1、贫困户和脱贫户问卷进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码: _调研地点:_省_县(市)_镇(乡)_村(区)调研时间:_年_月_日_时_分调研员姓名:_;联系电话:_。调查农户类型:_贫困户;脱贫户调查农户姓名:_;性别:男;女。民族:_;年龄:_。第一部分:农户家庭基本信息a1.您的学历:_小学及以下;初中;高中;职校、中专;本科(大专)及以上。a2.您家户籍人口_人;其中,60岁以上老人_人,16岁以下未成年人人_人;具有劳动能力_人;其中,常年在家务农_人,常年在外打工_人,家庭常住人口_人。a3.您家建档立卡时间是_年。a4.您家主要致贫原因是_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写)
2、1因病;因残;因学;因灾;缺土地;缺水;缺技术;缺劳力;缺资金;其他_。a5.您家成员中是否有国家公职人员?_是;否。a6.您家成员中是否有现任村干部?_是;否。a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具?_(3万元)是;否。若有,购买时间是_年。是否有货车、面包车或轿车?_(3万元)是;否。若有,购买时间是_年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?_是;否。若有,购买时间是_年。a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动?_是;否。a10.您家是否属于个体工商户(在工商部门注册有经营执照)?_是;否。a11.您家在村里是否属于种植业(或养殖业)专业大户?_是;否。a12.您家是否已能做到
3、不愁吃?_是;否。若否,请具体说明_。a13.您家是否已能做到不愁穿?_是;否。若否,请具体说明_。a14.您家的房屋结构为_钢混;砖混;砖木;土坯;窑洞;竹结构;其他_。您家房子是哪年修建的?_年。您家住房是否属于危房?_是;否。若是,请具体说明_。a15.您家是否有下列人员?_(可多选)残疾人;重病病人;慢性病病人;无。若有选,具体疾病(或残疾)类型是:_。是否能负担得起其医疗费用?_是;否。若否,是否享有大病救助机制?_是;否。注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿
4、/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a16.您家是否有下列人员?_(可多选)。1初中及以下学生;高中(职校、中专)及以上学生;义务教育阶段辍学生;无。若有选,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?_是;否。若否,请具体说明_。若有选,辍学原因是什么?_家庭负担不起;不想上学;犯错被开除;身体条件不允许(生病
5、、做手术等);其他_。a17.您家成员享受的社会保障有哪些?_(可多选)。新农保(养老保险);新农合(医疗保险);低保;五保;大病保险;其他_;无。a18. 2016年您的家庭经营性收入_元(扣除生产成本),工资性收入_元,财产性收入_元,转移性收入_元。合计,家庭纯收入_元(请结合附表填写)。主要收入来源:_(可多选,按重要性先后顺序填写)。1种植业;养殖业;自主经营;务工收入;土地流转、股息、利息;亲友赠与;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他_。收入来源是否稳定?_是;否。若否,请具体说明_。2016年您家人均纯收入_元,是否超过当地2016年贫困户划定标准?_是;否。
6、a19.据您了解,您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭?_1是;否。如是,请列出这样家庭的户主姓名_。经核查,上述符合贫困户标准,但未被划入贫困户的户主姓名_。a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户?_是;否。若是,请填写如下内容:您家是否已入住搬迁安置房?_是;否。若没有入住。原因是什么?:_。项目未完工;已完工,还在办理房屋交接手续;已交接,尚未装修;生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便;其他:_。若已经入住:(1)您家的入住时间是_年,您家安置房的面积_30-60平方米;61-80平方米; 81-100平方米; 100平方米以上。(2)易地扶贫搬迁后您家的收入
7、水平是否有提高?_是;否。(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_(可多选,按重要性顺序填写)务工;务农;政府提供的生活保障性资金;其他_。(4)易地扶贫搬迁造成的负债_1万以下;1万-3万; 3万-5万; 5万以上。(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题?_是;否。(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?_是;否。(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?_是;否。(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意?_是;否。若否,原因是_。a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:问卷调研员判断:_是贫困户;错评为贫困户。理由:_。问卷调研员签字:_;联系电话:_第二部分:农户对扶贫工作的认知调查
8、b1.您家是否获得了帮扶措施?_是;否。若是,获得了哪些帮扶措施?_(可多选):危房改造;医疗救助;小额信用贷款;子女助学补贴;最低生活保障;劳动力技能培训;易地扶贫;参与村庄基础设施建设从而获得相关收入;发展特色产业(请注明发展特色产业的具体情况:_);其他_。b2.您对现有的帮扶方式是否满意?_满意;不满意(理由是_)b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作?_是;否。您村的驻村工作队是否住在村里?_是;否。您对驻村工作队工作到位情况是否满意?_满意;不满意(理由是_)b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作?_是;否。2016年您家的帮扶责任人来您家的次数
9、_3次及以下;4-6次;7-9次;10次及以上。您对帮扶责任人工作到位情况是否满意?_满意;不满意(理由是_)。b5.在政府的帮助下,您认为您家近一年来哪些方面有改善?_(可多选)收入增加;住房条件改善;医疗费用降低;子女读书条件改善;其他_;无改善。b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善?_(可多选)乡村道路;饮用水;文体设施;幼儿园及小学;卫生医疗设施;公共厕所;垃圾整治;通宽带;无改善。b7.您对帮扶工作成效是否满意?_满意;不满意(理由是_)b8.您认为政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富?_(限选四项,并按重要性排序)公共基础设施建设;农业产业化发展;促进劳动力转移就业;教育
10、培训;生态环境保护;提供资金帮扶;提供市场销售渠道;其他_。b9.就您家而言,您希望获得哪些方面的帮助?_(多选,按重要性排序)资金支持;劳动力技能培训;危房改造;医疗救助;子女教育;其他_。附表2016年贫困户家庭收入情况调查收入项目访谈调查记录(请调研员根据提示项目详细记录)家庭经营性收入(a1=b1-b2): 元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况等信息】 【注:在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药,灌溉、租用农机、 雇工等】品种播种面积(亩)总产量(斤)市场
11、价格(元/斤)总收入(元)家庭经营总收入(b1)元 种植业1:2:3:4:5:养殖业品种出栏数量(头/只)市场价格(元/斤)总收入(元)1:2:3:4:5:其他家庭经营总支出(b2)元种植业种子(元)化肥农药(元)雇工(元)机械灌溉(元)其他支出(元)总支出(元)养殖业仔畜(禽)(元)饲料(元)雇工(元)饲养设施建设雇工(元)其他支出(元)总支出(元)其他工资性收入(a2=c1+c2) : 元【请在此记录收入信息:务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】 【注:若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工地点务工人员单位时间务工收入(d1;元/天)务工时间(d2;天)务工纯收入
12、(c1=d1d2;元/年)本地务工纯收入(c1)12外地务工纯收入(c2)务工人员单位时间务工收入(d3;元/月)务工时间(d4;月)外地务工支出(d5;元/年)务工纯收入(c2=d3d4-d5;元/年)12财产性收入(a3) :元【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他总收入(元)转移性收入(a4) :元【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入(如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴) 等】项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费其他总收入(元)家庭纯收入:元家庭纯收入=a1+a2+a
13、3+a4二、脱贫户问卷编码: _调研地点:_省_县(市)_镇(乡)_村(区)调研时间:_年_月_日_时_分调研员姓名:_;联系电话:_。调查农户类型:_贫困户;脱贫户。调查农户姓名:_;性别_:男;女民族:_;年龄:_。第一部分:农户家庭基本信息a1.您的学历:_小学及以下;初中;高中;职校、中专;本科(大专)及以上。a2.您家户籍人口_人;其中60岁以上老人_人,16岁以下未成年人_人具有劳动能力_人;其中,常年在家务农_人,常年在外打工_人;家庭常住人口_人。a3.您家建档立卡时间是_年,脱贫时间是_年。a4.脱贫前一年,您家年人均纯收入_元,主要收入来源:_(可多选,按重要性顺序填写)种
14、植业;养殖业;经商;本地(本县、乡镇)务工收入;省内其他市、县务工收入;省外务工收入;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他_。a5.您家脱贫前的主要致贫原因是_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写,可多选)因病;因残;因学;因灾;缺土地;缺水;缺技术;缺劳力;缺资金;其他_。a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么?_(可多选,按重要性先后顺序填写)特色产业的发展增加了收入;外出务工;看病有保障;居住条件改善;养老保险减轻了赡养老人的负担;子女上学负担减轻;生态补偿;其他_。a7.您家是否已能做到不愁吃?_是;否;若否,问题是什么_。a8.您是否已能做到不愁穿?_是;否
15、;若否,问题是什么_。a9.您家的房屋结构是_钢混;砖混;砖木;土坯;窑洞;竹结构;其他_。您家房子是哪年修建的?_年。您家住房是否属于危房?_是;否。若是,请具体说明_。a10.您家是否有下列人员?_(可多选)残疾人;重病病人;慢性病病人;无。若有选,具体疾病(或残疾)类型是_;是否能负担得起其医疗费用?_是;否。若否,是否享有大病救助?_是;否。注慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗)、类风湿性关
16、节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a11.您家是否有下列人员?_(可多选)。初中及以下学生;高中(职校、中专)及以上学生;义务教育阶段辍学生;无。若有选,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?_是;否。若否,请具体说明_;若有选,辍学原因是什么?_家庭负担不起;不想上学;犯错被开除;身体条件不允许(生病、做手术等);其他_。a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些?_(可多选)。新农保(
17、养老保险);新农合(医疗保险);低保;五保;大病保险;其他;无。a13. 2016年您家家庭经营性收入_元(扣除生产成本),工资性收入_元,财产性收入_元,转移性收入_元。合计,家庭纯收入_元(请结合附表填写)。主要收入来源:_(可多选,按重要性先后顺序填写)种植业;养殖业;自主经营;务工收入;土地流转、股息、利息;亲友赠与;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他_。收入来源是否稳定?_是;否。若否,请具体说明_。2016年您家人均纯收入_元,是否超过当地2016年贫困户划定标准?_是;否。a14. 您家是否属于易地扶贫搬迁户?_是;否。若是,则填写如下事项:您家是否已入住搬迁
18、安置房?_是;否。若否。原因是什么?:_项目未完工;已完工,还在办理房屋交接手续;已交接,尚未装修;生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便;其他_。若是:(1)您家的入住时间是_年,您家安置房的面积_30-60平方米;61-80平方米; 81-100 平方米; 100平方米以上。(2)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高?_是;否。(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_(可多选,按重要性顺序填写)务工;务农;政府提供的生活保障性资金;其他_。(4)易地扶贫搬迁造成的负债_1万以下;1万-3万; 3万-5万; 5万以上。(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题?_是;否。(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?_是;否。(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?_是;否。(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意?_是;否。若否,原因是_。a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:问卷调研员判断是否为错退:_是;否。理由:_。问卷调研员签字:_
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