19第二部分 第三章 医疗质量四其他科室质量管理1手术治疗管理.docx

1、19第二部分 第三章 医疗质量四其他科室质量管理1手术治疗管理第二部分 综合服务能力第三章 医疗质量四、其他科室质量管理(一)手术治疗管理衡水市中医医院(总 本第19本)3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)13.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。(5分)113.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。113.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。173.4.1.2.3落实患者管理的相关制度与程序。183.4.1.3医

2、院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。(5分)273.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。273.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。353.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。(3分)473.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。(5分)573.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成

3、手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)。573.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。583.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。(2分)资料目录：(1)衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序(2)衡水市中医医院手术分级管理制度(3)衡水市中医医院手术权限动态审批表衡水市中医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达

4、到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。 一、分级管理原则 1、各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。2、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。 3、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 4、若遇特殊情况(例如：急诊，病情不允许等)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。二、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级

5、手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。三、手术审批权限1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。 2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 四、各级医师手术范围 (一)低年资住院医师：在

6、上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。(七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门

7、批准的重大临床试验、研究性手术。 五、相关程序1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写手术权限审批表，由科室手术分级管理小组讨论，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医疗技术临床应用管理委员会，医疗技术临床应用管理委员会根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，签署审批意见，最后由医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者授予相应的手术权限。 2、对连续两年发生两起以上手术安全事件，

8、虽未构成医疗事故的执业医师，原手术权限上降一级执行或取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，劝其调整专业。 3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。 4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。 二一二年十月十五日 衡水市中医医院手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强手术管理，根据医疗机构手术分级管理办法(征求意见稿)要求，制定本制度。一、手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术)：(一)一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普

9、通手术。(二)二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。(三)三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。(四)四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。二、手术医师分级手术医师应依法取得医师资格证书和医师执业证书。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：(一)住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：

10、担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。(四)主任医师三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的

11、手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。(七)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。四、手术审批管理(一)常规手术审批1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务管理部门备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务管理部门备案。5、开展重大的新手术以及临床试验、研究性手术前，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实

12、施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术审批1、凡属下列之一的可视作特殊手术：(1)被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；(2)各种原因导致毁容或致残的；(3)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；(4)同一病人24小时内需再次手术的；(5)高风险手术；(6)邀请外院医师参加手术者的；(7)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。2、特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单

13、。(三)在医师执业证书注册地点外开展手术的，需按执业医师法有关规定或医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定执行。(四)在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、监督管理(一)实施手术诊疗活动中违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规的，按照有关法律、法规处罚。(二)发生手术安全事件的纳入科室及员工考核。(三)对连续两年发生两起以上手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，原手术权限上降一级执行或取消其手术资格并离岗

14、培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，劝其调整专业。处理情况应报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经医疗机构和登记机关考核后认定。 二一二年十月十五日3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。(5分)3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。资料目录：(1)衡水市中医医院患者病情评估制度(2)衡水市中医院病例讨论制度衡水市中医院患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的

15、治疗，结合我院实际情况，特制定本制度。一、门诊评估医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者签署患者的名字。二、入院时患者病情评估(首次病程)1、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估(包括心理状况的评估)，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案，根据病情轻重，在征得上级医师同意的情况下

16、告知患者或者其委托人，并签署知情同意书。2、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。三、三级医师或术前患者的评估1、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。2、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时向家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。3、所有的评估结果应按照我院知情同意书参考目录内容，告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知

17、晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。四、当患者病情出现变化时的评估1、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改，由上级医师或科主任决定谈话内容，并亲自实施谈话内容。2、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。3、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变

18、更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。五、特殊情况的评估l、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。2、对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。3、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。4、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行

19、风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。六、阶段小结及出院前的评估由于患者病情复杂，住院时间较长的患者，经治医师应请示上级医师，每月作出病情评估小结。根据病情分析作出是否进行疑难病历讨论，组织全院多学科的病历讨论，并告知患者。病人出院前要对病人的病情进行评估，按照疾病诊疗规范是否符合出院条件，分析出院前后存在的风险，并征得上级医师同意后，并告知患者及代理人出院后患者的饮食、休息、康复等方面的注意事项。出院后用药交代清楚，是否需要随诊，多长时间随诊，身上附带置管或留置物，要向患者解释清楚，必要时由上级医师亲自交代病情并签署知情意见。 二一一年十一月十日 衡水市中医

20、院病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论等。一、疑难病例讨论1.入院3天内未能确诊者，要组织专科或科外专家讨论；2.讨论会由科主任主持，有关人员参加；3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。4.讨论记录摘要由住院医师负责记入疑难病例讨论记录本和病程记录中。二、术前病例讨论1.对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2.术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3.讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；

21、手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病程记录和术前讨论专用表格。4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。三、出院病例讨论1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治

22、疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；看有哪些经验和教训可以吸取。4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2.死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、

23、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 二一年一月八日 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。(5分)3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。资料目录：详见病历3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。(5分)3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。资料目录：(1)衡水市中医院患者知情同意告知制度(2)衡水市中医院手术知情同意制度(3)部分知

24、情同意书复印件衡水市中医院患者知情同意告知制度一、患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、医疗保险制度、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，应充分尊重患者的知情同意权利，自觉履行医疗告知义务。二、告知方式：门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，告知人员为具有我院执业资格的医护人员。三、告知对象：1.当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。2.当患者本人为无民事行为能力人时，应告知患者的法定监护人。3.当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者(包括痴呆患者)时，应告知患者的法定监护人。 四、因各种原因授权他人行使其知情同意权

25、时，患者必须签署患者授权委托书。五、知情同意告知内容及时限(一)患者入院前告知1.接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；2.分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。(二)患者入院时告知1.患者办理住院手续后，住院病区应向患者提供“住院须知”； 2.患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况；3.主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他(她)现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断(属于保护性医疗者除外)；为了进一步确诊，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方

26、案，应向患者或家属讲明优劣，供患者选择。4.应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。(三)治疗过程中告知1.告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程； 2.应当立即采取的诊断措施和方法，诊断措施和方法可能发生的意外；3.患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂不能做出诊断的根据；4.拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期后果。5.如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。6.使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前需告知。7.病情发生变化时及时告知，说明病情演变或变化的可能原因、将

27、要采取的治疗措施和效果，使家属了解和理解。8.输血前告知，医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险。9.术前、术中、术后告知：内容包括手术或有创检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用。术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式。10.麻醉前、后告知：手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况

28、将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录。11.有无其他可替代的诊疗方法告知，医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。12.改变治疗方案告知，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家属的同意。13.费用方面告知，诊断和治疗所要付出的费用，包括医疗保险的自费项目。14.医疗保险制度告知，参保患者住院后，相关临床科室要进行相应的医疗保险制度内容告知，必要时医保科要进行医保相关政策指导，使参保患者明白在整个住院过程中所发生的医保费用符合医保政策要求。七、诊疗活动中，以下情况

29、均应签署知情同意书：1.各种手术及麻醉；2.输血(血液制品)治疗；3.有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4.由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5.临床试验性检查和治疗；6.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；7.对死因有异议需尸检；8.患者病情危重；9.其他需要事后证明已得到患者(或相关人)认可的事项。 二一年六月九日 衡水市中医院手术知情同意制度1、所有手术必须在手术前与患者及(或)家属谈话，向患者及(或)家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者及(或)家属许可后，在手术知

30、情同意书上签字确认。2、谈话应有本院主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。3、遇有特殊情况或需改变术式，应再行书面签字。 二一年六月九日3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。(5分)3.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。资料目录：(1)衡水市中医院重大手术报告审批制度(2)衡水市中医院需报告审批的手术目录(3)部分重大、疑难手术审批单复印件衡水市中医院重大手术报告审批制度为降低手术风险、保障医疗质量，我院实行重大手术报告审批制度，具体规定如下：一、审批范围：本院开展的部分三级手术、本院新开展手术、特殊手术、破坏性手术、危险性较大手术、无人陪同的急诊手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。特殊手术是指：(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、 著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；(2)有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；(3)各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等； (4)外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行(手术审批按照手术类别决定)。(