内分泌科实习指南.docx

1、内分泌科实习指南 内分泌科实习指南 一、 学科研究范围及进展 一、 研究范围 内分泌学是研究机体内， 各内分泌腺和组织所分泌的激素的一门科学。 内分泌并有狭义与广义之分， 狭义是字内分泌腺和组织的分泌功能和（或） 结构异常时发生的症群； 广义是指除内分泌腺或组织本身的疾病外还包括激素受体异常、 来源异常和由于物质代谢异常引起的症群。 狭义的内分泌病可根据功能分为下列三组： 功能亢进症： 如甲状腺功能亢进症； 功能减退症： 如甲状腺功能减退症； 功能正常但腺体组织异常： 如单纯性甲状腺肿。 广义的内分泌疾病除前述三种外尚有下列五种： 激素受体异常： 如肾性尿崩症； 异位（源） 激素： 非正常来源

2、的激素或促激素称为异位激素。 如肺癌分泌 ALTH 引起柯兴氏综合症， 分泌血清素（5HT） 而引起类癌综合症； 代谢紊乱： 由于某些物质代谢紊乱诱发的内分泌异常， 如慢性充血性心力衰竭， 肝硬化腹水等引起的有效血容量不足， 水盐代谢紊乱，以致发生继发性醛固酮 激素代谢失常： 如因肝功能障碍不能灭活雌激素， 而诱发男性乳房发育； 外源性激素： 如长期口服强的松， 对垂体肾上腺皮质的抑制作用，致使此二腺体的萎缩。 二、 学科的研究进展 近年来在许多基础学科蓬勃发展的基础上， 内分泌学有了 飞跃的发展， 形成了生理学、 与临床医学中崭新的分支。 随着细胞生物学与分子生物学的发展， 内分泌学的厣已逐

3、步深入到亚微结构及分子水平，使激素的生物合成与作用机理等逐渐阐明。 随着放射免疫学的发展，已能测定血、 尿及组织中的极微量激素水平， 使对激素的体内分布、 代谢过程有了进一步的了解， 临床治疗技术明显提高， 随着基础学科的发展， 对激素的生理、 药理作用已有深入的认识， 对激素的化学结构与功能关系有了较清楚的认识， 并在此基础上研制出许多衍化物或同类物， 以便实验研究与临床应用。 目前， 内分泌学已经渗透到几乎所有的临床医学专业。 进入 80 年代后， 单克隆抗体与受体的研究与应用大大地推动了 内分泌性的发展， 兴起了 神经内分泌与免疫网络系统的研究。 许多研究证明了免疫细胞不仅有神经肽类受体

4、， 还能合成一些神经肽。 神经内分泌和免疫系统的双向联系表现在： 一方面神经内分泌系统肽类激素影响免疫反应； 另一方面免疫系统激素多样产物影响神经内分泌系统细胞的功能活动。 二者构成了非常复杂的网络系统， 对集体各种生理功能和免疫反映进行微妙的调控。 揭示它们之间的相互作用及它们在各种疾病中的意义正在成为当代的重要的研究课题。 随着免疫学的发展， 许多内分泌腺疾病的免疫发病机理将会得到进一步阐明。 已经证明 Hashimoto 和 Graves 病的发病与 T 淋巴细胞亚群免疫条件不平衡有关。 在治疗上， 通过激素， 特别是在激素受体相互作用水平上条件免疫反映， 从而达到对一些自身免疫性疾病的

5、治疗效果。 三、 学科研究热点及发展方向 二十世纪以来， 该学科的热点及研究动态主要表现在以下几方面： 1.对一些非内分泌器官的再认识。 人类对内分泌学的认识由浅入深，过去是单纯消化器官的胃肠道已被发现有激素分泌。 大脑也是具有内分泌功能的器官。 由于免疫组织化学在内分泌学中的应用， 人们在一些非内分泌器官粘膜上皮间检测出多种内分泌细胞， 它们的存在和作用的意义引起了研究者的关注。 2.已知激素的未知功能和药理作用的研究及激素受体的研究继续深入发展。 对若干激素的来源和作用， 目前还不够了解， 有待进一步研究。 阐明靶细胞受体的各种激素间的关系， 将会对很多疾病的发病机理的探索有着重要的意义。

6、 3.内分泌疾病与遗传学及衰老与内分泌。 很多内分泌疾病的发病与遗传有关， 多发内分泌肿瘤、 甲状腺机能亢进、 一些自身免疫性内分泌功能低下等疾病的发病都有家族倾向， 与遗传有关， 弄清这些需要在遗传学方面做更多的研究工作， 研究老年内分泌的改变， 有助于了 解一些老年性疾病的发病影响因素， 从而延缓衰老。 4.内分泌的治疗学。 内分泌腺的移植和人工分泌腺装置的应用将取代激素代替疗法。 总之， 人体的每一个器官都与内分泌有关。 象神经系统一样， 内分泌系统参与人体一切代谢活动。 它与神经系统一起组成了人体最重要的神经内分泌系统， 调节缺损各系统、 器官的功能。 可以预言， 在未来的 20 年里

7、， 神经内分泌学的研究将会作为内分泌学的前到而取得长足的进步， 免疫学和分子生物学也将会对内分泌的发展起到举足轻重的作用。 它们代表了 内分泌学研究的主流。 二、 学科特点及实习方法 一、 学科特点 与其它学科比较， 内分泌疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。 而且内分泌病中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关， 如糖尿病、 甲状腺病、 肾上腺病、 低血糖症等； 许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系， 如甲状腺功能亢进中的 Graves病， 自身免疫性甲状腺炎， 原发性甲状腺功能减退症等， 均有自身免疫问题存在。 内分泌学与许多学科关系密切， 有已渗透到临床几乎所有的专

8、业。 在许多疾病的发病机理中， 内分泌调节失常是机理中一个重要部分， 如高血压、 动脉硬化、 心力衰竭时水盐代谢紊乱， 又如溃疡病、 肝硬化 腹水、 支气管哮喘、 前列腺癌等。 在诊断方面， 完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面： 功能诊断；病理诊断， 包括性质与部位； 病因诊断， 在病因、 病理等难于明确时， 则仅可得到临床诊断。 诊断依据除了包括： 病史、 症状、 体征、化验资料、 X 线、 CT等一般资料外， 还有腺体分泌功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。 对于一些临床表现非常明显的内分泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断， 如皮质醇增多症、 眼突性弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症

9、等， 对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者， 则需详细检查后方可确定诊断。 由于激素的过剩或不足导致内分泌紊乱是内分泌疾病的基本特征， 因此， 治疗的重点应该围绕恢复激素的平衡这一环节， 进行调整。 一般来说， 对于增生或肿瘤疾病引起的激素过剩， 可采取手术切除、 放射性破坏等手段加以纠正， 或阻断技术的合成及分泌环节， 或采用激素拮抗剂封闭技术的作用位点。 对于内分泌腺破坏引起的激素不足则应用激素代替治疗。 在内分泌疾病中， 有一些疾病是可以预防的， 如地方性甲状腺肿、 席汉氏综合症、 甲状腺危象、 手术后或攩 131 搅 I 治疗后甲状腺功能低下等。 对于这些疾病采取相应的预防措施

10、比治疗更为重要。 二、 实习方法 由于一些医院没有独立的内分泌科， 加之内分泌疾病临床相对少见，即使遇到了 这方面的病人， 由于同学们感到内分泌疾病太复杂，也不去认真学习， 因此， 内分泌疾病的临床实习效果往往较差， 造成这种现象的原因除了客观上内分泌疾病相对复杂、 不好理解外， 缺乏有效的实习方法也是原因之一。 事实上， 如果掌握了 有关学习内分泌疾病的学习方法， 学好内分泌疾病并非不可能。 1.掌握有关知识点 所谓知识点， 实际上就是与内分泌分泌有关的基础知识， 学好这些知识对于认识内分泌疾病十分重要。 可以说这些知识是学好内分泌疾病的关键。 这些知识点主要有： 认识和明确人体有哪些内分泌

11、腺及内分泌组织， 这是认识内分泌疾病的基础。 内分泌组织， 目前已知的有： 神经内分泌组织（主要为下丘脑及脑组织）， 胰岛、 肾脏和精囊等分泌前列腺素的各种组织、 妊娠期胎盘组织。 了解和掌握激素的种类、 分泌器官或组织、 作用的靶器官及生理效应是学好内分泌疾病的关键。 激素是内分泌学的化学递质， 是一种参与细胞内、 外联系的内源性信息分子和调控分子， 它由内分泌器官或组织分泌， 通过体液的运输，作用于靶细胞， 然后才发挥其生理功能。 如促甲状腺激素释放激素属于神经内分泌激素， 由下丘脑及脑部等分泌， 作用的靶器官是垂体前叶， 效能是刺激垂体前叶释放促甲状腺素（TSH） 和泌乳素（PRL），促

12、甲状腺激素由垂体前叶促甲状腺细胞合成分泌， 作用的靶器官是甲状腺， 效能是刺激甲状腺细胞合成和释放甲状腺素（T3、 T4）。 由甲状腺上皮细胞分泌的甲状腺素， 最终发挥促进糖、 脂肪、 蛋白质的代谢的功能。 在下丘脑垂体前叶甲状腺等环节中， 任一环节发生问题将可导致内分泌疾病的发生。 很显然， 了解激素的本质及其来源、作用过程、 生理功能对正确认识机体内分泌系统及其疾病都是致关重要。 因此， 学习和理解这些内容将是实习的重点所在。 了 解内分泌的反馈调节系统 内分泌系统在体内保持相对稳定， 主要是靠通过内分泌系统的反馈调节完成的。 由于内分泌系统的分泌和调节是一环套一环的， 故临床上常将这些系

13、统称为内分泌的轴系， 如下丘脑垂体肾上腺皮质轴系， 下丘脑垂体甲状腺轴系， 下丘脑垂体性腺轴系等等。 这些轴系能够较 直观地反应内分泌激素分泌的过程及其反馈调节， 认识和掌握这些轴系也是学习内分泌的捷径 之一， 而且临床上常用这些轴系， 根据其分泌过程及反馈调节原理， 进行临床诊断和治疗。 2. 对某些症状和体征高度重视， 熟悉和了解它们在内分泌疾病中的临床意义 临床上诊断内分泌疾病往往是从有关的临床症状、 体征中得到启示，然后再进一步检查最后确诊的。 常见的临床症状、 体征有： 肥胖、 消瘦、 阳萎、 性功能低下、 闭经不育、 高血压、 多尿、 脱发、 多毛、 厌食、 胃肠症状、 色素沉着等

14、等。 这些表现往往缺乏特异性， 其它系统疾病同样可以出现， 而且常常被临床医生忽视， 但这些症状、 体征的确可以为内分泌疾病的诊断提供重要的线索。 例如： 高血压在内分泌疾病中， 往往提示与水盐代谢有关， 而与水盐代谢有关的激素有醛固酮， 通过进行有关的实验室检查， 就可以发现病人有醛固酮增多， 最后确诊为肾上腺皮质功能亢进。 （当然， 不能仅仅凭借高血压这一点就， 可确诊肾上腺皮质功能亢进， 但可以通过高血压这一临床表现，为内分泌疾病的诊断提供有用的线索。 ） 因此， 在内分泌科实习时，应该对这些症状和体征引起高度的重视， 熟悉和了 解它们在内分泌疾病中的临床意义， 同时还要鉴别这些症状、

15、体征是因为内分泌疾病所引起， 还是其它系统疾病引起。 3.了解和掌握有关诊断内分泌疾病的思维方法。 内分泌系统疾病的诊断思维方法， 与其它临床科室有所不同， 常用的临床思维方法是： 首先是从临床表现上发现问题， 从中得到提示， 然后进行相关的实验室检查， 得到功能性诊断（功能亢进或减低）， 然后在进一步检查， 得到病理诊断， 明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、 是器质性的还是功能性， 有无肿瘤、 是良性还是恶性）， 然后在采取相应的治疗措施。 而不象其它科室常常采取的全面撒网，重点捕鱼 的思维方式。 这是因为， 如果对人体分泌的所有激素进行检查， 这种方法既不经济， 又不现实。 4.通过管理典型的病人， 加深对内分泌疾病的认识和理解 掌握了内分泌的知识要点， 了解了内分泌疾病的诊断思维方法， 并不等于掌握了 内分泌疾病， 还需要通过管理实际病人， 将这些认识深化，有用与对病人的诊断和治疗方面， 这才是学习的目的。 因此， 在实习中应该重视对实际病人的管理， 特别是对典型病例的管理， 通过管理病人， 进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法， 并能有效地加深对内分泌疾病的认识和理解。 这一点对实习同学来说十分重要。