《山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司426煤气爆炸事故.docx

1、附件2：山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司4. 26煤气爆炸事故分析一、事故经过：（一）检修前发现：1、焦炉地下室有煤气泄漏现象，可燃气体检测报警仪频繁报警, 考虑到加减旋塞密封不严所致，需要清洗加减旋塞。2、回炉煤气系统阻力大，煤气预热器和回炉煤气管道内积存焦 油等沉积物，需清理预热器和管道内的沉积物。3、预热器后阀门开 关不灵活，需检查更换。2014年4月18日，该公司由人力企管部牵头组织生产调度部、 机动设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦化一厂等单位相关人 员进行现场办公，确定了焦化一厂炼焦车间停车检修项目（一是清洗 1#、2#焦炉的加减旋塞，二是检查和更换两台煤气预热器后的煤气管

2、道阀门，三是清理1#、2#焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检 修时间计划为4小时）焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月22日编制了回炉煤气系统 检修作业文件（检修文件编号：JH1JX-2014-04 ）,并由焦化一厂厂 长李长明、生产部部长王雪峰、机动部部长刘明权、安环部部长史国 平进行审批，由生产副总牛如平终审。（二）检修前的工艺处理4月26日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8时38分，经请 示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王玉宏同意后，按照预定的检修 方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长 高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤气总管阀 门、并通入蒸汽对回

3、炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸 汽后，在末端放散和2#焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，试 验合格后，9:30分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管 道置换合格。10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行了盲板封堵，接着李 长明厂长安排炼焦车间主任李志俊分别在煤气退液管、2#焦炉煤气预 热器处、1#和2#焦炉回炉煤气管道末端取样，进行爆发实验，李长 明厂长同时参加了试验过程，10:30分左右，爆发实验合格后，李长 明厂长发布了检修命令。（三）检修过程：炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗加减旋塞；焦化一厂生 产副厂长张先保在焦炉中部机侧通廊组织拆卸了 1#焦炉回炉煤气短 接

4、（直径400mm）后，带领职工李栋等人用耙子清理管道中的焦油沉 积物，清了一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁休息了 一会， 第二次又去清理，清理了一会感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休 息。这时安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场 所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度请示，从甲醇车间调来一 台防爆轴流风机，派炉门工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长 史国平汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的人员离开加 热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助 制作法兰垫片，接近12: 09分时，加热组组长高海燕带领3名加热工 到交换机室进行空废气交换作业，当换

5、向进行到一半时突然一股热浪 袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。二、爆炸性气体形成的原因分析（-）气体来源：来源1:1#、2#回炉煤气总管盲板制作及安装不规范。一是回炉 煤气总管直径500mm.法兰密封面直径为582mm,实际盲板直径550mm。 盲板中心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙约10mm。二是 法兰螺栓不全或不牢，20条螺栓，6条没上，3条不牢固。造成大量 煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩散到交换 机室，加热控制室等空间。来源2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台， 少部分煤气从平台伸缩缝处泄漏到机侧间台走廊。煤气长时间泄漏（ 10:30-12:

6、09 ）,并且拆开1#焦炉煤气主管短 接后，泄漏量剧增，导致机侧间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚 集，与空气混合形成爆炸性气体。（二）点火能形成的原因分析1、现场清理管道内杂质所用工具为铁制工具，在清理过程中与管 道壁发生摩擦碰撞，可能产生火花2、拆除管道短接后，煤气管道壁所存积的硫化物暴露在空气中， 有可能发生自燃，产生明火。3、检修现场可能有人吸烟，导致产生明火。4、检修现场人员使用手机或电话时可能产生电火花5、检修现场动火作业，产生明火但经现场调查分析，上述原因均被一一排除，做了进一步的调查 分析发现：当时2#交换机进行空废气交换时，因2#机缺电，他们采 用手动操作，在摇动手柄时，铁质

7、销子反复转动可能产生火花，并且 换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是换向 时铁质销子反复转动摩擦产生的火花综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为回炉煤气通过不 密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间, 与空气充分混合，达到爆炸极限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安装 不规范是最直接、最根本的原因）三、间接原因分析：一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现煤气中 毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的情况下，现场指挥 未及时将人员撤离，排除事故隐患，这是造成本次事故人员伤害较多 的一个因素。二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶

8、进度，在 有限空间聚集30多人进行交叉作业，这是造成本次事故人员伤害较 多的又一个因素三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修中在身 体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在冒险作业。事故教训本次事故缘于企业有关人员安全责任心不强，安全管理和安全措 施落实不到位，而导致的一起安全生产责任事故。四、事故教训通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准要求，我 们应从中总结经验教训：1、检修前的准备一定要充分此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全面，技术要求 不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导致盲板尺寸偏小为550mm （法兰密封面直径为582mm）此次检修作业不规

9、范，特别是盲板抽堵作业不规范，盲板中心与法兰 中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不全或不牢，导致煤气没有 彻底隔绝。此次检修作业工艺处理不到位，插完盲板后没有再次进行置换和分析2、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患本次检修中采取的安全措施不当，当发现大量煤气泄漏后没有及时撤 离人员，排查泄漏根源，而是用排风扇进行外排，同时继续冒险进行 作业。3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准确，且缺少确认人的 签字，如盲板封堵作业。4、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训 和教育本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少 培训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）5、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合 要求建议：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室 或操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动化 程度的提高，完全可以实现）