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1、临床诊疗指南内科学分册?第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克【概述】心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性心肌炎。【临床表现】表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。血压降低，收缩压低于12.OkPa(90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa(30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mm

2、Hg)、心脏指数(CI)低于2L(minm2)。【诊断要点】凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（30ml/h）；除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。【治疗方案及原则】即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。死亡率在内科治疗患者中为70%外科干预后患者死亡率为30%-50%。1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，立即予静脉溶栓治疗。2、抗休克治

3、疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。【处置】1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。4、冠心病监护病房(CCL)治疗。【注意事项】心源性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和

4、充分给氢，监测学流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。二、感染性休克【概述】各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压12l09L或（4109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。【诊断要点】1、临床上有明确的感染。2、有SIRS的存在。3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。4、有组织灌注不良的表现，如少尿(38或90次分。(3)呼吸频率20次分或PaCO2：12l09/L或4l09/L或未成熟白细胞10%。1、脓毒症即至少符合以上两项SIRS

5、标准并且具有感染，也可以认为感染引起的SIRS：2、严重脓毒症具有器官功能障碍、低灌注或低血压的脓毒症。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志变化等。脓毒症导致的低血压：收缩压7.25)，控制吸气平台压力（诋于30-35cmH20），同时将Fi02和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为5-15cmH20。目前常用的肺复张手段有控制性肺膨胀法、PEEP递增法和压力控制法。4、适度的液体管理：实施限制性液体管理f通过利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500ml左右），以最低有效血管内血容量维持循环功能，补液以晶体液为主，应该保证中心静脉压达到8cmH20、中心静脉氧饱和度70%,、平均动脉

6、压65mmHg。5、应用糖皮质激素：目前主张在病程后期（发病7-14天），应用小剂量激素治疗纤维化性肺泡炎。6、严格控制血糖：应用胰岛素控制血糖的目标是：大于正常值低限且小于8.3mmol/L。7、营养支持：尽早进行营养代谢支持，且主张早期肠道喂养，对于急性病患者，一般每日供应能量125.4-164.7KJ/KG，其中能量分配：碳水化合物占50%-65%，蛋白质占20%-25%，脂肪占10%-30%。【处置】ARDS患者应该在急诊监护室进行特别监护，动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病，随时调整治疗方案。【注意事项】1、ARDS早期，除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体液，避免大量胶体

7、渗出至肺间质，加重肺水肿。2、急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素，对于休克、重症感染、严重创伤等患者，应密切观察警惕ARDS的发生。3、糖皮质激素的用量目前仍存在争议，一般认为24小时用量应该为300mg（以氢化可的松计算）。第五节急性冠脉综合征【概述】急性冠脉综合征(ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板凝附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)的一组临床综合征。ACS是成

8、人心脏碎死的最主要原因。【临床表现】1、症状(1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。(2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颏、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。2、体征(1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。(2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音，奔马律等。(3)两肺可闻及湿罗音（行Killips分级）。(4)心源性休克患者可出现休克相关体征。【诊断要点】1、ST段抬高心肌梗死的诊断：(1)持续胸痛20分钟，服用硝酸甘油不缓解。(2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高O.lmv。(

9、3)血清必肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。2、非ST段抬高心肌梗死的诊断：非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高其正常值上限的2倍。3、不稳定性心绞痛的诊断：初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据：胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关T波变化；既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；TnT或Tnl增高。【治疗原则与方案】1、监测HR、RR、BP、Sp02、12或18导联心电图，血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)。(1)血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质，尿量等，

10、必要时监测CVP、PC-WP、CO。(2)超声心动图、床旁X线胸片。(3)有条件者可做CT血管扫描。(4)有条件者可行冠脉造影。2、吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg。3、镇痛：疼痛剧烈可肌内注射哌替啶50-lOOmg，或静脉注射吗啡2-4mg，必要时可以重复使用。4、溶栓治疗：胸痛症状出现后12小时内明确为STEMI者应尽早浴栓治疗，目标为30分钟内给药。常用方法：重组组织性纤溶酶原激活剂(rt-PA)50-lOOmg.30分钟内静脉滴注；链激酶(UK)150万-200万U，30分钟内静脉滴注；尿激酶建议剂量150万-200万U30分钟静脉滴注。溶栓后应用肝素注射液8000

11、-10000U，使APTT延长1.5-2倍。5、如果选择PCI，则要尽快送达导管室，目标90分钟内将血管开通。6、抗缺血包括硝酸甘油5-10ugmin起始静脉滴注，每10-15分钟增加5ug，SBPlOOmmHg；可急诊给予B受体阻滞剂，ACEI可在6小时内给予。7、抗血小板：阿司匹林和氯吡格雷。8、抗凝血：常规给低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始剂量60U/kg，维持量12-15U/（kgh）,qd。9、如患者有充血性心力衰竭，则按心力衰竭治疗；并发心律失常，则给予相应治疗。【急诊处理】1、接触到患者应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。2、患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门一用药时间30分钟、进门-球囊扩张时间180mmHg或P11OmmHg)；3个月内有缺血脑卒中，痴呆或不在禁忌证范围内的颅内病变；创伤性或长时间(10分钟)或大手术（3周内）；新近内脏出血（2-4周）；不能压迫的血管穿刺；链激酶阿尼普酶：曾使用（5天前）或有过敏反应；妊娠；活动性消化性溃疡；近期使用抗凝药物：高INR，有高度出血危险。第六节药物中毒一、急性有机磷药物中毒【概述】有机磷农药（organophospho