能力验证计划提供者认可申请书模板.docx

1、能力验证计划提供者认可申请书模板 能力验证计划提供者认可申请书(APPLICATION FORM FOR PROVIDER OF PROFICIENCY TESTING SCHEMES) 机构名称： 申请日期： 年 月 日中国合格评定国家认可委员会（CNAS）填表说明1本申请书适用于能力验证计划提供者能力认可申请，亦可用于复评审、扩项的申请；2请用墨笔填写或计算机打印此表，要字迹清晰；3本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页；4本申请书中将“能力验证计划提供者”略写为“申请人”；5本申请书中可选择的项目请在“”内打“”；6本申请书附表1中“能力申请表”以CN

2、AS实验室认可17个领域分类中的“分领域”（4位码）为基础填写，当不能完全覆盖4位码内容时，应细化到“6位码”；“领域代码”参照实验室认可领域分类表填写。7附表2：“主要设备清单”只需填写开展能力验证计划的相关设备，例样品制备用设备、均匀性检验用设备等；当提供者开展的能力验证计划需直接得到检测/校准结果的支持，而该检测/校准能力未获得CNAS的实验室认可时，还应包含检测/校准用设备；8本申请书无申请单位盖章和法定代表人或其授权人签名无效；9申请人须在申请时提交申请书一式两份（第3部分可只提交一套）；1申请人概况2申请类型及证书状况3申请人基本信息4所使用的合作者的信息5需随申请书提供的文件资料

3、6希望现场评审的时间7申请书附表8申请人的承诺声明1、申请人概况（本栏须以中英文填写）名称：Name：地址：Address：电话(Tel):传真(Fax): 邮政编码(Post Code):网址:Web Site：电子信箱:E-mail：负责人：职务：电话（Tel）：Person in Charge：Position：传真（Fax）：联系人：职务：电话（Tel）：Contact Person：Position：手机(Mobile):申请人所在具有法人资格的机构名称（若申请人是法人单位则名称不填）：Name of parent organization(Not applicable if the

4、 laboratory is a legal entity)：组织机构代码(Code of organization)：法定代表人： 职务： 电话(Tel）：Legal Representative：Position：传真（Fax）：2、申请类型及证书状况初次 复评审 （原证书号： 有效截止日： ） 扩大认可范围（原证书号： 有效截止日： ）3、申请人基本信息开展能力验证计划情况：最近5年内开展能力验证计划共 次，开展实验室间比对共 次。申请的领域：申请的检测领域为： 申请的检测领域共 个，共 个项目/参数。申请的校准领域为： 申请的校准领域共 个，共 个项目/参数。4、所使用的合作者的信息样

5、品制备（含加工、均匀性和稳定性检验）共涉及 个合作者。5、需随本申请书提交的文件资料1）申请人法律地位的证明材料 2）申请人组织机构框图 3）质量管理体系文件 质量手册 程序文件4）申请人开展过能力验证/比对计划经历的证明材料 5）所用合作者的清单5) 其他资料 6、希望现场评审的时间 年 月 日 至 年 月 日期间7、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容)附表1：能力申请表1.1中文表述1.2英文表述附表2：申请认可的授权签字人一览表附表3：主要设备清单3.1检测项目类3.2 校准项目类附表4：主要技术人员名单附表5：能力变更申请表8、申请人的承诺声明：本机构自愿申请中国合格评定国家认可委

6、员会（CNAS）的认可，同意遵守CNAS的各项政策和要求，保证所填报的全部信息均属实，并愿意承担以下的责任和义务： 1）本机构愿意向中国合格评定国家认可委员会提供认可评审所需的任何信息和资料，并积极配合评审组的工作；2）本机构保证不论评审结果如何，均按规定向中国合格评定国家认可委员会交付认可的相关费用。申请机构法定代表人或其授权人签名：申请机构盖章：附表1：能力申请表11中文表述序号产品名称项目参数领域代码备注12英文表述No.ProductsItem / ParameterCode of fieldNote附表2：申请认可的授权签字人一览表序号授权签字人姓名授权签字领域备 注说明：请列出所有

7、申请认可的授权签字人，并在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化等情况（初次申请除外）。附表3：主要设备清单31检测项目类仪器设备/标准物质（含样品制备用）配置表序号申请认可领域依据标准号检测参数使用仪器设备/标准物质备注序号名称标准条款名称型号规格仪器编号测量范围最大允差/准确度等级/不确定度溯源方式注：1.当申请认可项目不同而检测参数有重复时，只需填写申请认可项目名称、依据标准号及检测参数栏，并在备注栏内填写“同（项目名称序号）（检测参数序号）”字样即可。 2.溯源方式栏应注明：送校；自校；送检；自检；比对或其他验证方式等。附表3.2 校准项目类测量仪器设备配置表序号被测仪器名称/被测参数

8、依据规范代号（含年号）校准参数计量标准、主要仪器及配套设备备注序号名称规范条款名称型号规格仪器编号测量范围最大允差/准确度等级/不确定度溯源方式注：1.对于能提供量值的计量标准器，可直接填写所提供量值的不确定度（表述最佳测量能力）；而对于测量仪器或量具，可以填写准确度等级/最大允差。2.当申请认可项目不同而校准参数有重复时，只需填写申请认可项目名称、依据标准号及校准参数栏，并在备注栏内填写“同（项目名称序号）（校准参数序号）”字样即可。3.溯源方式栏应注明：送校；自校；送检；自检等。附表4：主要技术人员名单技术（含统计技术）人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职务/职称所学专业毕业时间所在部门及岗位从事本岗位年限备注附表5：能力变更申请表 原认可内容变更的内容序号产品名称项目参数领域代码备注序号产品名称项目参数领域代码备注填表说明：1、实验室在获得认可后，如其认可范围的能力发生变更，应使用本表及时向CNAS申报。2、本表可单独向CNAS申报，申报时可不填写本申请书的其他内容。3、本表须同时提供中英文对应内容。