中医护理文书书写最新.docx

1、中医护理文书书写最新中医护理文书书写【最新】如何书写辨证施护记录 一、 辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性“辨证论治”是中医精神实质“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系概括判断为何病、何证。施护则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华是指导中医临床护理的基本原

2、则。 二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 ,一,按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写并应做到使用中、西医学术语抓护理记录的薄弱环节做到各项目填写齐全内容体现病情的动态变化包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等且须体现记录的连续性和完整性各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整并签全名。 ,二,按先辨证

3、后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色按先辨证后施护的顺序书写并体现辨证施护措施及效果:在书写辨证施护记录时如果我们的中医基本理论知识扎实并能运用自如则应先对病人所患疾病进行辨证通过四诊合参收集的资料找出病因按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证确定疾病的证型,但须与医生的辨证结果相一致,给予针对性的护理措施如果我们对疾病的辨证感到有困难也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理或对因、对症护理,或按中医基本法则进行护理也可根据中医护理原则和内容进行护理并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证有施护措施也有护理效果。 ,三,重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时应针

4、对患者的具体情况体现护理的个体差异通过辨证施护将患者的客观存在的问题护理措施实施的情况护理效果如何,作为重点记录内容避免套话重复。 ,四,及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程体现记录的连续性和完整性我们在书写护理记录时首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的中医护理常规 技术操作规程按其规定书写,另外患者病情出现变化时特别是在非正常上班时间出现的问题应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等动态反映护理病人的全过程体现记录的连续性和完整性。 ,五)病情记录与医疗记录应保持一致避免护患纠纷: 护理记录中病情记录和一些客观资料应与医疗记录保持一

5、致特别是反映病情变化和生命体征的数值必须与医疗记录相符避免出现两种记录两种结果,你重我轻,的现象。另外医嘱开有监测的内容护理记录也应有体现如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性增加护理记录的可信度,做到“谁实施谁记录,谁签字谁负责”防止出现护患纠纷。 ,六,体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用 在书写护理记录时除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 ,七,按要求写好出院护理记录 针对病人个体情况详细书写病人出院护理记录,健康指导内容应具体如起居、活动、休息、用药、饮

6、食、情志、伤口护理、管道护理等体现护理工作的连续性和严谨性。 附:示例 一般患者护理记录内容 姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011,3,1 16:00 患者女72岁因右侧肢体活动不利3小时门诊以“中风,中经络,”于13:00平车推入院。现患者神志清楚语言蹇涩右侧肢体活动不利血压170/100mmHg大便稍干结二日一次苔薄白脉弦滑。既往有高血压病史20年血液检查显示:胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高,服药无规律曾有青霉素过敏史。入院宣教已做给予一级护理垫气垫床床旁加床档防坠床保暖告知患者明晨禁食禁水抽血化验及留取大、小便标本做检查。 张珊 2011,3,2 17:0

7、0 患者语言蹇涩能说出简单的句子右侧肢体活动不利自行翻身较困难7:00测血压170/90mmHg遵医嘱口服硝苯地平缓释片10mg8:00复测血压150/80mmHg。为患者更换卧位查皮肤清洁完好。已指导患者加强语言训练和肢体的功能锻炼如语言从简单的词组到短句逐步练习,用健侧手臂抬举患侧手臂等。 张珊 2011,3,3 11:00 今随护士长查房患者神清语言蹇涩诉右侧肢体活动不利纳食正常苔薄白脉弦滑。护士长明示:患者年老体衰肝肾阴虚血脂高饮食上多给予补肝肾、降血压、降血脂食物如甲鱼、山楂、木耳、芹菜、玉米等控制盐量的摄入食量不宜过饱,指导患者继续加强语言训练多做患肢被动运动并示范按摩患肢的方法。

8、 张珊 2011,3,23 11:00 患者经过23天的治疗和护理病情好转医嘱明日出院已做出院指导:?按时服药定时测量血压定期门诊复查,?注意休息避免过劳,?保持心情舒畅避免急躁恼怒、情志过激防止复中,?饮食以低盐、低脂食物为宜不宜过饱忌腥辣戒烟酒多食新鲜蔬菜水果和豆制品,?保持大便通畅避免用力排便,?继续加强语言、肢体锻炼促进功能恢复。 张珊 四、辨证施护记录质量管理要求 1. 组织临床护理人员认真学习护理文书书写规范及管理规定及中医护理常规 技术操作规程学习中医护理知识和中西医护理常规掌握书写原则和要求。 2.定期组织护理业务查房或个案分析通过查房,提高护理人员的综合观察能力、辨证施护能力

9、和书写能力。 3.加强对护理记录的质量监控特别是环节质控在书写的过程中及时检查及时发现问题及时反馈信息及时纠正偏差可提高书写质量。 4.与护理同仁共同探讨中医护理记录的书写方法和技巧做到护理记录规范化“客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化” 提高辨证施护能力和中医护理记录书写质量以达到促进临床护理质量提高的目标。 以下是附加文档，不需要 的朋友下载后删除，谢谢 班主任工作总结专题8篇 第一篇:班主任工作总结 小学班主任特别是一年级的班主任，是一个复合性角色。当孩子们需要关心爱护时，班主任应该是一位慈母，给予他们细心的体贴和温暖;当孩子们有了缺点，班主任又该是一位严师，严肃地指出

10、他的不足，并帮助他改正。于是，我认为班主任工作是一项既艰巨而又辛苦的工作。说其艰巨，是指学生的成长，发展以至能否成为合格人才，班主任起着关键性的作用，说其辛苦，是指每天除了对学生的学习负责以外，还要关心他们的身体、纪律、卫生、安全以及心理健康等情况。尽管这样，下面我就谈几点做法和体会。 一、常规习惯，常抓不懈 学生良好的行为习惯的养成不是一节课、一两天说说就行的，它必须贯穿在整个管理过程中。于是我制定出详细的班规，要求学生对照执行，使学生做到有规可循，有章可依。由于低年级学生自觉性和自控力都比较差，避免不了会出现这样或那样的错误，因此这就需要班主任做耐心细致的思想工作、不能操之过急。于是，我经

11、常利用班会对学生中出现的问题进行晓之以理、动之以情、导之以行的及时教育，给他们讲明道理及危害性，从而使学生做到自觉遵守纪律。 二、细处关爱，亲近学生 爱，是教师职业道德的核心，一个班主任要做好本职工作，首先要做到爱学生。“感人心者，莫先乎情。”工作中，我努力做到于细微处见真情，真诚的关心孩子，热心的帮助孩子。我深信，爱是一种传递，当教师真诚的付出爱时，收获的必定是孩子更多的爱感受孩子们的心灵之语，便是我最快乐的一件事” 三、具体要求，指导到位 心理学研究表明，儿童对事物的认知是整体性的，能熟知轮廓，但不注重细节。 我认为，首先要蹲下来，以孩子的视角观察事物，用孩子能听懂的话和他们交流。其次，要

12、注重细节教育，把该做的事指导到位，因为他们很想按照老师的要求去做，很想把事情做好。 四、示范带头，直观引导 大教育家乌申斯基曾有过这样一段话:“教师个人的范例，对于学生的心灵是任何东西都不能代替的最有用的阳光。”低年级的学生对自己的班主任是一个怎样的老师，他们会留心观察班主任的每一个动作、每一个眼神、每一种表情，会细心倾听班主任的每一句话，他们对班主任有着一种特殊的信任和依赖情感。班主任的自身素质，道德修养，班主任的一言一行，一举一动，无形之中会成为全班几十个孩子的榜样。因此，在班级工作中我时刻注意自身形象，事事从我做起，以良好的形象率先垂范，潜移默化的影响着我的学生。凡要求学生做到的，教师首

13、先自己做到，而且做得更好。要求学生讲卫生，不随便乱扔垃圾，自己就做到随手捡拾垃圾。要求学生不迟到，在我的带动下，我们班的大多数学生都能做到讲卫生不迟到，个个讲文明守纪律。 五、及时表扬，延迟批评 德国美学家黑格尔说:“不应该使孩子们的注意力长久地集中在一些过失上，对此，尽可能委婉地提醒一下就够了。最重要的是要在学生身上激发出对自身力量和自身荣誉的信念。”教过低年级的老师都知道:孩子小，事儿多，一上课就“告状”。当老师的又不能不公平处理，这样耽误的时间太多，而且学生因为受了批评，注意力长时间集中在自己的过失上，情绪受影响，低落的情绪体验使智力活动水平明显下降，课堂吸收效率变低。针对这一情况，我采

14、取延迟批评，这样既培养学生愉快的情绪体验，又给予其改正和返回的机会，之后老师只要加以指导，就能很好的解决问题. 本文来自公务员之家，查看正文请使用公务员之家站内搜索查看正文。 第二篇:四年级班主任工作总结 学生是涌动着无限活力的生命体，是教育的起点和归宿。面对学生，祖国的未来，我们要做一个真正有意义的班主任，素质教育要求我们要面向全体学生，为学生服好务，使学生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展，我们的班级管理究竟该如何阅读学生个体，提升学生学习生活及生命的质量呢?在过去的一学期里，我们班在学校的统一组织、领导和同学们的共同努力下及任课老师的大力支持和配合下，各项工作

15、顺利开展，安全、学习、工作等方面都取得较突出的成绩，现将我所做的一些工作总结如下: 一、做好学生的思想工作，培养学生良好的道德品质，净化学生的心灵，努力培养德智体全面发展的人才 做好学生的思想工作从两方面入手，一是重视每周的班会课，开好班会课;二是重视与学生的思想交流，多与学生谈心。重视班会，开好班会，为的是在班中形成正确的舆论导向，形成良好的班风、学风，为学生提供一个好的大环境，重视的是学生的共性。为配合学校各项工作的落实，我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动，让学生在活动中明事理、长见识。学生自尊心也很强，直接的批评换回来的可能是思想的叛逆，利用班会课对学生进行思想教育的好处，就是避免单调重复的批评说教而引起学生的反感，容易为学生接受，能切实帮助学生澄清思想上的模糊认识，提高学生的思想境界。但开班会课不一定都要等到每周二下午第四节，可利用一些零碎的又不影响学科学习的时间开短小精悍的班会也能取得良好的效果。不必长篇大论，班主任把及时发现的不良思想的苗头一针见血地指出来，对事不对人，进行警示性的引导教育，往往能把一些影响班风、学风的不良思想消灭在萌芽阶段。而重视与学生的思想交流，多与学生谈心，注重的是学生