河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表.docx

1、河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河 北 省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说 明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放施工安全监督告知书；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。4.此表一式5份。工程概况及主要管理人员一览表基坑深度 建筑高度 造 价中标通知书及施工合同编号 计划

2、施工工期 自工程名称 工程地点 结构形式建筑面积 地下面积 层 数地下层数至建设单位（章）年 月 日资质等级法人代表联系电话资质证书编号职 务 姓名 性别 年龄 学历 专业项目负责人项目安全负责人施工单位（章）年 月 日资质等级法人代表项目经安全生产许可证编号姓名注册建造师执业证号理企业技术负责人联系电话职 务 姓 名 性别 年龄 职称 专业 安全生产考核合格证书编号项目经理技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员法人代表 资质等联系人 联系电监理单位（章）年 月 日级话职务 姓名 性别 年龄 学历 专业 资格证书号项目总监监理工程师监理工程师监理工程师分包单位（章）年 月 日法人代表资质证书

3、号安全生产许可证编号资质等级姓 名 安全生产考核职 务项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员合格证书编号代表 资质等级负责人 联系电话代表 资质等级负责人 联系电话勘察单位（章）年 月 日设计单位（章）年 月 日法人项目法人项目我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日工程名称施工单位监理单位建设单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程三、模板工程及支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程五、脚手架工程危险性较大分部分项工程清单结构类型层数建筑高度项目经理总监理工程师项目负责人内容开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程虽未超过3m但

4、地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架

5、工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程预计实施起止时间六、拆除、爆破工程七、其 他建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日监理单位（盖章）年月日建设单位（盖章）年月日填写说明 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”超过

6、一定规模的危险性较大分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位建设单位结构类型层数建筑高度项目经理总监理工程师项目负责人分部分项工程 内 容 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程一、深基坑工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度二、模板工程及 18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷支撑体系 20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700

7、kg以上 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安 以上的起重吊装工程装拆卸工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程预计实施起止时间四、脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、五、拆除、爆破构筑物拆除工程工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建

8、筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其 他 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日监理单位（盖章）年月日建设单位（盖章）年月日填写说明本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”施工现场

9、周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人施工单位技术负责人总监理工程师项目经理序号12345678910交底项目地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源交底情况交底方负责人签字：建设单位（章）年 月 日监理方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日注：本页由建设单位负责填写，可另附页