信息.3。4。4。9医疗营养评估功能对入住老年病医院的老人进行营养方面的评估.规则评估内容参见2002营养不良危险因素筛查表（表3-1）。3。4.4.10老人包伙用餐查询功能查询统计包伙的老人信息。规则按照日期、老人条件查询统计老人信息.提示说明包伙老人由护理科室录入，此处提供查询功能。可以打印每天包伙老人的信息。3。4.4。11订餐食谱制定功能膳食部设置每日提供的订餐食谱、价格。规则膳食部最晚于用餐前一天设置食谱，每天

27、可以有多套食谱。一次可以设置多日食谱。设置记录日期、食谱代码、食谱内容、价格、计量单位。3.4。4。12老人订餐管理功能按照老人姓名输入老人选择的食谱内容.规则只能修改本日或者未来老人要食用的食谱，不能修改本日以前的老人选择食谱内容.老人的姓名提供下列选择，默认老人姓名范围为最近7日订餐的老人,通过点击按钮可以选择所有在院老人。3.4.4。13老人订餐统计功能按照日期统计老人用餐数量.规则可以按照日期、食谱内容统计，可以按照日期、老人姓名统计。3。4。4.14老人订餐打印功能按照日期统计老人用餐数量,打印出饭票。规则饭票内容包括老人姓名、老人床位、日期、订餐食谱。A4打印，每个老人信息约8cm

28、3cm，打印后便于裁剪。3。4。4。15特殊膳食录入(匀浆膳）功能维护管理特殊膳食(匀浆善）信息。规则维护匀浆善的品名、单价、单位。3。4。4.16特殊膳食（匀浆膳)订餐功能录入食用匀浆善的老人信息。规则录入食用匀浆善的老人信息，选择老人，选择匀浆善品名、录入数量。系统中自动记录老人信息、床位、区域、匀浆善品名、价格、数量。提示说明订餐确认后不能更改订餐信息。3。4。4。17特殊膳食（匀浆膳)确认功能确认老人的订餐（匀浆膳）信息，开始配置.规则确认后不能再次修改老人订购信息.确认后自动按照当时订购信息自动生成明天订购信息。3.4.4.18特殊膳食（匀浆膳）统计汇总功能按照日期查询统计匀浆善订购

29、数量。规则按照科室汇总统计.按照日期汇总统计。提示说明提供打印，导出EXCEL功能.3.4。4。19膳食仓库管理功能膳食科仓库的增删改查。规则有货物的仓库不能删除。3。4。4.20膳食库入库管理功能记录入库物料信息。规则记录入库时间、采购人、物料名称、单价、重量、单位(默认为斤)、仓库名称。单据录入后不能删除修改只能冲单。提示说明提供打印，导出EXCEL功能。3。4.4.21膳食库出库管理功能记录出库物料信息.规则记录出库时间、领用人、物料名称、重量、单位（默认为斤)、仓库名称。单据录入后不能删除修改只能冲单.提示说明提供打印，导出EXCEL功能。3。4。4。22膳食库调拨管理功能记录从不同仓

30、库中调拨的单据信息.规则记录调拨时间、调拨人、物料名称、重量、单位（默认为斤）、调拨出仓库、调拨入仓库。调拨出的仓库中物料不能为负.单据录入后不能删除修改只能冲单。提示说明提供打印,导出EXCEL功能.3.4。4。23仓存统计功能统计仓库中现有物料库存量规则可以按照时间、仓库统计每种物料的进库数、出库数、结存数。提示说明提供打印，导出EXCEL功能。3。4。5康复服务管理3.4。5。1个体康复计划功能针对个体老人进行评估，制定评估计划,记录在系统。 规则个体康复评估和评估计划制定参见天津市养老院健康档案系统中“康复评估系统管理”。个体康复计划根据周期可以制定多次，需保留每次的计划内容。提示说明需要提供打印功能，打印出评估表3。4.5.2病程记录功能 记录老人康复计划的执行情况规则一条康复计划可以对应多条执行明细（病程信息）提示说明需要提供打印功能，打印出病程记录明细中需记录执行时间