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1、循环系统总结第一章、心力衰竭收缩或/和舒张肺循环和/或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，又称充血性心力衰竭。【病因】 一、基本病因（一）原发性心肌损害1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM（二）心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄 2.容量负荷(前负荷)过重：关闭不全、左右分流二、诱因 感染、心律失常、血容量增加、过劳、激动、治疗不当、他病【病理生理】一、代偿机制：（1）Frank-Starling机制；（2）心肌肥厚；（3）神经体液的代偿机制（交感神经兴奋性增强、2.RAS激活 Ang）二、心衰时各种体液因子的改变：（1）

2、ANP BNP 扩血管排钠；（2）精氨酸加压素、抗利尿缩血管；（3）内皮素缩血管使细胞肥大增生三、关于舒张功能不全：顺应性充盈障碍，见于心肌肥厚、肥厚性心肌病、高血压四、心肌损伤和心室重构：心室扩大、肥厚，细胞基质、胶原纤维增生即心室重塑【心衰类型】一、左心衰/右心衰/全心衰 二、急性/慢性心衰 三、收缩性/舒张性心衰（严重舒张期心衰：见于限制型、肥厚型心脏病）四、心功能的分期与分级 分期： A期：高危因素，倘无心脏病； B期：已有器质病变，无症状； C期：均有； D期：特殊干预 难治性据自觉：级：有心脏病活动不受限； 级：体力活动轻度受限； 级：体力活动明显受限； 级：休息时亦有心衰症状6分

3、钟步行试验： 225mol/L 低血压3.强心剂(1)洋地黄类肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用4)洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律1)药理作用正性肌力作用电生理作用 抑制传导系统 房室交接区迷走神经兴奋作用2)洋地黄制剂的选择地高辛0.1250.25mg qd毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤幻灯片7 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起

4、搏(2)肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip4.RB 慎用5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯6.硝酸脂 CCB慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级：级 控制危险因素 ACEI级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB(四)舒张性心衰的治疗1.RB 2.CCB 3.ACEI4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因 风湿 甲亢HF 起搏器 移植第二节 急性左心衰【病因病机】 心排量急剧降低肺静脉压升高 肺水肿3.快速利尿

5、速尿 40mg iv4.血管扩张剂(1)硝普纳 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 测血压(2)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 监测血压(2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250mlivdrip 68d/min 测血压5.西地兰 0.4mg+20ml iv6.氨茶碱 0.25+40ml iv7. 吗啡 510mg iv 慢8.机械辅助 IABP1.AMI 乳头肌断裂2.瓣膜穿孔 腱索断裂3.快速严重缓慢心律失常【临床表现】1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律【诊断鉴别诊断】【治疗】1.坐位 双腿下垂2.吸

6、氧 高流量 面罩 消泡剂(50%酒精) 无创呼吸第二章 心律失常【心脏传导系统的解剖】冲动形成与传导的特殊心肌窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维【心律失常的分类】一、冲动形成异常(一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏(二)异位心率1.被动异位心率 逸搏心律2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动二、冲动传导异常1.生理性 2.病理性 传导阻滞按快慢分快速性与缓慢性【心律失常发生机制】一、冲动形成的异常触发活动 后除极 反复激动二、冲动传导异常 折返环【心律失常的诊断】病史 体检 心电图 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 窦性心动过速601

7、00次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20sECG 100次/分 治疗 RB 窦性心动过缓【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分)2.窦停 窦房阻滞3.窦房阻滞与房室阻滞并存4心动过缓-心动过速综合征其他ECG 房颤室率缓慢或其发作前后有窦缓和 AVB 交界性逸搏心律【心电生理与其他检查】固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定【治疗】起搏第三节 房性心律失常 房性早搏ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器 窦性停搏窦性静止 ECG PP间期显著延长或P波与QRS波群均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SS

8、S【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变【临床表现】 心脑供血不足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心悸 心绞痛幻灯片11【ECG】P波提前出现 形异短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿【治疗】 RB 普罗帕酮 房性心动过速3种 自律性 折返性 紊乱性一、自律性房性心动过速AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄【临床表现】短暂 间歇或持续【ECG与电生理】房率150200次/分 P波形异AVB AVBP波之间等电线存在(房扑时消失) 刺激迷走不能中止发作开始时逐渐加速【治疗】1.洋地黄引起者相应处理2.非洋地黄引起者 针对病因 洋地黄RB CCB 普卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频二、紊乱性房型心

9、动过速多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的P波 房率100130次/分室率不规则房颤幻灯片12治疗 1.原发病 诱因维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 心房扑动【ECG】1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分2.室率规则或不规则3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常【治疗】1.原发病 2.直流电复律3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓4.RB 艾司洛尔5.洋地黄6.胺碘酮 普罗帕酮7.射频消融 心房颤动房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房【ECG】1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分2.室率极不规则

10、 100160次/分3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形【治疗】一、急性房颤 2448h减慢室率:洋地黄RBCCB心衰Bp 忌用RB CCB预激禁用洋地黄CCBAHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺二、慢性房颤1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔2.电复律 先服药数天3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器第四节 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩可前向和逆向传导 逆行P波 在前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界区逸搏与心律潜在起搏点 4060次/分连续发生形成逸搏心律房室分离 起搏 非阵发性 房室 交界区性 心动过

11、速病因:洋地黄中毒 下壁心梗起始终止逐渐变化70150次/分 房室分离治疗 针对病因 洋地黄中毒相应处理 其他患者可选用普卡胺普罗帕酮 胺碘酮幻灯片14阵发性室上性心动过速简称室上速 最常见 房室结内折返性心动过速【病因】通常无器质心脏病【临床表现】突然起始终止时间长短不一 心悸 胸闷 焦虑 不安头晕 晕厥 心绞痛 心衰 休克 心律绝对规则【ECG】1. 150250次/分 规则2.QRS波形态与时限正常差传或阻滞则异3.P波逆行性 与QS波保持固定关系4.起始突然【心电生理】房室结双径路【治疗】一、急性发作期1.腺苷与CCB首选腺苷612mg iv快速维拉帕米5mg iv 10min重复 地

12、尔硫卓 15mg iv2.洋地黄 伴心衰者首选 RB 艾司洛尔3.普罗帕酮70mg iv drip4.升压药 苯福林 甲氧胺 间羟胺5.食管心房调拨术6直流电复律 洋地黄中毒禁幻灯片15二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术 预激综合征WPW综合征 ECG呈预激表现 有心动过速发作房室旁路 心房与心室之间 Kent束【临床表现】本身无症状ECG 预激 心动过速 房颤 房扑 室颤 心衰 Bp【ECG】房室旁路典型预激1.窦性PR0.12s 起始粗钝(称delta波)终末部分正常3.ST-T继发改变 可演变为室颤心电生理检查治疗与预防 腺苷 维拉帕米普罗帕酮电复律 消融禁用洋地黄(可

13、诱发室速)第五节 室性心律失常 室性期前收缩【临床表现】心悸 听诊 早搏后较长停歇【ECG】QRS提前宽大畸形0.12s ST-T反向 完全代偿 二联律 三联律 成对 室速 3【治疗】一、无器质性心脏病 RB 美西律 普罗帕酮二、急性心肌缺血AMI24hRB利多卡因 胺碘酮钾镁幻灯片16三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 室速【病因】器质性AMI 心肌病HF【临床表现】非持续性(0.5s U波显著 室颤猝死【治疗】补镁 起搏阿托品 心室扑动 心室颤动见于缺血性心脏病 预激 致命性 【ECG】 室扑呈正弦图形波幅大而规则150300次/分(通常200)幻灯片17室颤 波形 振幅 频率极不规则 无法辨认

14、QRS ST-T【临床表现】意识丧失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脉搏消失 血压0 临床死亡治疗见“心脏骤停”第六节 心脏传导阻滞窦房 房内 室内 房室阻滞分3度：传导延长全能下传 分两型 莫氏型型 型进行性延长 直至一 次不能下传 型间歇出现传导阻滞完全阻滞不能下传房室传导阻滞(AVB)【临床表现】 无症状心悸 心搏脱漏 疲倦乏力头晕晕厥心绞痛 HF 意识丧失抽搐猝死【ECG】AVB PR0.20sAVB 型 又称文氏阻滞 PR进行性延长直至一 个P不能下传 相邻RR进行性缩短直至一个P不能下传 RR室率 室律4060次/分(希氏束) 40次/分(室内远端)【治疗】、型 无需治疗 型、 阿托品

15、 异丙肾 (AMI慎) 起搏第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称 冠心病 缺血性心脏病冠脉狭窄 阻塞 痉挛 心肌缺血 坏死【分型】 WHO1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死现趋于分为：1.急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)2.慢性冠脉病 或 慢性缺血综合症第一节 心绞痛 稳定型心绞痛稳定斑块 狭窄【病机】冠脉血液供需矛盾缺氧 代谢产物 乳酸 丙酮酸【临床表现】 典型特征1.部位 胸骨体中段或上段之后 左肩 左臂 无名指 小指颈 咽 下颌部2.性质 压迫发闷紧迫感3.

16、诱因 劳力 激动 饱食 早晨4.持续时间 35分5.缓解方式 休息 硝酸甘油【实验室及辅查】1.心电图 ST段移位 T波倒置 运动试验(平板) Holter2.X线 3.核素 4.造影5.UCG CT MRI【诊断鉴别诊断】 1.AMI 2.其他疾病引起心绞痛 主狭主闭 风湿冠脉炎 肥厚心肌病3.肋间神经痛4.心脏神经症5.食管胃肠病【治疗】一、发作时治疗(一)休息(二)药物 硝酸酯1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化2.硝酸异山梨酯 510mg 含化 二.缓解期 教育饮食烟酒(一)药物1.硝酸酯 硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油2.RB 3.CCB 4.中医(二)介入(三)手术旁路移植 不稳定型心

17、绞痛 稳定型之外 变异型 不稳定斑块 危险【病机】斑块出血 纤维帽裂隙 血小板聚集 冠脉痉挛【临床表现】 与稳定型相似 但具以下特点之一:1.原稳定 1M 加重2.1h不稳定版块破溃 出血 血栓 痉挛诱因：1.晨612时交感N2.饱餐 3.重体力活动激动 BP4.休克 手术 严重心律紊乱AMI休克 HF 心律紊乱【病理】一、冠状动脉病变 血栓 痉挛1.左前降支 左室前壁 心尖 下侧壁 前间隔2.右冠 左室隔面 后间隔 右室 窦房结 房室结3.左旋支 左室高侧壁 隔面 左房 房室结4.左冠主干 左室广泛二、心肌病变 1h 凝固性坏死STEMI 较大面积 全层 Q波幻灯片22NSTEMI 小范围

18、未全层AMI心脏破裂 室壁瘤12W 纤维化 68W 斑痕愈合陈旧性(old)【病理生理】HF BP 休克 心律失常AMI泵衰竭 Killip分级 级 尚无HF级 有左心衰 肺啰音30分休息 硝酸甘油不能缓解 烦躁不安 出汗 恐惧 濒死感少数无疼痛 休克 HF 上腹痛 下颌 颈部 背部2.全身症状 发烧 HR WBCESR3.胃肠道症状 恶心 呕吐上腹胀痛4.心律失常 75%95%幻灯片2312d 24h最多 室早室颤5. BP休克 常见1W6.HF 左心衰几天内 右室梗死 右心衰伴BP三.体征 1.心脏 增大 HR 2.几乎所有患者都BP【实验室及辅查】一.ECG特征性动态性改变1.ST段抬高

19、 呈弓背向上型 与T波形成 单相曲线2.宽而深的Q波(病理性)3.T波倒置(起病数小时内 高大两肢不对称的T波)NSTEMI 无Q波 ST段普遍压低 或对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段 改变 仅有T波倒置 AMI定位与范围二、核素 三、UCG四、实验室检查1.WBC ESR CRP2.心肌坏死标记物增高 1). 肌红蛋白 2h 2). 肌钙蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h【诊断鉴别诊断】典型表现 特征性ECG 坏死标记物幻灯片24鉴别 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂 3.栓塞附壁血

20、栓4.室壁瘤 5.梗死后综合征 心包炎 胸膜炎 肺炎【治疗】一、STEMI(一)一般治疗1.绝对卧床休息2.持续心电监护 3.持续吸氧 (二)药物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv3.硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt 4.阿司匹林 300mg ST PO(三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(90分): PTCA 支架 溶栓(30分)：1.尿激酶(UK) 150200万U ivgtt 302.链激酶(SK)150万U ivgtt603.重组组织型 纤维蛋白溶酶原 激活剂(rt-PA

21、) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60(四)对症处理1.心律失常 起搏器 2.休克 扩容 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺 硝酸甘油 主动脉内气囊反搏 PCI幻灯片253.HF 24h 禁洋地黄4.右心室梗死的处理 扩容 多巴酚丁胺 不用利尿剂 临时起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量)中高危 首选介入 其余同上 第四章 高血压 第一节 原发性高血压简称高血压 影响心脑肾【血压分类】JNC-7标准(mmHg)类别 收缩压 舒张压正常血压 120 和 50g/d 2.精神应急 脑力劳动 精神紧张度 高噪音 三、其

22、他因素 超重肥胖 避孕药【病机】未明1.交感N2.水钠潴留3.RAAS4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗 TG【病理】心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化 管壁增厚 官腔狭窄1.心脏 左室肥厚 扩大 HF2.脑 微动脉瘤 出血血栓腔隙性梗塞3.肾脏 囊内压升高 肾小球纤维化萎缩 CRF4.视网膜 小A痉挛渗出出血【临床表现及并发症】一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊鼻出血二、体征 清晨BPA2收缩期杂音三、恶性或急进性高血压 急骤DBP130mmHg 头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿 迅速肾衰 脑卒中 HF幻灯片27四、并发症(一)高血压危象小A强烈痉挛 BP急剧头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急

23、视力模糊靶器官缺血(二)高血压脑病 过高的血压突破脑血流自动调节范围 脑足使血液灌流过多引起脑水肿 严重头痛 呕吐意识障碍精神错乱抽搐(局部全身)(三)脑血管病 脑出血 脑血栓 腔隙性梗塞 TIA(四)HF(五)CRF(六)主动脉夹层【诊断与鉴别诊断】未服药2次 非同日平均值继发性高血压鉴别1.肾实质性高血压 急慢性肾炎 DM肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后2.肾血管性高血压 肾动脉狭窄 禁忌ACEI ARB3.原醛4.嗜铬细胞瘤5.Cushing综合征6.主动脉狭窄【实验室检查】一、常规项目 尿RT 血糖 CH TG 肾功能 ECG眼底UCG 电解质幻灯片28二、特殊检查Holter颈动脉内膜中层厚度血浆肾素【治疗】一、治疗原则1.改善生活行为 减轻体重 降血脂 限钠 补钙钾 限脂肪 限酒 增加运动 2.血压控制目标一般3mg5.ARB 副少【高血压急症】短时间内(数小时或数天)血压重度升高 DBP130mmHg或/和SBP200伴有