中国糖尿病药物注射技术指南最新版.docx

1、中国糖尿病药物注射技术指南最新版中国糖尿病药物注射技术指南2011版令狐采学序-01指南推荐强度及证据分级-021医护人员的职责-022注射前的心理准备-022.1 儿童-022.2 青少年-032.3 成人-033注射治疗的教育-044注射药物-054.1胰岛素及其类似物的类型及作用-054.1.1 超短效胰岛素类似物-064.1.2 短效（常规）胰岛素-074.1.3 中效胰岛素（NPH）-074.1.4 长效胰岛素及其类似物-074.1.5 预混胰岛素及预混胰岛素类似物-0842GLP1受体激动剂- 085注射装置-0851胰岛素注射工具-095.1.1 胰岛素注射笔-095.1.2 胰

2、岛素专用注射器-115.1.3 胰岛素泵-115.1.4 无针注射器-1252注射笔用针头-125.2.1 儿童和青少年-125.2.2 成人-136注射技术-146.1 注射部位的选择-146.2 注射部位的轮换-156.3 注射部位的检查和消毒-166.4 捏皮-166.5 进针角度-176.6 针头留置时间-186.7 注射器材的废弃-186.8 针头重复使用的危害-187皮下脂肪增生与其他并发症-197.1 皮下脂肪增生-197.2 疼痛-207.3 出血和淤血-218胰岛素注射相关问题-218.1 胰岛素的保存- 218.2 胰岛素的混匀- 218.3 特殊人群的胰岛素注射-229规

3、范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）-2210注射部位规范检查3要素-23结语-23附录1. 胰岛素注射笔注射方法-24附录2. 胰岛素专用注射器的注射方法-27附录3. 选择针头长度的推荐-28附录4. 针头使用手法的推荐-29参考文献-略序随着生活方式的改变，中国乃至全球糖尿病发病率和患病率急剧增长。20072008年，中华医学会糖尿病学分会牵头组织的14省市糖尿病、代谢综合征患病率横断面调查显示，经年龄标化的糖尿病患病率高达9.7%1。而另一方面，我国糖尿病患病率虽高，但血糖达标率却较低。1998年2006年中国糖尿病（DiabCare-China）调查显示，中国糖尿病患者中仅26.8%血

4、糖控制理想（HbA1c6.5%），而73.2%的患者血糖控制未能达标（HbA1c6.5%），HbA1c8%的患者更高达28.3%；尽管有众多因素影响血糖达标，但即使是已经使用胰岛素的患者，血糖达标率也只有37%2，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。胰岛素注射装置、注射技术是胰岛素治疗的重要环节。“2008-2009全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”是第二次全球糖尿病患者胰岛素注射技术近况的调查3。该研究从2008年9月至2009年6月，历时8个月，共纳入来自16个国家、171个中心的4532名患者，从糖尿病教育者和患者两个角度调

5、查目前患者的注射习惯和注射中存在的问题，是迄今为止最大范围的相关调查。我国共有来自10个城市20个中心的488名患者参与，占总受试者的11.2%。调查结果显示，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误以及患者教育不充分等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低。另一方面，在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处。但值得庆幸的是，目前注射技术对血糖达标的影响已日益受到

6、关注，来自全球的糖尿病专家通过循证医学证据，对注射技术加以规范，从而使广大患者受益。2009年9月，在雅典召开的第三届注射技术研讨会（TITAN，the Third Injection Technique Workshop in Athens）上，来自全球27个国家的127名医生、护士、教育人员及心理学家共同探讨制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐”（以下简称新推荐），已经全文发表在Diabetes & Metabolism上4。新推荐指出：注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。该推荐从对各角度讨论和阐述注射技术，使规范注射有章可循。此后，英国和韩国等一些发达国家和地区

7、也相继制定了类似指南56。在此背景下，中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学及相关学科专家制定中国糖尿病药物注射技术指南，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。中华医学会糖尿病学分会主任委员纪 立 农2011年11月7日指南推荐强度及证据分级本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A. 强烈推荐B. 推荐C. 尚未决定的问题对于科学证据的支持程度采用以下标准：1. 至少具有一项随机、对照研究2. 至少具有一项非随机（或非对照或流行病学）研究3. 以大量患者经验为基础的专家共识部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“

8、观察结果”，而未对这些推荐意见进行分级。1医护人员的职责随着越来越多的注射药物和注射装置应用于糖尿病的治疗，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，使广大糖尿病患者达到良好的糖尿病管理，是摆在广大糖尿病医护人员面前亟待解决的问题7-13。医护人员在优化糖尿病治疗药物和注射装置的使用中起着至关重要的作用。观察结果：医护人员的主要职责包括教育患者（以及其它提供医疗服务者）如何正确注射，解决患者在注射时，尤其在注射治疗的起始阶段所面临的诸多心理障碍；医护人员必须了解注射部位的解剖结构，以便帮助患者避免肌肉注射，确保将药物始终注射到皮下组织，且不出现漏液/返流或其它并发症；此外，医护人员必须

9、掌握不同注射药物在不同人体组织的吸收特征。2注射前的心理准备通常，糖尿病患者对胰岛素的注射都会存在一定程度的心理障碍，如焦虑、恐惧和担心等。因此，在注射胰岛素前，应进行适当的心理疏导，帮助患者克服心理障碍。21儿童*由于早先预防接种带来的疼痛经历和一些关于注射的社会负面信息，儿童（及其父母）在开始胰岛素治疗时，通常会感到焦虑14。此外，医护人员及患儿父母表达出的焦虑情绪也会传递给孩子。因此，在确诊为糖尿病时，可以让儿童和父母自行注射生理盐水、胰岛素稀释溶液或一个单位的胰岛素，让他们意识到注射其实是无痛（或相对而言并不痛），这样能够显著减轻他们的焦虑和恐惧。此外，父母的冷静与镇定对患儿是最有效的

10、支持，事先做好充分心理准备的父母往往会较少地把焦虑传递给患儿15,16*儿童期定义为从出生到青春期开始。推荐：对于年幼的患儿，可通过分散其注意力或采用游戏疗法（如给毛绒玩具打针）等来帮助他们消除心理障碍。对于年龄较大的患儿，则采用认知行为疗法的效果较好16；A2认知行为疗法包括放松训练、引导式图像、分级暴露、积极地行为演练、模拟与强化和激励计划16；A2儿童对于疼痛的阈值较成人低，有时感到注射不适但不会详细表达注射时的感受，因此医护人员应主动询问其注射时是否感到疼痛15,17；A2在注射治疗初期，采用留置导管及注射端口可减少患儿对注射的恐惧和注射相关的疼痛，也有利于改善其对每日多次注射方案的依

11、从性18-22。B122青少年*医护人员应该意识到，许多青少年在开始接受胰岛素注射治疗时，其内心往往存在激烈的思想斗争。而且大多数青少年患者尤其不愿在同龄人面前接受注射治疗。在青少年患者中，遗漏注射的现象较为严重。尽管遗漏注射有时源于同龄人的压力、抵触情绪和惧怕疼痛等，但通常是因为单纯的遗忘14。此外，有部分青少年患者尤其是一些女孩子，为控制体重经常遗漏注射，医护人员也应对此有所了解。*青少年期定义为从青春期到年满18周岁。观察结果：要告诉青少年糖尿病患者，任何糖尿病患者都很难做到始终完美地控制糖尿病，偶尔的遗漏并不代表治疗失败；任何提高青少年患者调节能力的方法（如：针对周末或节假日等特殊的日

12、子，可制定较为灵活的注射时间表），均可取得积极的效果；当出现胰岛素注射剂量与血糖控制水平不一致，或患者体重无故下降时，应考虑患者是否遗漏注射；鼓励所有患者（尤其是青少年），主动表达出自己对注射的感受，特别是当他们因接受注射治疗感到灰心，或是内心发生激烈的思想斗争时。23成人目前，“心理性胰岛素抵抗”（存在患者和医护人员双方）正日益成为人们所关注的热点问题23-28。成年患者中，真正存在注射笔用针头恐惧症（晕针）的人非常少，但在胰岛素注射治疗初期，多数患者会对注射感到焦虑23,24。因此，在患者被确诊糖尿病之时，医护人员可先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，然后再让患者自行注射，这

13、样可以缓解患者对注射治疗的恐惧感。然而，即使是那些长期接受胰岛素注射治疗的患者，也可能对注射治疗存在一定程度的厌恶和反感25,26。推荐：对于新诊断为2型糖尿病的患者，医护人员应就糖尿病的疾病进展向患者进行详细讲解，说明胰岛素是糖尿病的治疗药物之一，接受胰岛素治疗并不意味着治疗失败，为患者将来接受胰岛素治疗做好心理准备27；A3医护人员需要经常向患者强调良好的血糖管理能够带来短期和长期的临床益处。为达到良好的血糖控制目标，应该为患者寻找合适的联合治疗方案，而非一味减少治疗药物的种类28,29；A3医护人员可通过患者教育，使患者确信胰岛素不仅可以提高生活质量，而且还能延长患者生命28；A2医护人

14、员应加强自身对于胰岛素治疗的认识，面对患者时避免使用一些不恰当的用语，以防止将一些关于胰岛素治疗的错误认识，不经意地传递给患者30,31；A3与其他年龄组一样，在成年糖尿病患者中，与胰岛素专用注射器相比，使用胰岛素注射笔更具有心理优势28,32-34 。A23注射治疗的教育调查显示，并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育。即使在接受过教育的患者中，大多数患者也未接受过完整的基本主题教育25,26,35。基本的教育主题包括：注射治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择合适的针头长度针头使

15、用后的安全处置29-32,36-39注射治疗方案需经医护人员和患者共同讨论后制定。在此过程中，医护人员基于自身经验为患者提供治疗建议，患者应积极配合37,38。研究显示，若医护人员接受过专业的教育培训，则患者的血糖管理情况较好，对治疗方案的依从性也较好40。推荐：医护人员应充分了解患者（以及其他医疗服务提供者）对于胰岛素注射治疗的担忧30,38；A3自注射治疗开始（此后至少每年一次），医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容31；A3在每次就诊时（若做不到，应至少每年一次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查部位36,38,39；A3应制定注射

16、质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。A34注射药物41胰岛素及其类似物的类型及作用胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素主要来源于猪和牛的胰脏，其结构组成与人胰岛素有一定差别。人胰岛素是通过基因工程由酵母菌或大肠杆菌合成，结构与人体内的胰岛素完全一致；人胰岛素类似物是通过将人胰岛素的结构略加改变，以求达到超短效和长效的目的。动物胰岛素因呈酸性不可提前预混,当同时使用甘精胰岛素或短效（常规）胰岛素等酸性胰岛素时可以混合使用,但应注意先抽短效后抽长效。表13种不同种属动物胰岛素的差别动物种属胰岛素A链胰岛素B链第8位第

17、9位第10位第30位人胰岛素苏氨酸丝氨酸异亮氨酸苏氨酸猪胰岛素苏氨酸丝氨酸异亮氨酸甘氨酸牛胰岛素甘氨酸丝氨酸缬氨酸甘氨酸根据药物动力学特点的不同，临床使用的胰岛素制剂可被分为超短效胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素和长效胰岛素类似物）和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。表2临床常见胰岛素作用特点胰岛素类型通用名商品名公司超短效胰岛素类似物门冬胰岛素注射液诺和锐诺和诺德赖脯胰岛素优泌乐礼来赖脯胰岛素速秀霖甘李药业短效动物源胰岛素中性胰岛素注射液/万邦医药人胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵R诺和诺德重组人胰岛素注射液优思灵R联邦制药基因重组人

18、胰岛素优泌林R礼来重组人胰岛素注射液重和林R拜耳常规重组人胰岛素注射液甘舒霖R通化东宝中效动物源胰岛素低精蛋白锌胰岛素注射液万苏林万邦医药人胰岛素低精蛋白生物合成(重组)人胰岛素诺和灵N诺和诺德精蛋白锌重组人胰岛素优泌林N礼来精蛋白重组人胰岛素注射液重和林N拜耳低精蛋白重组人胰岛素注射液甘舒霖N通化东宝精蛋白重组人胰岛素注射液优思灵N联邦制药作用特点胰岛素类型通用名商品名公司长效动物源胰岛素精蛋白锌胰岛素注射液/万邦医药动物胰岛素精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素第一生化胰岛素类似物甘精胰岛素来得时赛诺菲-安万特长秀霖甘李药业地特胰岛素诺和平诺和诺德预混动物源胰岛素精蛋白锌胰岛素注射液(30R)/万

19、邦医药人胰岛素低精蛋白生物合成(重组)人胰岛素预混诺和灵30R诺和诺德诺和灵50R诺和诺德预混精蛋白锌重组人胰岛素优泌林70/30礼来精蛋白重组人胰岛素注射液(预混30/70)重和林M30拜耳30/70混合重组人胰岛素注射液甘舒霖30R通化东宝50/50混合重组人胰岛素注射液甘舒霖50R通化东宝精蛋白重组人胰岛素混合注射液30/70优思灵30R联邦制药精蛋白重组人胰岛素混合注射液50/50优思灵50R联邦制药胰岛素类似物门冬胰岛素30诺和锐30诺和诺德预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素(25)优泌乐25礼来预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素(50)优泌乐50礼来1）超短效胰岛素类似物短效（常规）人胰岛素的时间

20、-作用曲线并不能完全反映生理性胰岛素分泌特点。胰岛素注射液注射到体内自行聚集，并形成被称为六聚体的大的聚合物，这些六聚体在进入血液循环之前，必须充分解聚才能起效41。而超短效胰岛素类似物在溶液中形成六聚体更少且可迅速从六聚体分解为单体，因此其具有更快的吸收速度及更短的起效时间41,42。推荐*：超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药43-47；A1尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌肉注射此类药物44,45,48；A2目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射44,45,

21、48。A2*注：本指南关于胰岛素部分推荐的依据为其起效速度和作用时间，而非来源。2）短效（常规）胰岛素与超短效胰岛素类似物相比，短效（常规）胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，故不能模拟人体生理性的胰岛素分泌。短效（常规）胰岛素主要被用做餐时胰岛素，必须在进餐前3045分钟注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合42。推荐：胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部13,49-53；A13）中效胰岛素（NPH）NPH被改良为混悬状态，这样延迟了它们从注射部位的吸收，从而使它们具有更长的作用时间。NPH胰岛素比短效（常规）胰岛素有更长的作用时间， NPH在注射后2.53

22、小时开始起效，持续作用1316小时。NPH的吸收峰值出现在注射后57小时，存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高55。推荐：为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌肉注射NPH56,57；A1胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部58,59；A1为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药58,59。A14）长效胰岛素及其类似物长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物。长效胰岛素及其类似物的主要作用是提供一个基础的胰岛素水平，它没有或仅有

23、小的药理/生理作用峰。长效胰岛素及其类似物在注射后约4小时开始起作用，810小时达峰，持续作用20小时。在临床实际应用中，它的生物作用类似于中效胰岛素55。目前动物长效胰岛素在临床中较少使用，其推荐同长效胰岛素类似物。目前临床应用的长效人胰岛素类似物有两种：甘精胰岛素和地特胰岛素。与长效和中效胰岛素相比，甘精胰岛素在血中的浓度更加稳定42,60-65，它比人胰岛素具有更高的等电电位，并能在皮下组织的中性环境中沉淀，这使得它具有更长的持续作用时间42,60-63。甘精胰岛素比动物长效胰岛素吸收更加缓慢，并且无明显的作用峰值，从而降低了夜间低血糖事件60,61,63-65。地特胰岛素是另一种长效胰

24、岛素类似物，它与血浆白蛋白结合的方式与众不同。由于白蛋白和脂酰化的胰岛素之间的结合是可逆的，当注射地特胰岛素后，98%的胰岛素可与血浆白蛋白结合，此后再逐渐被缓慢释放，因此地特胰岛素具有更长效的作用66,67。推荐：为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物68,69；A1对于接受长效胰岛素注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告68,69；A1长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究70,71。B25）预混胰岛素及预混胰岛素类似物目前，预混胰岛素制剂主要有预混胰岛素与预混胰岛素类似物。预混胰岛素制剂为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定

25、比例配成的混合制剂。使用预混胰岛素能避免患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在的问题，同时简化了注射前的步骤，因此降低患者操作时出现错误的几率。推荐：早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动9；A1晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延缓NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生59,72。A142GLP1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量73,74。目前，国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽，需皮下注射。推荐：GLP-1受体激动剂在各注射部位，其药代动力学未见部位特异性，因此可以在任何常规注射部位进行注射75；A2关于GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究76。A15注射装置传统的