《中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识》要点.docx

1、中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识要点中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识（2019）要点大动脉炎（TA ）是亚洲中青年人群好发的系统性大血管炎。其中，肾动脉 是大动脉炎常见受累血管。大动脉炎性肾动脉炎（TARA ）可导致肾动脉 狭窄（TARAS ）,其临床并发症包括恶性高血压、心脑血管疾病、缺血性 肾病、主动脉夹层等，是大动脉炎的不良预后因素和早期死亡原因之一。 但是，目前国内外尚无TARA的临床诊治规范扌旨南。定义和流行率TA定义和流行率大动脉炎是一种慢性、非特异性、肉芽肿性血管炎，主要累及主动脉弓及 其主要分支，也可累及胸腹主动脉、肺动脉及其分支、颅内及眼底血管 等。血管壁全层

2、炎症导致管腔狭窄和（或）闭塞，少数也可呈管腔扩张或 动脉瘤样改变，导致脏器缺血、梗死及功能衰竭。TARA定义和流行率TARA是在大动脉炎诊断基础上的、由免疫炎症介导的肾动脉管壁非特异 性病变，常引起肾动脉主干及其主要分支的管壁増厚、管腔狭窄和（或） 闭塞，即TARAS。TARA可以单独存在，亦可以是全身血管受累的一部分。 若是孤立的肾动脉炎，需要与纤维肌性发育不良、先天性肾动脉狭窄、白 塞综合征等鉴别。TARA临床表现隐匿，27.3%以高血压起病，或诊断时 已进展为肾萎缩。在中国,TARA占大动脉炎的38.0% -76.2% ,双侧肾 动脉受累49.1 %52% ,高血压发生率65.6%83.

3、6%。肾动脉管腔狭 窄程度分为四级，即 50%为1级，(50% 75% )为2级，(75% 100% )为3级，100%闭塞为4级。早期积极的内科治疗可逆转TARA 病情，进入慢性期且狭窄程度2级、出现明显的血流动力学紊乱时往往 需要多学科诊疗。病理生理诊断和评估TA诊断大动脉炎临床表现隐匿或缺乏特异性,容易被误诊。临床表现包括非特异 性全身症状和受累血管炎症引起的疼痛与缺血表现。全身症状包括发热、 全身不适、疲劳、盗汗、体重下降、纳差、肌痛、关节炎、结节红斑等。 局部缺血症状包括肢体跛行(可累及上肢和/或下肢X头晕、头痛、黑朦、 晕厥、偏瘫、失语、失明、胸闷、胸痛、腹痛等。体检触诊受累的表浅

4、血 管有压痛、搏动减弱或者无脉(包括肱动脉、棧动脉、颈动脉及足背动 脉X高血压或者双侧血压不对称,动脉听诊闻及血管杂音等，均是具有 高度特异性的体征。影像学检查是诊断大动脉炎的重要手段，数字减影血 管造影(DSA )是诊断大动脉炎的全标准，但由于其有创性，目前被磁共 振血管造影(MRA 计算机断层血管造影(CTA 血管超声以及18氟 标记的脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层扫描(18F-FDG PET/CT )等 替代。1990年美国风湿病学会(ACR )大动脉炎分类诊断标准最为广泛使用， 2012年Chapel Hill会议中的大动脉炎定义也常用于大动脉炎的临床诊 断。1990年ACR的分类标

5、准共有6项，满足项者可诊断为大动脉炎： (1 )发病年龄40岁；(2 )患肢间歇性运动乏力;(3)侧或双侧肱动 脉搏动减弱；(4 )双上肢收缩压差 10mmHg ; ( 5 )锁骨下动脉或主动 脉杂音；(6)造影提示主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭 塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良 或其他原因引起。该分类标准临床操作简易、诊断效率高，感度90.5%、 特异度97.8%。2018年ACR更新了大动脉炎的分类标准(表1 ),满足 准入条件后分类标准得分n 5分可诊断为大动脉炎。TARA诊断TARA常以高血压起病，在40岁以下继发性高血压患者中60%的病因

6、为 大动脉炎。因此，TARA的高危人群为40岁以下不明原因的高血压、腹 部听诊有杂音、不明原因的肾萎缩或者肾功能减退等。对于高危人群,建 议进一步采用影像学方法来筛查。另一方面，大动脉炎一旦确诊，需对全 身血管进行评估和测量四肢血压，包括评估双上肢、双下肢间的血压差值 及踝肱指数（ABI）,可以帮助早期发现TARAO高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg ;双侧血压 不对称定义为双侧上肢收缩压差值n20mmHg或者双侧下肢收缩压差值 30mmHg ; ABI正常范围为 1.0-1.4。影像学检查是明确诊断TARA的主要手段，包括以超声、CTA、MRA、 DSA 等。活动度评

7、估血清学标志物缺乏特异性血清学标志物，目前常用的指标包括红细胞沉降率（ESR L C 反应蛋白（CRP ）或超敏CRP （ hs-CRP ）等急性时相反应物（表2 ）, 以及白介素6、白介素8、基质全属蛋白酶9等细胞因子。影像学评价包括MRA、血管超声、C TA. 18F-FDG PET/CT等，但均无公认的评分标准（表2活动度评分标准主要包括1994年美国国立卫生硏究院（NIH ）评分、2010年印度大动脉 炎临活动度评分（ITAS X大动脉炎疾病活动指数（DEI. Tak ）以及医师 全面评估（PGA NIH评分，又称为Kerr评分是目前应用最多的评估方 法。四项标准中满足2条及以上者为疾

8、病活动：全身症状：发热、骨骼及肌 肉疼痛；ESR升高；血管缺血或炎症的特点：跛行，脉搏减弱，无脉， 血管杂音，血压不对称；DSA异常，但目前常采用C TA、MRA或18F-FDG PET/CT等影像学检查替代。中国大动脉炎人群研究中，NIH评分与PGA 的内部一致性系数为0.38 ,具体见表2 o活动度评价参照大动脉炎疾病活动度评估；若近期内出现血压升高、肾功能减退、 肾脏和（或）肾动脉影像学进展，在排除了药物、感染等因素后亦需要考 虑TARA疾病活动。功能学评估主要包括肾动脉血流动力学评估、肾脏功能评估以及RAAS评估。其他系统评估TARA可以合并颈动脉、椎动脉、冠状动脉、腹主动脉等 病变，

9、因此对心脑肾等重要脏器的血流灌注和功能评估十分重要。脑血管系统高危人群识别及评估 高危人群包括:（1 ）有单眼黑朦、晕 厥、偏瘫、失语等中枢神经系统症状和（或）体征；（2）有脑血管疾病病 史；（3 ）颈内动脉狭窄70%，伴或不伴缺血症状和（或）体征；（4 ）主 动脉弓上多支病变；（5）未控制中、重度高血压等。大动脉炎患者应重视 病史询问和体格检查，对高危人群行经颅多普勒超声、头颅MRA、头颈 联合MRA（ 3DTOF成像）或CTA等脑动脉结构评估，以及CT灌注成像、 M R灌注成像等脑灌注评估。DSA仍是诊断及评估的全标准。心脏及其供血系统评估 本共识推荐常规完善心电图检查，有助于发现 左心室

10、肥厚以及心率变化；在心电图异常或提示左室功能异常时，进一步 行超声心动图检查，有助于评估心脏结构、功能以及治疗时机。严重性评估根据疾病活动度、肾脏功能以及其他重要脏器功能，将TARA病情严重性 分为轻度、中度和重度（图1 刚古频率对大动脉炎患者应常规行肾动脉评估,合并肾动脉炎患者应完善基线无创 四肢血压监测(包括ABI 肾动脉狭窄程度及功能评价、血流动力学及重 要脏器评估等。活动期患者诱导缓解治疗期间应每1个月随访1次,缓解 成功进入维持治疗则每3个月随访1次，病情持续稳定可逐渐延长至每 6 12个月随访1次。同时，根据疾病严重程度确定随访时间：(1 )轻度: 每36个月随访1次；(2)中度：

11、每13个月随访1次;(3)重度： 每1个月随访1次，并且每日监测血压最高值、尿量，密切观察肾功能变 化。治疗治疗原则TARA的治疗原则：(1 )以风湿免疫科为主导的多学科(MDT)合作诊疗；(2)早期诊断，早期治疗，积极控制炎症、诱导病情缓解、保护脏器功 能、防治并发症；(3 )加强饮食、运动、药物等宣教，积极预防感染，提倡慢病自我管理， 提高患者生命质量；(4 )根据合并症、靶器官损伤的严重性，制定个体化治疗方案。病情轻 度患者建议风湿免疫科进行内科药物治疗及定期随访；中重度患者的诊治 流程见图2。免疫抑制治疗当TARA处于疾病活动时，需积极抗炎治疗。常用药物包括：(1 )糖 皮质激素(GC

12、 ):具有快速、有效的抗炎作用，是大动脉炎抗炎治疗中的 基本药物。(2 )化学合成的缓解病情抗风湿病药(cDMARDs ):与GC联 合诱导大动脉炎疾病缓解，有助于控制病情、协助GC减量并减少药物不 良反应，常用药物包括环磷酰腕CTX 甲氨蝶吩MTX 来氟米特(LEF 吗替麦考酚酯(MMF X硫瞠嚓吟(AZA )等o (3)生物合成的缓解病情 抗风湿病药(bDMARDs );主要包括：托珠单抗(TCZ ),肿瘤坏死因子a 抑制剂(TNFi),阿巴西普(ABA)/(4)其他治疗,根据病情，治疗分为诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期以及预防复 发。诱导缓解期适用于疾病活动期患者。鉴于GC单药治疗减

13、量后的持续缓解率低、复发 率高,建议GC（泼尼松或等效的其他药物）与免疫抑制剂联合治疗。对于无严重并发症的患者，免疫抑制剂首选cDMARDs对于有严重并发症或者病情显著活动的患者，首选CTX治疗。难治性大 动脉炎为GC和2种及以上免疫抑制剂治疗效果不佳，建议应用 bDMARDs ,在排除感染、肿瘤等禁忌后可考虑使用。维持期适用于病情缓解的患者。临床缓解定义为无新发或者加重的全身以及局部 症状和（或）体征、血压稳定、ESR和CRP降至正常以及影像学上无新 发病变或者原有病变无进展。GC逐渐减量至泼尼松7.5 15mg qdp .o ., 原服用的cDMARDs逐渐减量至最小有效剂量维持,且保证病

14、情稳定； CTX或生物制剂可以换为其他cDMARDs维持治疗。慢性进展期尽管临床无活动依据，但影像学持续进展。目前无循证医学支持的治疗手 段，建议加强免疫抑制剂治疗或换用其他的免疫抑制剂治疗。预防复发轻度复发，可将GC加量或原有cDMARDs加量；严重复发,建议更换治 疗方案，优选bDMARDs （ TCZ、英夫利昔单抗等bDMARDs ）与MTX 联合治疗。手术治疗手术时机内科积极抗炎抗免疫治疗，直至病情充分缓解。手术适应证及禁忌证外科手术适应证主要是针对伴有血管严重狭窄（或闭塞）且造成严重并发 症的TARAS患者，具体包括：肾血管指征，TARAS直径狭窄 70%并且 有明确血流动力学依据（

15、TSPG 21 mmHg ）,有血运重建的局部条件； 临床病情指征，经多种降压药物治疗后，仍存在严重高血压（持续高血压 级X恶性高血压或者药物治疗不耐受；经内科治疗后病情缓解者，术前 可以应用小剂量GC和DMARDso外科手术相对禁忌证(1 )患侧肾脏长径309pmol/L( 3.5mg/dL);( 3 ) 患 侧肾脏 GFR0.8 ;(5)超声、 CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。若存在顽固性高血压，即使患 者肾功能术后不可逆转，仍可考虑进行外科手术治疗。手术目标主要目标是改善高血压、改善肾功能，防治高血压所致并发症，包括脑心 肾等重要脏器衰竭，次要目标是减少降压药物的使用。疗效判断标

16、准术式及其疗效与安全性高血压并发症治疗高血压的监测与随访指导患者进行家庭血压监测(HBPM)和记录,定期至医院进行无创四肢血压、动态血压监测。降压治疗的策略与权衡按照脑心肾的排序依次做出考量与权衡。若同时存在多个系统受累，建 议MDT团队进行协调诊治，遵循颅脑血供优先的原则制定个体化的降压 策略。降压治疗的目标与用药选择高血压患者的降压靶目标是140/90 mmHg ,若耐受良好可降至 130/80 mmHg。常用降压药物包括血管紧 张素转化酶抑制剂(ACEI 血管紧张素受体拮抗剂(ARB 钙通道阻滞 剂、卩受体阻滞剂和利尿剂等,单药或者联合降压治疗。根据靶器官受累情况进行分层。(1 )单纯肾

17、动脉受累：制定降压目标时需兼顾考虑肾脏的灌注水平。本共识建议：高血压合并单侧RAS ,首选ACEI/ARB降压治疗,需监测 肾功能和血钾，当血肌軒 165|jmol/L时慎用；高血压合并双侧严重RAS 以及单个功能肾脏，慎用ACEI/ARB ,透析患者例外。(2)合并颈动脉受累：降压治疗需充分保证脑灌注,急性脑梗死时谨 慎使用快速强力降压方案。一侧颈动脉狭窄70%时 收缩压控制在130 150 mmHg双侧颈动脉狭窄70%时，收缩压控制在150-170 mmHg ; 颈动脉狭窄 70%的高血压患者，降压治疗同一般人群。降压药物从小剂 量开始，优先选择长效制剂。本共识推荐使用CCB及ACEI/ARB降压 治疗。妊娠妊娠育龄期大动脉炎患者，需要MDT全面评估病情活动度、充分权衡脏器功能水平，以决定患者的妊娠风险和时机。总结本共识是国内首个TARA相关的多学科专家共识，参考国内外研究的最新 成果,结合我国国情及诊疗特点,从多系统多角度认识疾病、多学科协作 诊疗,系统全面地推进各级别医院各学科对于TARA的认识，规范TARA 的诊断、评估与治疗等临床诊疗流程。