药事管理方案计划整理编辑版.docx

1、药事管理方案计划整理编辑版说明：国家卫计委药事管理质量控制中心要求各省三级医院填写以下质控数据。请各家医院按照以下质量控制指标进行认真填写，数据时间为2015年1月至6月。请尽量填写完整指标，于10月30日前将填写好的这份指标体系发回到谢娟邮箱或QQ。填写医院名称： 附件2医院药事管理质量控制指标（2015年版）医院药事管理质量控制指标（2015年版）包括4类指标：组织管理类指标、药品管理类指标、药品使用类指标、药学服务类指标。图：医院药事管理质量控制指标框架一、组织管理类指标（一）药事管理组织要素符合率定义：医院具备的药事管理组织要素数占医院应具备的药事管理组织要素数的比例。计算公式：药事管

2、理组织要素符合率= 100%意义：反映医院药事管理组织设置的规范性。注：药事管理组织是医院药事管理政策的决策机构，充分发挥其职能作用，保障药事管理程序公开透明、临床合理用药。按照医疗机构药事管理规定，医院药事管理组织应具备5项要素：组成合理；组织健全；分工明确；制度完善；机制顺畅。（二）药学部门设置要素符合率定义：医院具备的药学部门设置要素数占医院应具备的药学部门设置要素数的比例。计算公式：药学部门组织要素符合率= 100%意义：反映医院药学部门设置的规范性。注：按照二、三级综合医院药学部门基本标准（试行），药学部门设置应具备4项要素：学科设置的整体性；适宜的房屋面积；基本的设备与设施；相应的

3、药学质量管理体系。（三）药学部门负责人资格要素达标率定义：医院药学部门负责人资格要素达标数占医院药学部门负责人资格应达标要素数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医院药学部门负责人资格的规范性。注：按照医疗机构药事管理规定，二级以上医院药学部门负责人资格应具备3项要素：专业资格要求（高等学校药学专业或者临床药学专业）；学历资格要求（本科以上）；职称或任职资格要求（高级）。（四）药学专业技术队伍资格要素达标率定义：医院药学专业技术队伍资格要素达标数占医院药学专业技术队伍资格应达标要素数的比例。计算公式：=100%意义：反映医院药学专业技术队伍建设的规范性，是医院药事管理质量的重要结构性指标之

4、一。注：按照二、三级综合医院药学部门基本标准（试行），药学专业技术队伍资格应具备3项要素：药学专业技术人员比例；药学专业技术人员学历要求；药学专业技术人员职称或任职资格要求。药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的在职技术人员。（五）每百张病床临床药师数定义：临床药师是指全职参与临床药物治疗工作，参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师制订临床药物治疗方案，对患者进行用药教育，指导患者安全用药的药学专业技术人员。每百张病床临床药师数是指平均每100张实际开放病床临床药师的数量。计算公式：每百张病床临床药师数= 意义：反映临床药师资源配置情况。二、药品管理类指标

5、（一）药品采购管理要素符合率定义：医院具备的药品采购管理要素数占医院应具备的药品采购管理要素数的比例。计算公式：药品采购管理要素符合率= 100%意义：反映医院药品采购管理的规范化。注：按照医疗机构药事管理规定，药品采购管理应具备4项要素：符合一品两规；新品种经过药事管理与药物治疗学委员会同意；医药公司和生产厂家资质齐全；药品全程信息化。（二）医院基本用药供应目录品规数（西药/中成药）定义：某一时间段内列入医院基本用药供应目录的品规数（医院自制制剂除外），西药、中成药分别计算。计算公式：意义：反映医院药品品规管理的规范性。注：医院应根据国家基本药物目录、处方管理办法、国家处方集、药品采购供应质

6、量管理规范等制定本机构的基本用药供应目录。（三）药品入库验收管理要素符合率定义：医院具备的药品入库验收管理要素数占医院应具备的药品入库验收管理要素数的比例。计算公式： = 100%意义：反映医院药品入库验收管理的规范化。注：按照药品经营质量管理规范，药品入库验收管理应具备6项要素。有符合法规的药品验收流程；冷藏、冷冻药品验收符合规定;药品按品种特性分区验收；按规定查验药品检验报告书；药品验收实行逐批抽样验收；验收药品做好验收记录，建立库存记录。（四）药品储存管理要素符合率定义：医院具备的药品储存管理要素数占医院应具备的药品储存管理要素数的比例。计算公式：药品储存管理要素符合率= 100%意义：

7、反映医院药品储存管理的规范化。注：按照药品经营质量管理规范，药品储存管理应具备8项要素：储存区域温湿度符合药品贮藏要求；库房储存药品实行色标管理；按照要求采取避光、遮光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施；药品堆码批号、间距、高度等符合规范；药品实行分类、分区、分库存放；储存药品的设施设备符合要求；药品定期养护并记录；药品实行效期管理。（五）药品库房中药品品种账务符合率定义：医院药品库房中药品品种账务相符的品种数占同期药品库房药品品种总数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医院药品库房药品管理的规范化。（六）麻醉药品、第一类精神药品管理要素符合率定义：医院具备的麻醉药品、第一类精神药品管理要素数

8、占医院应具备的麻醉药品、第一类精神药品管理要素数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医院麻醉药品、第一类精神药品管理的规范化。注：按照处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理办法等，麻醉药品、第一类精神药品管理应具备8项要素：专人保管，每日交接；专用保险柜贮存，双人双锁；专用处方规范，用法用量符合规定；专用帐册，栏目记录完整；处方登记专册、逐日消耗专用帐册、空安瓿及废贴回收销毁记录表登记完整，流程符合要求；定期进行培训、考核，处方由具有资质的医师开具。贮存麻醉药品和第一类精神药品实行基数管理，帐物相符；定期组织专项检查，记录规范。（七）高危药品管理要素符合率定义：高危药品是指药理作用显著且迅速

9、，一旦使用不当可对人造成严重伤害或死亡的药品。高危药品管理要素符合率是指医院具备的高危药品管理要素数占医院应具备的高危药品管理要素数的比例。计算公式：高危药品管理要素符合率= 100%意义：反映医院高危药品管理的规范化。注：高危药品管理应具备5项要素：有品种目录；有高危药品的专用库（柜）及统一的专用标识；关注全院高危药品的同质化管理；对高危药品有定期检查，保障用药安全；HIS系统有提示（包括对医、药、护的警示）。（八）临床科室（病区、诊区）药品管理要素符合率定义：医院具备的临床科室（病区、诊区）药品管理要素数占医院应具备的临床科室（病区、诊区）药品管理要素数的比例。计算公式： = 100%意义

10、：反映医院临床科室（病区、诊区）药品管理的规范化。注：临床科室（病区、诊区）药品（含抢救车药品、手术室药品）管理应具备6项要素：基数管理，药品帐物相符；药品效期管理；贮藏符合要求；麻醉药品、第一类精神药品管理；高危药品管理。定期检查，记录规范，药师参与。三、药品使用类指标（一）药占比定义：医院药品总收入占同期医院医疗总收入的比例。计算公式：药占比= 100%意义：反映药品收入占医院收入的比例。注：药品总收入是指医疗活动中所得的全部药品的总收入，金额以零售金额（万元）计算。药品包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗菌药物、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。医疗

11、总收入是指医疗活动中所得的总收入，金额以万元计算，包括挂号费、诊疗费、护理费、床位费、材料费、手术费、麻醉费、药品费以及其它医疗费用等。（二）人均药费（门诊/急诊/住院）定义：患者（门诊/急诊/住院）在医院医疗活动中每人平均花费的药品费用。计算公式：人均药费= 意义：反映医院医疗活动中患者人均药费情况。注：同期同范围患者总人次数是指与统计的药品总费用在同一个时间、同一个抽样范围内（门诊/急诊/住院）患者的总人次数。同一住院患者出院后再入院，应记为2人次。患者医疗活动中未产生药品费用，应记为1人次。同一患者多个科室就诊、多个就诊医师开具多张处方，应记为1人次。（三）人均用药品种数定义：患者（门诊

12、/急诊/住院）在医院医疗活动中每人平均使用的药品品种数。计算公式：人均用药品种数= 意义：反映医院医疗活动中患者人均用药品种数情况。注：药品是指患者医疗活动中实际使用的，包括中成药、化学药品、抗生素、生化药品、放射性药品、生物制品、诊断药品，不包括化学原料药、中药材、中药饮片和免煎颗粒剂。复方药物记为1种。（四）用药错误（ME）上报例数定义：用药错误（ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误（ME）上报例数是指医院某一年内上报的用药错误总例数。计算公式：用药错误（ME）上报例数=医院某一年内上报的用药错误总例数意义

13、：反映医院用药错误（ME）主动上报情况。注：1.ME的报告系统要求报告错误的类型与后果，并将获得的信息经统计分析后警示，将注意力集中于导致最严重后果的错误类型。同一患者在医疗活动中发生了2次或多次的用药错误，应记为2次或多次。2. 用药错误分为A-I共9级：A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）。B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。C级：患者已使用，但未造成伤害。D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。F级：错误对患者的伤害可导致或延长患者住院。G级：错误导致患者永久性伤

14、害。H级：错误导致患者生命垂危。I级：错误导致患者死亡。（五）严重的、新的药物不良反应上报例数定义：药物不良反应（ADR）是指药物在应用于人的预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时，在正常用法和用量下出现的与治疗目的无关的反应。严重的、新的药物不良反映上报例数是指医院某一年内上报的严重的、新的药物不良反应总例数。计算公式：意义：反映医院严重的、新的药物不良反应上报情况。（六）抗菌药物用药指标1.抗菌药物品种数定义：接受调查的医院在被调查时医院药品采购目录中抗菌药物的品种数。计算公式：抗菌药物品种数=意义：反映医院抗菌药物品种采购的规范化情况。注：按照抗菌药物的通用名称统计，同一通用名的不同规格和

15、剂型（一品两规）记为1种。2.门急诊/住院患者抗菌药物使用率定义：门急诊患者抗菌药物使用率是指门急诊患者使用抗菌药物的人数占同期门急诊就诊患者总数的比例。住院患者抗菌药物使用率是指出院患者使用抗菌药物的人数占同期出院患者总数的比例。计算公式：= 100%= 100%意义：反映医院抗菌药物的使用情况。3.住院患者抗菌药物使用强度定义: DDD（Daily Definet Dose）又称“限定日剂量”，是指一个药品以主要适应证用于成年人的维持日剂量。住院患者抗菌药物使用强度以住院患者平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示。计算公式：= 100意义：反映医院住院患者抗

16、菌药物的使用强度情况。注：（1）抗菌药物消耗量（累计DDD数）是指所有抗菌药物DDD数的和，其中某抗菌药物的DDD数是以该抗菌药物消耗量除以DDD值计算，即克/DDD值。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index。对于未给出明确DDD值的抗菌药物，参照卫生计生委抗菌药物临床应用监测网提供的数据。（2）同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数。4.特殊使用级抗菌药物品种使用量占比定义：特殊使用级抗菌药物使用量占同期抗菌药物使用量的比例。计算公式：= 100%意义：反映医院特殊使用级抗菌药物的使用情况。注：特殊使用级抗菌药物是指按照抗菌药物临床应用指导原则，

17、纳入特殊使用级管理的抗菌药物。具体品种见各医院抗菌药物分级管理目录。5.类切口手术预防使用抗菌药物品种选择符合率定义：类切口手术预防使用抗菌药物品种选择符合指南要求的患者人次数占同期类切口手术预防使用抗菌药物患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药品种选择的符合情况。（七）静脉输液用药指标1.静脉输液率（门诊/急诊/住院）定义：使用静脉输液的患者（门诊/急诊/住院）人次数占同期同范围患者总人次数的比例。计算公式：静脉输液率= 100%意义：反映医院患者静脉输液的规范化情况。注：静脉输液包括静脉滴注和静脉推注。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、肌肉、皮下、

18、球后注射药、皮试液等不列入静脉输液的统计范围。同一患者使用多种静脉输注药物（含中药注射剂），记为1人次。2.住院患者平均每床日静脉输液使用数定义：平均每床日住院患者使用静脉输液的数量（袋/瓶）。计算公式：= 意义：反映医院住院患者静脉输液的规范化情况。注：实际占用总床日数指医院各科每日夜晚12点实际占用病床数（即每日夜晚12点住院人数）总和，包括实际占用的临时加床。患者入院后于当晚12点前死亡或因故出院，应记为1床日数。3.住院患者抗菌药物静脉输液率定义：住院患者抗菌药物静脉输液的人次数占同期住院患者静脉输液总人次数的比例。 计算公式：= 100%意义：反映医院住院患者抗菌药物静脉输液的规范化

19、情况。4.中药注射制剂使用品种数定义：接受调查的医院在被调查时医院药品采购目录中中药注射制剂的品种数。计算公式：中药注射制剂品种数=意义：反映医院中药注射制剂采购的规范化情况。注：同一通用名的中药注射制剂，不分剂型，按1种计算。只统计批准文号为“Z”的中药注射制剂。（八）质子泵抑制剂（PPI）预防使用率定义：预防性使用PPI的患者人次数占同期使用PPI患者总人次数的比例。计算公式：PPI预防使用率= 100%意义：反映医院质子泵抑制剂预防性使用情况。注：同一患者同一次诊疗活动中使用质子泵抑制剂（不考虑品种、剂量、疗程等），记为1人次。使用质子泵抑制剂总人次包括预防用和治疗用PPI的人次。（九）

20、辅助用药重点监测品种使用百分率定义：该指标指门诊、急诊、住院患者使用辅助用药重点监测品种的用药金额占用药总金额的百分率。计算公式：辅助用药重点监测品种使用百分率= 100%意义：在总体水平上考查医疗机构合理用药的能力、遵循疾病诊疗指南、临床路径和相关诊疗技术规范的程度。注：（1）首先确定辅助用药中重点监测品种，主要指使用金额排名前100位中的中药注射剂及含中药成分的注射剂、医保目录收载的用于肿瘤患者的免疫功能调节剂品种，一般控制在20种左右（参考品种目录：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、注射用磷酸肌酸钠、奥拉西坦注射液、注射用胸腺五肽、注射用复合辅酶、注射用丹参多酚

21、酸盐、康艾注射液、脑苷肌肽注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、注射用血栓通、注射用核糖核酸、转化糖电解质注射液、疏血通注射液、注射用鹿瓜多肽、注射用红花黄色素、参芪扶正注射液、艾迪注射液、血必净注射液）。（2）辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。可概括为：其药理作用为既不对因，也不对症的药品。四、药学服务类指标（一）处方审核1.门诊处方审核覆盖率定义：药品调配前药师审核门诊处方数（张）占同期门诊处方总数（张）的比例。计算公式：门诊处方审核覆盖率= 100%意义：反映医院药师对门诊处方的审核情况。注：（1）按照处方管理办法和医疗机构药事管理规定，药

22、师应当在药品调配前认真审核处方。认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。（2）使用药品通用名开具处方，电子处方列项应与处方内容相一致。（3）麻醉药品处方、精神药品处方、毒性药品处方开具符合规定。2.住院患者用药医嘱审核覆盖率定义：药品调配前药师审核住院患者用药医嘱条数占同期医院住院患者用药医嘱开具总条数的比

23、例。计算公式：= 100%意义：反映医院药师对住院患者用药医嘱的审核情况。注：按照处方管理办法和医疗机构药事管理规定，处方包括医疗机构病区用药医嘱单，审核内容包括： 形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息。分析鉴别临床诊断与所选药品的相符性。确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。确认选用溶媒的适宜性。确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。确认静脉用药与包装材料的适宜性。是否有潜在临床意义的药物相互作用；需与医师进一步核

24、实的任何疑点或未确定的内容。3.PIVAS静脉用药医嘱审核覆盖率定义：静脉用药调配前药师审核静脉用药医嘱条数占同期静脉用药医嘱开具总条数的比例。计算公式：= 100%意义：反映医院药师对静脉用药医嘱的审核情况。注：按照处方管理办法和医疗机构药事管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等，药师应当在药品调配前逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确及合理性。审核内容同住院医嘱审核。4.临床药师专科用药医嘱审核覆盖率定义：临床药师审核本专科住院患者用药医嘱条数占同期该专科住院患者用药医嘱总条数的比例。计算公式：=100%意义：反映临床药师对本专科住院患者用药医嘱的审核情况。注：按照医疗机构药事管理

25、规定，临床药师应深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护。审核内容同住院医嘱审核，着重于药物治疗方案的适宜性及临床用药的安全性。（二）PIVAS医嘱干预率定义：PIVAS药师审核的静脉用药不适宜医嘱条数占同期PIVAS药师审核的静脉用药医嘱总条数的比例。计算公式：=100%意义：反映PIVAS药师医嘱审核质量的重要指标之一。注：按照处方管理办法和医疗机构药事管理规定、静脉用药集中调配质量管理规范等，审核处方或用药医嘱存在问题时，应当及时与处方医师沟通，请其修改并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次确认签名

26、。对用药错误医嘱或处方药师应当拒绝调配。（三）门诊患者用药咨询例（次）数定义：药师某一时间段内接待门诊患者用药咨询（药房窗口或用药咨询门诊）的例(次)数。计算公式：意义：反映医院药师为门诊患者提供用药咨询服务的情况。注：按照医疗机构药事管理规定，医疗机构药师应掌握与临床用药相关的药物信息，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。用药咨询内容应具有药学专业技术价值，要求回答正确，记录完整，定期评价结果，保障质量，持续改进。（四）药学监护1.专科重点患者药学监护率定义：重点患者是指患有多种疾病、病情复杂、危重抢救、严重感染、多重耐药等用药难度大的患者。专科重点患者药学监护率是指实施专科

27、药学监护的重点患者人次数占同期该专科应实施专科药学监护重点患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映专科临床药师为用药难度大的患者提供药学监护的情况。注：临床药师对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药学文书。监护内容包括入院药学评估、制订监护计划、每日药学查房、每日医嘱审核、出院用药指导以及文书记录。 2.血药浓度监测/基因组学监测药学监护覆盖率定义：接受血药浓度监测/基因组学监测患者药学监护的人次数占同期接受血药浓度监测/基因组学监测患者总人次数的比例。计算公式：=100%意义：反映临床药师对接受血药浓度监测/基因组学监测的患者进行个体化给药方案设计和用药监护的能力。注：临

28、床药师应根据临床药物治疗的需要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断、血药浓度/基因组学监测结果和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案。（五）处方点评1.处方抽样符合率（门急诊处方/医嘱单）定义：处方抽样符合规定的次数占同期处方抽样总次数的比例。计算公式： 处方抽样符合率=100%意义：反映医院处方点评的规范化。注：按照医院处方点评管理规范（试行），门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.超常处方比例（门急诊处方/医嘱单）定义：抽样的处方中超常处方数占同期抽样的处方总数的比例。计算公式： 超常处方比例=100%意义：反映医院处方的合理性。注：按照医院处方点评管理规范（试行），处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。