主管药师考试辅导专业实践能力讲义临床药物治疗学呼吸系统常见病的药物治疗.docx

1、主管药师考试辅导专业实践能力讲义临床药物治疗学呼吸系统常见病的药物治疗临床药物治疗学呼吸系统常见病的药物治疗要点1 急性上呼吸道感染2 肺炎3 支气管哮喘4 慢性阻塞性肺病5 肺结核要点呼吸系统常见病的药物治疗一、急性上呼吸道感染（一）治疗原则1.一般治疗原则 保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。2.用药目的与原则 抗病毒药物、抗感染治疗、对症治疗。（二）治疗药物选择及合理应用1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天

2、。药物选择与合理应用：（1）青霉素为首选，疗程均为10天。（2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。（3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。2.急性细菌性中耳炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，疗程710天，以减少复发。（1）初治宜口服阿莫西林。（2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。3.急性细菌性鼻窦炎病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。疗程1014天，以减少复发。抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。初治宜口服阿莫西林的是A.急性细菌性咽炎B.急性细菌性扁桃体炎C.急性细菌性中耳炎D.支气管哮喘E.医院获得

3、性肺炎正确答案C答案解析急性细菌性中耳炎初治宜口服阿莫西林，疗程710天，以减少复发。要点二、肺炎肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。（一）肺炎的分类1.病理形态学的分类大叶肺炎、支气管肺炎、间质肺炎、毛细支气管炎等。2.根据病原体种类细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。3.根据病程分类急性肺炎、迁延性肺炎（13个月）及慢性肺炎（超过3个月）。4.按获病方式分类社区获得性肺炎、医院获得性肺炎（入院48小时之后）。（二）抗菌药物的合理应用原则1.抗感染治疗是肺炎治疗的

4、最主要环节，重症肺炎首选广谱强力抗生素。2.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。3.4872小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素。4.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。5.给药方法：“口服注射剂口服”。（三）社区获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则（1）尽早开始抗菌药物经验治疗。（2）住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。（3）轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服

5、药。关于社区获得性肺炎的治疗原则错误的是A.尽早开始抗菌药物经验治疗B.住院治疗患者入院后应立即采取唾液标本C.应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物D.轻症患者可口服用药E.重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时用口服药正确答案B答案解析住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。2.病原治疗（1）经验治疗。见下表。社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年第一、二代孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫

6、西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院第二代或第三代头孢菌素大环内酯类；氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹酮类大环内酯类重症患者第三代头孢菌素大环内酯类;氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类（2）明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见下表。社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素10%40%的菌株产-内酰胺酶流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素；氟喹诺酮类肺炎支原

7、体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素（四）医院获得性肺炎治疗药物的选择1.治疗原则：如前所述。2.病原治疗：见下表。医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素、利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，-内

8、酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮；环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎首选A.万古霉素B.去甲万古霉素C.多西环素D.红霉素E.苯唑西林正确答案E答案解析对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的医院获得性肺炎首选苯唑西林、氯唑西林。要点三、支气管哮

9、喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。（一）哮喘的分期1.急性发作期2.慢性持续期3.临床缓解期（二）治疗原则成功的哮喘治疗的目标是：（8大目标）1.尽可能控制症状，包括夜间症状。2.改善活动能力和生活质量。3.使肺功能接近最佳状态。4.预防发作及加剧。5.提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。6.避免影响其他医疗问题。7.避免药物的副作用。8.预防哮喘引起死亡。上述治疗的目标的意义在于强调：（3大意义）应该积极地治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案

10、和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。（三）急性发作期用药1.脱离诱发因素2.治疗的措施包括：（1）吸氧，纠正低氧血症。（2）迅速缓解气道痉挛：首选2受体激动剂（雾化吸入）+异丙托溴铵（雾化吸入）；呼吸缓慢或停止的情况-沙丁胺醇0.2mg或特布他林0.25mg生理盐水20ml中静脉缓慢注射；氨茶碱（静脉）有助于缓解气道痉挛；激素的应用要足量、及时。（3）经上述处理未缓解（PaCO250mmHg，吸氧下Pa0260mmHg），应及时进行人工通气。（4）注意并发症的防治：防感染、补液、祛痰、纠酸。（四）慢性持续期治疗1.间歇状态（第1级） 不必每天药物控制2.轻度持续（第

11、2级） 吸入1000g BDP 或相当剂量其他激素联合吸入长效2受体激动剂。按需使用短效2受体激动剂第1级第2级第3级第4级一般治疗按需使用短效2受体激动剂首选治疗不必每天药物控制吸入糖皮质激素（不多于500g BDP或相当剂量其他激素）吸入糖皮质激素（2001000g BDP或相当剂量其他吸入激素）；联合吸入长效2受体激动剂吸入糖皮质激素（1000g BDP或相当剂量其他吸入激素）；联合吸入长效2受体激动剂其他治疗严重性发作者按中度持续处理选择根据治疗费用排序：缓释茶碱，色甘酸钠，白三烯调节剂选择根据价格排序：吸入糖皮质激素（5001000g BDP或相当剂量其他吸入激素），合用缓释茶碱；吸

12、入糖皮质激素（5001000g BDP或相当剂量其他吸入激素），合用口服长效2激动剂；吸入大剂量糖皮质激素（大于1000g BDP或相当剂量其他吸入激素），合用白三烯调节剂需要时可再增加一种或一种以上下列药物：缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效2受体激动剂、口服糖皮质激素。哮喘的长期治疗方案中，中度持续阶段（第3级）需要每天吸入糖皮质激素合用白三烯调节剂，那么每天吸入糖皮质激素的量为A.1000g BDP或相当剂量其他吸入激素B.0-100g BDP或相当剂量其他吸入激素C.200-1000g BDP或相当剂量其他吸入激素D.500-1000g BDP或相当剂量其他吸入激素E.500g BDP或

13、相当剂量其他吸入激素正确答案A（五）缓解期用药必须长期、持续、规范以及个体化。疗程：一般来讲，年龄小于3岁、发病时间不到半年的患者，用药时间为2年左右；年龄在3岁以上、发病时间已超过12年以上的，用药时间应为35年。全球哮喘防治策略推荐，长期控制用药的首选药物是能全面覆盖过敏性炎症的吸入性糖皮质激素，这些药物安全性高。患者家里都必须备有一些能够快速解除症状的药物，短效的2受体激动剂（沙丁胺醇）等。（六）特殊患者用药1.抗胆碱能药物 临床用途为缓解急性发作和预防夜间哮喘发作。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜。但此类药物对伴有青光眼、前列腺肥大者、对妊娠早期及哺乳妇女应慎用，对阿托品过敏者应禁

14、用。2.茶碱类药物“治疗窗”窄，个体差异大，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，应监测血药浓度，及时调整浓度和低速。3.白三烯受体拮抗剂 应用此类药物可能引起肝损害，需监测肝功能，并且应避免用于肝损害或肝硬化患者。女性患者49岁，支气管哮喘急性发作，大汗淋漓，发绀，端坐呼吸，双肺肺气肿征，有散在哮鸣音，首要的措施是A.预防和控制感染B.使用糖皮质激素C.沙丁胺醇气雾剂吸入D.立即人工通气E.脱离诱发因素、吸氧，纠正低氧血症正确答案E要点4 慢性阻塞性肺病治疗药物的选用四、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，COPD按病程分为稳定期和急性加重期。（一）稳定期药物治

15、疗1.支气管舒张剂 是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括：2受体激动剂抗胆碱能药甲基黄嘌呤类药物（茶碱类）首选吸入治疗（1）2受体激动剂：短效2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林等，24小时内不超过812喷；长效2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗、福莫特罗等。（2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴铵定量雾化吸入剂；长效抗胆碱药（LAMA）：噻托溴铵（18g/d）。（3）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。短效剂型：氨茶碱；长效剂型：缓释茶碱（SR）。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效。此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建

16、议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。用于治疗慢性阻塞性肺病的药物中，治疗浓度和中毒浓度接近，建议进行血药浓度监测的是A.2受体激动剂B.抗胆碱药C.氨茶碱D.糖皮质激素E.盐酸氨溴索正确答案C2.糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，联合吸入糖皮质激素长效2受体激动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。3.其他药物（1）祛痰药：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。（2）抗氧化剂：抗氧化剂如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。（3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。（4）中医治疗。应当根据COPD的临床严重

17、程度采取相应的分级治疗（见下表）。稳定期COPD的分级治疗方案分级 级 级 级 级 治疗方案 避免危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 规律应用1种或多种长效支气管舒张剂；加用康复治疗 如果反复加重，可吸入糖皮质激素 出现呼吸衰竭，应长期氧疗；可考虑外科治疗 （二）急性加重期药物治疗1.COPD急性加重的院外治疗（1）支气管舒张剂：如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂糖皮质激素联合雾化吸入治疗。（2）糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。（3）抗菌药物：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。2.

18、COPD急性加重的住院治疗（1）抗菌药物：抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。（2）支气管舒张剂：短效2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。（3）糖皮质激素：可口服或静脉滴注糖皮质激素。（4）利尿剂（5）强心剂（6）血管扩张剂（7）抗凝药物（8）呼吸兴奋剂关于慢性阻塞性肺病的治疗错误的是A.稳定期COPD的药物治疗包括支气管舒张剂、糖皮质激素及其他药物B.稳定期COPD的药物治疗中其他药物包括祛痰药、抗氧化剂、疫苗及中医治疗C.COPD急性加重的院外药物治疗包括支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物D.COPD急性加重的住院治疗包括抗菌药物、支气管舒张剂、

19、糖皮质激素、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗凝药物、呼吸兴奋剂E.利尿剂在COPD急性加重的住院治疗中占重要地位正确答案E要点五、肺结核（一）临床表现与分型1.临床表现（1）咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。（2）发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。（3）结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。（4）结核菌素（PPD-C5TU）皮肤试验：阳性对未种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌（简称结核菌）感染或体内有活动性结核病。强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病概率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。（5）患肺结核时，肺部体征

20、常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。2.结核病分类（1）原发型肺结核：原发复合征胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血型播散型肺结核。（3）继发型肺结核：浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎等。（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。（二）治疗原则合理化疗的五项原则，即早期、联合、适量、规律、全程。1.初期强化治疗期抓住结核菌大量繁殖、药物最能发挥杀菌效能的有利时期，采取强有力的化疗方案，尽快地杀死繁殖期菌群。强化治疗期为每日给药，为期23个月。必须采用

21、两种或两种以上的杀菌药，另外再加上一种：杀菌或抑菌药。2.巩固治疗期强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌，该部分细菌必须有足够长的化疗时间加以消灭，以防复发。此期可采取每日给药或间歇给药（每周23次），以23种药物联用为宜。巩固期标准化疗方案需915个月，包括利福平的短程化疗也需要控制在47个月左右。肺结核的巩固治疗期中，利福平的短程化疗控制时间为A.1-2个月B.2-4个月C.4-7个月D.7-9个月E.5-15个月正确答案C（三）药物选择1.初治肺结核治疗方案原则：强化期2个月或巩固期4个月。常用方案为：（药名前数字表示用药月数，药名右下方表示每周用药次数）2S（E）HRZ

22、4HR；2S（E）HRZ4H3R3；2rifater4rifinah（2个月卫菲特4个月卫菲宁）。2.复治肺结核治疗方案 强化期3个月或巩固期5个月。常用方案为：2SHRZE1HRZE5HRE；2SHRZE1HRZE5H3R3E3。3.耐多药肺结核（MDR-TB）治疗方案 对至少包括异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种或两种以上药物产生耐药的结核病称耐多药肺结核（MDR-TB）。治疗主张采用每天用药，疗程要延长至21个月为宜。WH0推荐，除INH、RFP耐药外，仍可根据敏感情况选用部分一线和二线药混合用于治疗耐多药肺结核。WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑耐多药的肺结核患者可

23、使用的化疗方案总疗程至少为A.3个月B.10个月C.12个月D.18个月E.21个月正确答案E除了有效的阶段疗法，结核病用药还有其独特的给药方法：（1）顿服法：把一天剂量的抗结核药物集中一次应用谓“顿服” 。（2）间歇疗法：根据抗结核药物能使细菌的生长在一定时间内受到抑制，间歇的给予抗结核治疗，而达到最高的治疗效果和降低副作用的目的，以每周23日用药为好。（3）短程化疗：异烟肼、利福平及两种或两种以上的杀菌药在内的35种药物联用。一般3种抗结核药联合治疗9个月和4种抗结核药联合治疗6个月的疗程比较成功。药名缩写制菌作用机制主要不良反应异烟肼H，INHDNA合成周围神经炎（同服B6）肝功能损害利福平R,RFPmRNA合成肝功能损害，橘红色尿，不用避孕药链霉素S,SM蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功能损害吡嗪酰胺Z,PZA吡嗪酸胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛，3岁以下儿童不宜应用。乙胺丁醇E,EMBRNA合成视神经炎，高尿酸血症、肝损害，13岁以下不用。