神经外科手册19神经放射.docx

1、神经外科手册19神经放射 19 神经放射学191 神经放射学中的增强剂 也见术中染料，第598页为手术室有用的可视性染料 碘增强剂鞘内注射增强剂 注意：不小心应用并不专用于鞘内注射的碘增强剂做鞘内注射会产生严重的反应。包括离子性增强剂（见下）及一些非离子制剂（如Optiray,Reno-60）。鞘内注射能引起癫痫发作、脑内出血、昏迷、偏瘫、蛛网膜炎、肾衰竭、横纹肌溶解、高热、脑水肿。 已证实能用于鞘内注射的制剂包括：metrizamide(Amipaque) （见下）、iohexol(Omnipaque)（见下）和 Pantopaque（见下）不宜鞘内注射的离子性增强剂 注意：离子制剂不宜鞘内

2、应用（如脊髓造影、脑池造影、脑室造影），并可引起难以控制的癫痫发作、肌阵挛（强直-阵挛性肌痉挛）、横纹肌溶解伴有随后的肾衰竭、呼吸困难，有明显的致死率1。治疗建议如下：1 如果已认识到错误并有机会时应立即去除脑脊液和增强剂（如从脊髓造影针处抽出引流）。2 抬高头部与床呈约45。（使增强剂不在头部）3 如果对于所发生的事情仍有问题（比如：不能肯定增强剂是否合适），可将血和有增强剂的脑脊液送去做高精度的液体色谱分析来鉴定所用制剂2。4 抗组织胺：如盐酸苯海拉明（Benadry）50mg深部肌注（也可见36页过敏反应）5 呼吸：给氧，必要时气管插管。6 控制HTN7 静脉补液8 静脉给激素9 如果病

3、人躁动可给镇静剂10 用醋氨芬治疗发热，必要时可用冰毯。11 药物性偏瘫，如果必要治疗肌肉活动（如etomidate) 12抗抽搐药物治疗：需要不止一种制剂（如苯妥英+奔巴比妥+一种苯二氮 卓类药）。 13可考虑做不增强的脑CT扫描：可帮助判定增强剂是否已弥散于颅内， 但是这需要将患者放平，所以可能不值得推荐。 14放置腰部蛛网膜下腔引流 15监测：电解质、抗癫痫药水平、肌酸激酶（CK） 16反复行EEG检查来判断在镇静和瘫痪时的癫痫活动。非水溶性增强剂：Pantopaque Pantopaque（描述为碘酚十一烯酸乙酯或葡甲胺碘苯酯）是神经放射通常应用的非水溶性制剂，主要在特定情况下做鞘内注

4、射。它对水溶性制剂的优点在于它染色密度更高并能够更容易地通过变换患者体位操作而药物不会在脑脊液中弥散。缺点有： 1由于它比水溶性制剂粘性更大，Pantopaque不能穿过含脑脊液的空间达到更远部位，可能错过背根神经压迫。 2Pantopaque刺激产生炎性反应，通过人对于异物的反应形成制剂包囊3，甚至在试图完全抽吸后也一样。当Pantopaque与血液混合后炎性反应和临床体征会加重。然而，临床上明显的脊髓造影后蛛网膜炎（见307页）的发生率仅仅约等于1%。 3减轻炎症反应的危险：A 推荐在造影结束时仅可能地吸出Pantopaque。要求原位保留穿刺针（通常方法）或再做一次腰椎穿刺。B 如果穿刺

5、创伤（穿刺出血）出现，则不能注射Pantopaque（所谓“混合性注射”），这种检查应该以后重新安排。 4很多年后，任何残留的Pantopaque均可能在脊柱或颅内放射影像上看见，在CT上可产生明显的伪迹。水溶性增强剂 在大多数应用上这些制剂已经大大地取代了非水溶性制剂。 注意：碘增强剂（静脉注射或动脉给药）可能延迟治疗II型糖尿病口服降糖药二甲双胍（Glucophage）的排泄，可合并乳酸酸中毒和肾衰竭。生产商推荐二甲双胍应在给增强剂48小时前或后不服用（如果有证据表明用增强剂后肾功能下降则需更长时间）。二甲双胍在任何手术前都必须大约3天不服用。碘海醇Iohexol (Omnipaque)一

6、种非离子性三碘复合物。它已经取代了甲泛葡胺。浓度表示如下：Omnipaque 300 包含每毫升溶剂中有等剂量的300mg有机碘（300mgI/ml）。 通常保留为曾有染料过敏反应的患者做脑CT扫描时用，如对Reno-60有反应的人。用法和浓度可见表19-1。鞘内应用：NB：仅Omnipaque 1980，210，240和300被标记用来鞘内应用。140和350没有被FDA证实可用于鞘内，然而，一些神经放射学家将应用Omnipaque 140 或稀释180做CT脑室造影。 考虑到用增强剂前至少提前48小时不连续的应用精神抑制药物（包括phenothiazine,如 chlorpromazine

7、, prochlorperazine, promethazine）。在用增强剂后的几个小时应保持提高HOB30。口服补液或静脉输液。 对有癫痫发作史、严重心血管病、慢性酒精中毒者或多发硬化的患者用药时应谨慎。 Iohexol经历从鞘内空间缓慢弥散入全身循环系统的过程，并通过肾脏排泄而清除，没有明显的代谢或脱碘作用。 最大剂量：成人一次脊髓造影应用总量达3060mg的碘不能排泄掉。表19-1 成人Iohexol的浓度操作名称浓度（mgI/ml）容量（ml）通过LP做腰脊髓造影术18024010-177-12.5通过LP或颈部注射做胸脊髓造影2403006-12.56-10通过LP做颈髓造影240

8、3006-12.56-10通过C1-2穿刺做颈髓造影1802403007-106-12.54-10通过LP做全脊髓造影术2403006-12.56-10脑动脉造影*3006-12ml/血管 静脉注射增强脑CT扫描240350120-250 ml静脉滴70-150 ml静脉推通过LP或C1-2穿刺CT脑池造影3003501212通过脑室导管CT脑室造影1802-3通过脑室导管平片脑室造影1802-3通过分流管注射进入脑室做平片 “shunt-o-gram”1802-3平片 “shunt-o-gram”,通过分流活瓣的远端注射而不进入脑室(检查远端分流管功能)30035010-1210-12 *

9、大多中心应用Optiray,见上. 之后应用0.45%的NS 250 ml再对患者补液稀释(水化) 180在CT上会密度很高,有人用140的1-3 ml或稀释180%(稀释大约用2部分增强剂与1部分无防腐剂正常盐水)。泛影葡胺Diatrizoate meglumine（如Reno-60, Reno-dip） 不用于鞘内（见上）一种与康瑞（Conray）相似的三碘挥发油衍生物。两种均应用很久。由于它是离子化的，所以有离子性和高渗透压。广泛用于静脉注射，如果既往没有静脉注射增强剂反应史，它在神经放射学上被用做静脉增强CAT扫描。 对于成年患者，既往没有增强剂反应，静脉注射增强脑CT扫描：A300

10、ml静脉点滴Reno-dip（30%溶液，相当于300mg/ml）约15分钟滴完。B50-150 ml Reno-60（60%溶液）。典型应用：150 ml。 躯干CT：150 ml Reno-dip（3瓶50 ml）静推，之后用250 ml0.45%NS来帮助防止脱水。通常对于糖尿病或老年人应尽量慢点给药，因肾衰竭的危险较高。碘佛醇Ioversol（Optiray）: *不能鞘内应用（见553页）。用法和浓度包括： 动脉造影：Optiray 300（碘佛醇64%）或Optiray320（碘佛醇68%），通常总量不超过200 ml。 静脉增强脑CT：A 成人：50-150 ml的Optiray

11、 300，320，或100-250 ml的Optiray240。 典型用法：100 ml Optiray 320。B 儿童：1-3ml/kg的Optiray 320。甲泛葡胺Metrizamide（Amipaque） 一种三碘复合物接近等渗透压。在美国已经被碘海醇替代（见上）。与碘海醇相比主要的缺点是有较高癫痫发作的危险和明显的恶心和呕吐。1911碘增强剂过敏预防 适用于既往有静脉注射碘增强剂反应的历史。既往小的反应如荨麻疹、痒都应该尽可能准备好这些制剂。即使有这些准备，有过敏性休克或严重的引起气道损害的水肿患者则不应该接受静脉碘剂，除非绝对有需要做。注意：这些患者仍会有严重的反应（改良4）。

12、 如果有可能应用非离子增强剂（如碘海醇） 强的松50mg口服：研究前20-24小时，8-12小时或2小时。（等同于甲基强的松龙(Solumedrol)静脉应用约25 mg）(见第10页激素剂量的详细资料) 盐酸苯海拉明（Benadry）50mg，研究前1小时肌注或5分钟静脉给。 可选择：H2拮抗剂，如研究前1小时西米替丁300 mg口服或静脉给。 在研究中必须有足够的急救设备。1912 对血管内增强剂的反应阻滞剂： 阻滞剂可增加增强剂反应的危险，并可能掩盖一些过敏反应的表现。 肾上腺素的应用也是不可取的，因为肾上腺素的效应可能占优势（支气管痉挛、血管收缩、迷走神经节律增加）。如果治疗低血压，可

13、使用胰高血糖素2-3 mg静脉推注，之后5 mg静脉点滴超过1小时（胰高血糖素有增强心肌收缩和节律的作用，并不受肾上腺素能通路的调节）。特异质反应和治疗治疗不小心鞘内注射碘增强剂，见553页。低血压合并心动过速（过敏样反应）1 轻微：垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位），静脉补液2 如果没有反应，但仍轻微：肾上腺素(对有冠状动脉疾病、心储备不足、高血压或不能夹闭的动脉瘤的病人应小心应用)A0.3-0.5 ml的1:1000SQ(0.3-0.5 mg) q 15-20min (儿童:0.01mg/kg)B手术室、ASEP推荐(特别是老年人或休克患者)：10 ml的1:100,000静脉推大于5-10分

14、钟(放0.1 ml的1:1000在10 ml的NS中,或稀释1瓶1:10,000到10 ml的NS中)3 中度到重度或更坏（过敏反应）：可添加：A 静脉给胶体液，如hetastarch(Hespan)6%（胶体是必须的，因为存在由于渗液引起的液体向血管外移动，这些制剂也有小的过敏反应的风险）B 肾上腺素（见上）。可能重复 X 1C O2 2-6L/分钟，必要时气管插管。D EKG来 R/O 缺血改变。4 如果休克加重：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min（见第8页）低血压合并心动过缓（血管迷走神经反应）1 轻微：A 垂头仰卧位（特伦德伦伯格体位）B 静脉补液2 如果没有反应，可加：A 阿托品

15、0.75 mg静脉推,可能反复给药,必要时15分钟可达到2-3 mg。对于有潜在心脏病患者应小心应用。B EKG及/或心脏监测：特别在用阿托品或多巴胺时。3如果没有反应：加多巴胺，开始剂量5g/kg/min（见第8页）荨麻疹1 轻微：自限性。没必要治疗。2 中度：A 盐酸苯海拉明（Benadry）50mg口服或深部肌注（避免静脉给，本身可引起过敏反应）B 西米替丁（Tagamet）300 mg口服或入20 ml中静脉点滴，给药须超过20分钟。H2受体对于风团和潮红的反应负有责任。3 严重：治疗如上中等反应，还加；A 肾上腺素（见上）B 保留静脉通路。面部或喉血管性水肿1 肾上腺素：见上，可能重

16、复用到1 mg。2 如果呼吸窘迫：O2 2-6L/分钟，必要时气管插管3 盐酸苯海拉明：见上4 西米替丁：见上5 如果血管性水肿可以看到，加冰包裹。6 保留静脉通路支气管痉挛1 轻度到中度：A 肾上腺素：见上，可能重复用到1 mlB 如果呼吸窘迫：O2 2-6L/分钟，必要时气管插管C 保留静脉通路D 吸入性治疗：用肾上腺能兴奋剂，如：如果呼吸治疗能够提供可用albuterol(Proventil)，否则，用剂量计量的吸入器，如pirbuterol(Maxair) 或metaproterenol(Metaprel)，吹2下。2 严重：治疗如上中等反应，还加：A 氨茶碱250-500 mg加入1

17、0-20ccNS中，静脉慢推，15-30分钟。监测低血压和心率失常。B 气管插管3 仍延长：加以下（将没有即可效应）A 氢化可的松 250 mg静脉推B 盐酸苯海拉明：见上C 西米替丁：见上肺水肿1 O2 2-6L/分钟，必要时气管插管2 抬起头部和躯体3 速尿（Lasix）40 mg静脉推4 EKG5 如果缺氧加重（可能表现为躁动或攻击性），加：A 吗啡8-15 mg静脉给。可能引起呼吸抑制，准备气管插管B 肾上腺素：见上。X 注意：应用时仅仅是如果MI能被R/O为肺水肿的原因。患者如果有急性颅内病理变化可能是神经源性肺水肿的危险信号。（见52页）癫痫发作 如果癫痫发作不能自行缓解，成人用氯

18、羟去甲安定（Ativan）2-4 mg静脉推。注意预防癫痫持续状态（见263页），并根据指征继续用其他药物（见264页）。19.2 CAT 扫描: CT扫描上的X-线束的衰减是用Hounsfield单位来定义的.(见表34.1).这些单位并不是绝对的，在不同的CT扫描模型上会不同，有样品可见表19-2。 如果在扫描上未见有大小比例校正的标志,则可以用眼球的大小来估计,成人眼球的平均直径为25mm. 表19-2 样品CT扫描机的Hounsfield 单位 定义Hounsfield 单位评论 不衰减(空气) 水 全衰减(密质骨)-1000 0+1000规定规定规定 颅脑CT 脑(灰质) 脑(白质)

19、 脑水肿 CSF 骨骼 血块* 脂肪 钙化 增强的血管30-4020-3510-14+5+60075-80-35-40100-30090-100即新鲜出血脊柱CT 椎间盘 鞘膜囊55-7020-30椎间盘的密度约为鞘膜囊的2倍*如果Hct23%则引起的急性硬膜下出血与脑组织等密度.193 血管造影（脑）风险 风险可能因所检查疾病的病理性质和血管造影队伍的经验而有所不同。总的风险引起永久性神经损伤的并发症是0.1%6,7.对于无症状颈动脉狭窄研究,有1.2%并发症的风险率(见836页) 综合信息:总的来说: 深部病变引起静脉结构改变,表面病变引起动脉结构变化. Allcock 试验(Allcoc

20、k test): 在椎动脉造影时压迫颈总动脉,用来评价通过后交通动脉的血流. 为帮助在颈外动脉造影时找到脑膜中动脉,可将蝶窦向前摆动.前 循 环 颈-基底动脉吻合: 原始三叉动脉(PPTA)持续存在见于约0.6%的脑血管造影,并且是最常见的颈-基底动脉吻合。有时后交通动脉可能发育不良而PPTA可提供明显的供血到基底动脉远段的分布区，如大脑后动脉和小脑上动脉，特别是基底动脉发育也不好时（Saltzman I型解剖）。PPTA可能合并动脉异常，如动脉瘤或AVM。很少见的是动脉瘤直接累及这些血管。可能还合并三叉神经痛（见374页）。图19-1 颈内动脉造影(A-P位)在颈内动脉造影的前后(AP)位上

21、的测量见图19-1。 线段（A）：是颅骨内板和MCA最内侧的分支之间的距离,此线在脑岛上是20-30mm。 线段（D）：是丘纹动脉最外侧的分支与最近的MCA分支的距离。应是11-14 mm 。 血管造影的侧裂点(Sylvian Point) (S)：脑岛的最高点 线段（B）：是颅骨内板和S 点之间的距离.,正常为30-34mm(可参见图19.3，560页侧裂点在侧位血管造影上) 侧裂点位于或小于通过侧裂点的从内板的最高点至眶顶或岩锥体（不论哪个都低一点）的最高点的垂直线段的中点(C)下1cm。 图19-1 中的缩写说明缩写说明AcomCMFPLSOFPcalPcomRHS 前交通动脉胼缘动脉额

22、极动脉豆纹动脉额眶动脉胼周动脉后交通动脉Heuber回返动脉侧裂点大脑前动脉(Anterior Cerebral Artery,ACA）分支： 1.Heubner返动脉：80%起自A1（是内侧豆纹动脉中较大的一支,其他的豆纹动脉可能起自它） 尾状核，壳核和内囊前部。 2.内侧额眶动脉 3.额极动脉 4.胼缘动脉: A.前内侧分支: 1.前分支 2.中分支 3. 后分支 B.旁中央分支 5. 胼周动脉(ACA的直接延续) A.顶内侧上动脉(楔前动脉) B.顶内侧下动脉 图19-2 大脑前动脉造影(侧面)ACA血管造影的侧面测量(见图19-2): 丛点 Plexal point(P)：在此，脉络膜

23、前动脉通过脉络膜裂进入颞角,在血管造影上可见突然的血管缠绕。线段Z正常为18-26mm,是从ACA起点到丛点的距离(沿着连接鞍结节和窦汇(Turcular herophili)上5cm的颅骨上的一点的直线)。大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)分支变化较大,10个常见的分支如下: 1.内侧(每边3-6支)和外侧豆纹动脉 2.颞前动脉 3.颞后动脉 4.额眶外侧动脉 5.额升支(烛台,candelabra) 6.中央前动脉(prerolandic) 7.中央动脉(rolandic) 8.顶前动脉(postrolandic) 9.顶后动脉 10. 角动脉(在定义脑岛点

24、（insular point）时很关键)图19-3 大脑中动脉血管造影（侧面）大脑中动脉血管造影的侧面标志:(见图19-3) 蝶骨前缘(Limbus sphenoidale):蝶骨平面的前缘,正好在蝶鞍的前部. 鞍结节(Tuburculum sellae):蝶鞍的前部分 鞍顶线(Clinoparietal line):连接鞍结节和枕骨隆突内侧上9cm的内板上点之间的线. 侧裂三角(Sylvian triangle):由三条线组成 1.脑岛上线(通过脑岛襻的顶点) 2. MCA主轴(沿着角动脉) 3.连接大多数额升支的襻和MCA起点的线.大脑中动脉血管造影的侧面测量（见图19-3）: 大脑中动脉

25、位置的测量: B-T线(连接前囟与窦汇的线)的中点与蝶骨前缘连接。MCA的最低的分支应在这条线的中点的1cm之内.血管造影的侧裂点 = 脑岛的最高点 大多数后侧裂内襻的顶点：正常时应在鞍顶线的中点前3.1mm或后14.4mm，高于或低于此中点8mm之内。侧裂后肿瘤时,此点前移；如果病变向颞叶生长,则此点向上抬高； 如果病变向顶叶发展此点下移（也可见图19-1）。 角动脉：应在鞍顶线上0-1cm,并在此线前床突后约2cm 大脑内静脉(internal cerebral vein, ICV)： 在前后位,从内侧部分到外板,到同侧2mm, 到对侧0mm .室间孔(Foramen of Monro,F

26、M) 图19-4 颈内静脉造影（侧位） 室间孔（FM） 室间孔大约位于侧裂三角的中心,也是颈内静脉和丘纹静脉(TSV)的结合点。 静脉角(venous angle,VA,见图19-4)：丘纹静脉的前部分和大脑内静脉在室间孔汇合形成“U”或”V”形的角.在前后位，从中线到丘纹静脉上部分的屈曲的距离正常为20mm。后 循 环 大脑后动脉(Posterior cerebral artery,PCA)图19-5 椎基底动脉造影（侧面） AM 小脑后下动脉的脊髓前段(anterior medullar segment of PICA) LM 小脑后下动脉的脊髓外侧段(lateral medullar s

27、egment of PICA),即尾环(caudal loop) ST 小脑后下动脉的扁桃体上段(supratonsillar segment of PICA),即头环(cranial loop) RT 小脑后下动脉的扁桃体后段(retrotonsillar segment of PICA) 后颅凹静脉解剖 Twinings线(Twinings line): 连接鞍结节到窦汇(位于枕骨隆突内侧)的线(可记作:TTT ，Twinning-tuberculum-Torcular) 桥中脑静脉(PMV):桥脑的前部,比基底动脉定位桥脑更敏感.(基底动脉可能偏移) 蚓下静脉的连系点(Copular p

28、oint, C)： (不是PICA的连系点)正常在FT中点的后下各5mm。脉络膜点和丘中央点: 这两个标志有助于四脑室的定位(桥脑后),在后颅凹占位病变时,它们均前移.脑干病变时向后移。 脉络膜点(Choroidal point): PICA的弯曲处(PICA的延髓后环和扁桃体上环的交界处).正常50%-60%在Twinings线后( PICA在此发出小的分支到脉络丛) 丘中央点(Colliculocentral point):小脑中央前静脉(precentral cerebellar vein(PCV)的转弯处,它在此将路径向前上改为向后上方向(在四叠体平面);位于前蚓部上。正常：44 -5

29、5%在Twinings线之后(由于脑干的角度5%在脉络膜点的前方);临近导水管。 图19-6 椎基底静脉造影（侧面） 其他的血管造影发现 颈动脉血管造影中的血流减慢说明约85%的狭窄。 脑膜瘤典型的是由颈外动脉的分支供血(例外:小脑幕脑膜瘤;鞍上脑膜瘤可能由较大的眼动脉分支供血)并有动脉晚期的染色。典型的恶性肿瘤(如多形胶质母细胞瘤)特点为血管造影的早期引流静脉。 小脑幕动脉(Bernasconi&Cassinari artery)是脑膜垂体干的分支,又称“意大利”动脉：在病变累及小脑幕时可以增大(如小脑幕脑膜瘤) 动脉圆锥: 动脉的圆锥状起始阶段,与动脉瘤需鉴别。见于7-13%的正常动脉造影

30、中9，10，在多发或者家族性动脉瘤患者中发生率较高。25%为双侧10。最常见的部位为后交通动脉的起始部位。区别于动脉瘤的标准见表19-3。虽然它可能出血11-13,但比囊性动脉瘤危险要小（在合作研究中大小3 mm的动脉圆锥未见出血14）。然而,有文献报告动脉圆锥可增大为动脉瘤并可能出血15。推荐治疗：因为其他原因对动脉圆锥手术时,方法有：包裹；放置环绕型夹；如果能够保证安全可以牺牲这支动脉（动脉圆锥没有真正的颈部）。 表19-3 动脉圆锥的评价标准 1 形状为三角形 2 口(最宽部分)3mm 3 血管在顶点19.4 磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI) 定义16 表19-4 采集资料的范畴短te (te80)短tr(tr1000)T1 加权长tr(t