1、胸腔腹腔穿刺术胸膜腔穿刺术一、 目的(一)明确胸膜腔积液的性质,协助病因诊断。(二) 抽出胸膜腔内的积气和积液,减轻其对肺组织的压迫,使 肺组织复张,缓解患者呼吸困难等压迫症状。(三)胸膜腔内注入治疗性药物。(四)抽吸胸膜腔的脓液,进行胸膜腔冲洗,治疗脓胸。二、适应证、禁忌证(一)适应证。1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺, 作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。2、治疗性穿刺。(1)通过抽液和抽气,减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。(2)胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。(3)人工气胸治疗。(二)禁忌症。1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2、凝血
2、功能障碍,严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。4、肺包虫病患者,穿刺可引起感染扩散,不宜穿刺。5、有精神疾病或不合作者(相对禁忌症)三、注意事项(一)操作前、后测量患者生命体征,操作前嘱患者平静呼吸, 尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息 30 分钟。(二)严格无菌操作,抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。(三)穿刺术中应密切观察患者反应,如出现头晕、心悸、面色 苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应,立即停止操 作,取平卧位, 注意保暖,观察脉搏、血压、神志的变化。 症状轻者, 经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者,给 予吸氧及补液,必要
3、时皮下注射 1:1000 肾上腺素。(四)穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。 避免在第 9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。(五)一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液, 50-100ml 即可。减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。如为脓胸, 每次尽量抽尽。(六)疑有化脓性感染时,用无菌试管留取标本,行革兰氏染色 镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞,至少需要 100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点(一) 气胸:为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜 或穿刺装置漏气, 穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。 穿刺后应严密观察
4、, 一旦怀疑气胸,即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸,影响病人 通气功能或张力性气胸,应行胸膜腔闭式引流术。(二) 出血:轻微的胸膜腔出血并不少见,损伤肋间血管或胸内较大血管,可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈, 后变为血性,都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为立即停止 穿刺;向患侧侧卧;监测患者脉搏、血压,每小时 1-2次,如4 小时后无变化,即可延长监测时间。(三) 心动过缓和低血压:胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓,助 手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗,要立即停止穿刺, 让病人平卧。几小时后可以再次穿刺,大多数患者一般不会再发生低 血压。(四) 肺水肿:大量抽液
5、或抽气,使肺迅速复张,可能发生肺水肿。如肺压缩持续3天以上,更易发生此症。大量胸腔积液的病人宜 采取分次抽液,则一般不会发生肺水肿。(五) 感染:胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。(六) 空气栓塞:少见。可见于人工气胸治疗时,病情危重,可 引起死亡。(七) 咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管,或进 入炎症区域,可造成咯血。预防措施为避免进针过深。五、评分表项目操作程序标准分得分准备工作(151、患者的准备:(1)向患者及豕属解释穿刺术的目的(口述, 1分)3分)(2) 在有创检查/治疗同意书上签字(口述,1分)(3) 做凝血功
6、能和血小板计数检查 (口述,1分)项目操作程序标准分得分准备工作(15分2、了解病情(1分)测量脉搏(1分)、呼吸(1 分)、血压(1分)(口述)43、戴口罩(1分)、帽子(1分)、洗手(2分)44、物品的准备:治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%多 卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放 胸水的容器、注射器、必备的抢救药品(缺少一 项扣分,直至4分扣完)4操作步骤(75分)1、摆体位:病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额 伏于前臂上(1分)。不能起床者可取半坐卧位, 患侧前臂上举双手抱于枕部(1分)(口述)22、选择适宜穿刺点:行胸部体格检查(听诊、叩诊)(3分),亦可由胸部
7、X线或超声定位确定(1分)(口述)常用部位:抽胸水常用位置有肩胛线等 7-9肋间(1分)或腋后线第7-8肋间(1分),腋中线第6-7肋间隙(1分);抽气减压常用位置为锁骨中 线第二肋间(1分)(口述)83、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏由内向外(1分)消毒35遍(3分),消毒范围距穿刺点至少15cm (1分)4、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处(1 分),右手对准手套5指插入戴好(1分)。已戴手 套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处, 左手顺势戴好手套(1分)35、打开穿刺包并铺巾(助手已打开穿刺包外层) 打开穿刺包内层(1分),检查包内物品是否完善(1分),检查胸穿针
8、的通畅性(1分)及密闭性(1分),铺无菌洞巾(1分)56局麻:检查(1分)并抽取2%多卡因5ml,(2分)在 下一肋骨上缘的穿刺点(2分)先做一皮丘(1分), 行逐层(1分)局部浸润麻醉直至胸膜腔(1分), 推入麻药前应回抽是否有血性液体(2分)10项目操作程序标准分得分操作步骤(75分)7、穿刺:调整穿刺针尖斜面向上(1分),左手食指与中指 固定穿刺部位的皮肤(1分),垂直胸壁缓缓刺入, 针锋抵抗感突然消失,穿刺成功(15分)(注:1 次成功15分,2次10分,3次5分,三次以上0 分)178、固定穿刺针:助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织(1分)19、抽液:接上注射器(1分
9、),松开胶管上的止血钳,抽吸 胸腔内积液(1分);抽满后再次用止血钳夹闭胶 管(1分),取下注射器,将液体注入盛放胸水的 容器内(1分),记量或送检(2分);抽液过程中 观祭并询冋患者有何不适(1分)710、抽液量:首次抽液量不超过600ml (2分),以后每次不超过 1000ml (2 分)(口述)411、拔出穿刺针(1分),压迫穿刺针孔片刻(1 分),局部皮肤消毒(1分),覆盖无菌纱布(1分), 胶布固定(1分)512、术后交代注意事项(1分),严密观察病情变 化(1分);术后再次测脉搏(1分)、血压(1分)(口述)413整理用物(1分),分类收集(1分)214、洗手(1分),记录(1分)
10、2质量评估(10分)1、举止端庄,作风严谨(2分)22、无菌观念强,无污染(3分)33、操作流程熟练,动作规范(2分)24、体现人义关怀(3分)35、完成时间:8分钟得分:考官签名:腹膜腔穿刺术一、目的(一)明确腹腔积液的性质,协助病因诊断。(二)抽出适量的腹水,减轻患者腹腔内的压力,缓解腹胀、呼 吸困难等压迫症状,减少腔静脉回流阻力,改善血液循坏。(三)腹膜腔内注入治疗性药物。(四)注入适量的空气造成人工气腹, 以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。(五)实行腹水浓缩回输术。(六)诊断性(如腹部创伤时)或治疗性(如重症性胰腺炎时)腹腔灌洗措施。二、适应证
11、、禁忌症(一)适应证。1、明确腹水性质,协助诊断。2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者,放水减轻压迫症 状。4、行人工气腹作为治疗手段。5、经穿刺注入治疗性药物。二)禁忌症。1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。3、精神异常等不能合作者。4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。5、肝功能不良者放腹水要慎重,以免诱发肝性脑病。6、有凝血功能障碍者慎做。三、注意事项(一)注意无菌操作,以防止医源性腹腔感染。(二)侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。(三) 大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗, 可采取迷 路穿刺法。(四)
12、放腹水速度不宜过快,首次放腹水一般不超过 3000ml。放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。如流出不畅, 可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。 大量放液后, 需用多头腹带 绑缚腹部,以防腹压骤降。(五)穿刺术中应密切观察患者反应, 如出现头晕、 心悸、恶心、 气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等,应立即停止操作,并进行适 当处理。(六)腹水为血性,于取得标本后应停止抽液或放液。(七)放液前后均应检查腹部体征,测量腹围、脉搏、血压、以 观察病情变化。八)腹水标本留取后一般做一下项目的检查: 腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查,如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。四、评分表项目
13、操作程序标准分得分准备1、患者的准备:向患者及家属解释穿刺术的目的(1分),并在有 创检查/治疗同意书上签字(1分)。做凝血功能 和血小板计数检查(1分),行腹部B超检查(1 分)。操作前嘱病人排尿(1分)(口述即可)5工作2、测血压(3分)、脉搏(2分)(口述)5(15 分)3、物品的准备:治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏 2%多 卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、 盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品(注: 缺少一项扣分,直至5分扣完)5操作步骤1、摆体位:根据病情和需要可取坐位(1分)、半卧位(1分)、 平卧位(1分)。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺,取测卧位
14、(1分)为宜。(注:取 一体位穿刺,其余体位口述)4(75 分)2、选择适宜穿刺点:叩诊移动性浊音(2分)。腹部叩诊,取实音部位 穿刺(2分)。标记穿刺部位(1分)。主要部位(1)左下腹脐与髂前上棘连线中、外、1/3交点(2分);(2)脐与耻骨联合连线中点上方、偏左10或偏右处(口述,1分);(3)侧卧位,在脐水平 线与侧卧位的腋前线或腋中线之延长线相交处(口述,1分);(4)少量积液尤其是有包裹性分 隔时,须在超声引导下定位穿刺(口述,1分)3、常规消毒:以穿刺点为中心用碘伏由内向外(1分)消毒3遍(3分),消毒范围距穿刺点至少15cm (1分)5项目操作程序标准分得分操作步骤(75 分)4
15、、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处(1 分),右手对准手套5指插入戴好(1分)。已戴 手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处, 左手顺势戴好手套(1分)35、打开穿刺包并铺巾(助手已打开穿刺包外层)打开穿刺包内层(1分),检查包内物品是否完善(1分),检查穿刺针的通畅性(1分)及密闭性(1分),铺无菌洞巾(1分)56、局麻:核对麻醉药品(2分),抽取2师多卡因5ml(2 分),自皮肤至壁层腹膜逐层| (2分)局部浸润 麻醉(2分),每次注药前要先回抽(2分)107、穿刺放液:左手固定穿刺部皮肤(1分),右手扌寸针座接有夫 闭的乳胶管的8号或9号针头(1分),经麻醉处 刺
16、入皮肤后(1分),以45斜刺入腹肌(1分), 再与腹壁呈垂直角刺入腹腔(1分),穿刺成功(13 分)(注:1次成功13分,2次10分,3次5分, 3次以上0分)助手用消毒血管钳子固定针头(1分),并夹住乳 胶管,接上注射器,松开胶管上的止血钳,抽吸 腹腔内积液(1分),抽满后再次用止血钳夹闭胶 管,取下注射器,将液体注入盛放腹水的容器内(1分),记量或送检(1分)。抽液过程中询问 病员有何不适(1分)首次不超过3000ml( 2分)(口述)25&拔除穿刺针(1分),局部皮肤消毒(1分),覆盖无菌纱布(1分),压迫穿刺针孔片刻(1分),胶布固定(1分)59、术后交代注意事项(1分),严密观察病情变 化(1分)。术后再次测脉搏(1分)、血压(1分)(口述)410、整理用物(1分)、分类收集(1分)211、洗手(1分),记录(1分)2得分操作程序标准分得分质量评估1、举止端庄,作风严谨(2分)22、无菌观念强,无污染(3分)3(10分3、操作流程熟练,动作规范(2分)24、提现人文关怀(3分)35完成时间:8分钟得分:考官签名:
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