基层医院心脏康复管理路径完整版.docx

1、基层医院心脏康复管理路径完整版基层医院心脏康复管理路径（完整版）心脏康复既是心脏疾病治疗学的延伸，也是康复医学中物理治疗的重 要组成部分，还是部分非心脏疾病恢复身体健康的重要手段。心脏康复不 是单纯的运动治疗或理疗，还包括循证用药、饮食治疗、心理治疗和戒烟 指导,所以心脏康复需要团队配合。要开展心脏康复的团队首先必须有扎 实的心脏病治疗基础和丰富的临床治疗经验，有全面考虑人体活动统性 和专业性的全局性临床思维。心脏康复团队的核匕应为心脏专业医师或者 经过严格培训的全科医师。为了在基层医院规范化开展心脏康复，必须建 立规范化基层心脏康复管理路径见表-1。一、建立心脏康复档案详细记录患者基本资料，

2、心脏病临床资料和慢病随访资料，组成心脏 康复前危险分层评估的基础,这些数据与患者慢病管理工作站软件对接， 获得患者的基础健康和临床治疗资料，建立心脏病患者临床康复一体化数 据库,为患者进行危险分层和随访管理建立基础。表-1基层心脏康复管理路径内咅検妙也阪乎处55诃练廣生1丸HM鹅出掘供门心汐咧P5 初出P完总圻f、力亦 力评估彳民* 旳$曰H 阪 炳|涯库邈科停心 fidJW!0OB人讲 嫌心附顺C5術保泾 xwri自加裾？ 拔供的卑凉仪宗 KIKBfEAAtAHE 約运动櫥力评估a 立心肮曲興吃轻鮮Mt Z心肮HttWK疗记 录档乐恢RW型朮曰 示宾辰舷咨主酬也 据订庶也京區知戾迄 云力51

3、稣伽冈,矽砧癖 运力坏减的比,匕症秋 苓主塗压生心rto恤详仙也唆分Ui血纭R心、rin何评 假，刘届之进厅色唆 分层分为何；/tt、中 /B和祚危心腑廠典国3人血眉血宙、令i上g0S 喷逬行心脏皈IS!评仙 TUII练11恵主衣OEXn魂总尬 力尼白钏阻E也汪让 癌吝淮6鶴車必白己的 运丘力HE力和I效幵J讦 倍R法主诿0主中旭和低俭襁占住C 塗逬厅运劲嘴力评佑医生肋手呈冷您仙出0疣BG云丘力 说临测Jiit扌危古吸斋特 殊体力活匕力何協，初 *砒虫垢云力朋:乃o心加除GEB人协砂高危丟奋力、膜转 诊手皴，耐干瞒完蹶 静诿a卯站心個“住n 设逊打LXh 酰 沪仆产枱打efttt/tt矽分记逬

4、 鬥:1工力胳乃仲也fli 狈庇宙的七住荊坯据 朋感宏，出规不适心 xzw）f*止则泣VE 切RQ欧您血血诙52 化，监卿心套、jduJZ 和肪扌利徇如倉。N寸祕/ft血“、寿CQ上g 虫喷UPRT吸3MWT 主请e&j币站中心血査琏行BE宁 龄护下逬厅应吠隔刖 性冬上力iit购农CPRT刘中旭杓假也遞玄在 袒 ce FKPitt rr m 创 rot OTJSt： ElffiGMWT、 UPE丁穷ES生肋壬刘低旭磁癒进仃IE常 留迄父力试觀农CFE T H 注5恸加心 写0勺彫 R护士M力泊行Jm術松化垢云力如乃&企刘于千栏作盪上圾咗 p*e勺祚眉您拓.渥卄 低近威运动处右以. 室內箱fr讪

5、坊为主心 jaafmEEOB人NJflR/tt居由 hftWCMVD 设讨1424分钟佃強 rirTiJllftE S3 阀 3 次d云E力fiOK【tt】H対中於爆谿播照盪计 中暂经曲久占功处方 也*内6牢牛也也日 训细为主主谕呢主只勺+/ew臥&恣斉迪 ftAT心、牢和6 4Z i熒计 30-46分神也好強曲 迂幼处方H因三丽低/&MM云如II稣 初期设讦中昭握昵运 劝址方启KW设计曰 比祁應$云乙力处乃事生助手护士逅3白小币训细程堺菲用三PA稔运劭便 曲RP心 flGfmEO 臥处島跖怡傩痒1乎闪却 &分钟，讪综吵用毀 X亦审力为壬密口切 奉车、跑第tn八爵涼 、的你梅佇席冷30- QU

6、力勺炉后舉假A立档记加云如II练过 笹中合讥垃则如 ，匕丰、itn瓯-w WM 和QOES；许分i川练过 经中竝视遞宿的白亦 潞星稅愿肉走 出现 不迢疝状立即停止测 E，空切眦烧.也育 权共1E 曲呦心牢 rfn圧坊口肪凶虹杓伯施 。迄/力讪1统附记当饮 *枷E伽個世B主危 紡税眄 问 T du糖监测1 埔?妙皿，手用低 $虽欣華“占匕力如律尢J 杜伸4JR5 1 rnirt- S&幼肌肉初扶 - x* .Q论& 八俎IM 描6甘钟8疚俑昭饭 加松运云力的伶绕呵曰 直够谨乞俚乞 疽:m瓯曲：&汕 方京落兀恬况3悔員陟汴金，以惯笛 0科範运匕力购亲阿性 51妬.为主待Sb10 nxn -运动台巧

7、航诂走翼川婕访也從农血运 动讪1妬附式莎牌化 运动行皴科评苗旳训1 纷方義岡绞，立中 卡知：i云丘力千而曰$矛。迥也狂二织硕防两刼 优化BIUW总庇推 初呎好主陌习惴。OflSBWGQ5AES生助手护士诟幼顾）巧十尸启卉 奶削K方，为毎窃刨魁 衍化运N力址丹的 优形益，握5运幼处 依从性5 3个 冃丫妙一次心、&申j云殳力比 谧评仙，一年后石2 ，冃蚀生化皿ar也 氏心云力巳日ki j云玄力irt凶 W -尸檢仍时曰W 约曲击走时评古尬 丑，梅曰琳生石中彳曰 似这/力強陕的Hz力忖 划垢云力UII绑內珂土 左运云加川饰H纟攻握 隔曲出主広力血玄力朗去 白勺保AM生。OtfWg冋心rfuflfc

8、询旭血田窓 方心族生活2=3砂 43 45655曲型心砍：你 识别T白他处區寸心AG膨基团臥宓生助手护士（33臥 MX）楼 豹W 于琢琏AUR.的 m妙 伏俘俚，4小时洪上 白育血顾邸山禺醺抵 挺心rtu饱芯毗田陨亦 予防力、日;i；3,0京 左办、纶r仃泾沪回】 小呦，说运为刈桓心 m心脏nrsu曰気曲g 1小时，25于莎呢心 血 Li垢:A i孚沟 扫 心 城 胆妁曲个口1刀、日寸Q対寤*亦0：碍tttr声 神彤式Mfrtt南敕口佩 。対于心眈慢貝怂日 75咖血进厅干假于4 力、日pGfiafm戟ri 柱，車畑心遊念衣知 识加口于川磁炊牟，M 救心阿和個曲生存墩 比，曰冊乐伙約呦册绍曰*示

9、掳隔生活怖函VA J& 牡运主陌和工作心 MOfmECHB人适立f期运动生乐刁 強徨创危0因績 站低衣兀牢nrtuv-w 住喷僵审磁士再伍:幼运力 白勺记羽跋t幷甘析 运动的a俚性二、严格迸行风险分层评估心脏康复评估包括生物学病史、危险因素、心血管功能和运动风险四 个方面的评估。对于稳定性心绞痛、急性心肌梗死恢复期、慢性新功能不 全、心脏介入治疗或者心脏搭桥术后等患者进行详细的分险评估，通过全 面的评估,了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的 各种因素，从而为患者制定急性期和慢性期最优化治疗策略，实现个体化、 全面、全程的医学管理。心肺运动试验(Cardiopulmonary

10、exercise test ) 在的危险分层和疗效评估过程中具有非常重要的临床价值。对于低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护,高危 患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监 护心率。同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确 判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的 疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则， 应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动5 - 6 min 后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有田可关节或肌肉不 寻常

11、疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。三、运动能力评估在对患者完成心血管综合评估后,应重点进行运动耐力评估，为制定 个性化运动处方提供数据支持,同时也为运动风险提供安全底线，常用的 有氧运动耐力评估方法有心电图运动负荷试验、心肺运动试验、6分钟步 行试验和美国退伍军人特定活动问卷(Veterans Specific Activity Questionnaire z VSAQ )可以估算患者的耐受运动量水平等。阻抗运动 的运动能力常用能够完成一次最大抗阻运动(1RM )来评价。基层医院心脏康复主诊医师要掌握心电图运动负荷试验、心肺运动试 验常用参数的临床意义，掌握基础性运动试验报告解

12、读，熟悉运动风险的 控制指标和有氧运动处方制定。掌握6分钟步行试验的适用人群和规范操 作过程,准确解读6分钟步行试验结果。基层医院心脏康复运动能力评估 流程见图-1四、运动处方制定根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。其中运动处方的制 定是关键。运动处方制定有多种方法（见表-2 ），但需特别指出，每位 冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则。表-2运动处方制定方法依据方法举例备注心率储笛法靶心率二（最大心率- 静息心率）X运动强 度百分比十静息心率最大赴率lGObpm，静 息心率巾bpm，运动强度为6呱，1比法不覺弘爻体阻希 別等药物的影响，临 床上较常用靶心率二(

13、160- 70)叹 + 70= 124111无氧il法期相当于最大摄氧蚩 的50-65%，以AT时 的心率为靶心率&T时心率112bpm， 蹬车功率75W，则靶 心奉112bpjv适合的 瞪车功率75W左右AT水平运动是冠心病 患者最佳推荐运动强 度，适合抑启患者帷值揚氧星法以5欣65%的幄值摄 筆里时心率为靶心率ihlKS16. 8jnl/kg. uiin 取 55%运动强度，则此 时的心率为靶心率对于运动中有心肌缺 血的患者，靶心率应 比心肌缺血阈值心率 减少 lObpjTL目标心率法靶心率为比静息心率 増加20-30次静息心率80bpm其靶心率jioo- llObpm适台于老年心脏病患

14、者，体能差的 +20bpn，体能好的 +30 bpin最大预测心率法靶心率二（220-年 龄）运动强度百分 比年龄51罗，运动强度 60%，靶心率=（220-51）*60%= 102bpni适台于中危和低危患 者，无法实则数据 时，用此公式计算运 动强度，自感劳累程度分级法靶心率采用评分表113分内运动推 测borg评分是13,其靶=13*10=130bpmn适用于正在使用卜受 体阻滞剂治疗和逬行 社区家庭息者1 对高危患者按照6MWD设计12-24分钟低强度步行训练，每周3 次，运动强度固定，运动过程应严密医学监督，运动中心率增加不超过 20bpm ,全程做好急救准备。2.对中危患者按照AT

15、心率和功率设计30-45分钟中等强度运动处方, 每周三次,每两周调整运动强度,以无症状限制完成亚计量运动为目标，3对低危患者按照AT或心率储备设计30-45分钟中高等强度运动处 方，每周三次,每两周调整运动强度，运动康复后期酌情设计间歇高强度 运动处方。四、运动训练程序第一步：准备活动，即热身运动(Warm up ),多采用低水平有氧运 动，持续10min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适 应性,预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段(Exercise stage ),包含有氧运动、抗阻运动、 柔韧性运动等，总时间30-45 mino其中,有氧运动是基础,

16、阻抗运动和 柔韧性运动是补充。1 有氧运动:有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加, 改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径増大、弹性增 加；改善血管内皮功能,从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉 侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑 块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如 高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑白行车、游泳、爬楼梯，以及在 器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动20-45 min。心功能不全患 者建议初始从20 min开始,根据患者运动能力逐步增加运动时间，运动

17、频率以3-5次/周为宜。2运动强度：为最大运动强度的50%-80%。体能差的患者，运动强 度水平设定为50% ,随着体能改善,逐步増加运动强度。对于体能好的患 者,运动强度应设为80%。常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、 无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中,前三种方法需 心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方 法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。1 ）心率储备法：此法不受药物（卩受体阻滞剂等）的影响，临床上最 常用，方法如下：目标心率二（最大心率-静息心率）X运动强度+静息 心率。例如，患者最大心率160次/min ,静息心率70次/min

18、,选择的运 动强度为 60% ,目标心率二（160-70 ） x60%+70 二 124 次/min。2） 无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的40-60%左右，此水平 的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸 阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。3） 目标心率法：在静息心率的基础上增加20-30次/min，体能差的増 加20次/min ,体能好的增加30次/min。此方法简单方便z但欠精确。4） 自我感知劳累程度分级法：多采用Bo rg评分表（6-20分），通常 建议患者在12-16分范围内运动。3抗阻运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较,抗阻运动引起的心 率反应

19、性较低,主要増加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注， 获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨骼肌质量,提高基础代谢 率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回 归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、月巴胖、糖尿病等也能从阻抗运 动中获益。证据表明，抗阻运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的, 对心力衰竭患者亦主张进行适量的抗阻运动。冠心病的阻抗运动形式多为循环抗阻力量训练，即一系列中等负荷、 持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身 体质量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具 有易于携带、不受场地及天气的影响、能模

20、仿日常动作等优点,特别适合 基层应用。每次训练8-10组肌群,身区体上部和下部肌群可交替训练，每周2-3 次或隔天1次,初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量（1RM ）的 30%-40% ,下肢为50%-60% , Bo rg评分11-13分。应注意训练前必 须有5-10min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50%-80%，切记运 动过程中用力时呼气,放松时吸气，不要憋气,避免Valsalva动作。抗阻运动的时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护 的有氧训练之后进行:心肌梗死或CABG后至少5周,且应在连续4周有 医学监护的有氧训练之后进行：CABG后3个月内不应进行中到高强度

21、上 肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。4柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内, 保持躯干上部和下部、颈部?口臀部的灵活性和柔韧性尤其重要,如果这些 区域缺乏柔韧性，会増加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差， 使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则 应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部 位拉伸时间6-15 s,逐渐增加到30 s ,如可耐受可增加到90 s ,期间正 常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时 间10 min左右，每周3-5次。第三步：放松运动(Recover

22、y ):有利于运动系统的血液缓慢回到心 脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必 不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训 练,根据患者病情轻重可持续5-10 min ,病情越重放松运动的持续时间 宜越长。放松运动阶段也是运到能够导致心律失常和心肌缺血事件的多发 阶段。应严密监测患者症状或心电监护情况。四.建立长期管理与随访制度临床医生建立心脏康复长期随访计划，监督患者坚持生活方式改变和 药物治疗的情况，监督患者心血管危险因素控制达标情况。通过定期随访, 指导患者生活方式改变,根据病情适当调整药物治疗方案,定期进行健康 教育，提高患者依从性。通过建

23、立基于远程信息化随访系统，提高医生对 患者的监督和治疗指导,提高患者心脏康复治疗的依从性。建立以科室为 单位的随访系统，对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复与二 级预防措施的落实情况进行评估、随访和监督，心血管医生动态观察在康 复治疗中存在的医疗问题，确保匕、脏康复二级预防的安全性、有效性和依 从性。每一个实施方案要求包含：制定方案、确定评估参数、评估时间、 方案调整及用于评估实施方案的数据来源等,应充分发挥电子病历和现代 信息技术的优势,建立数据库。五健康教育冠心病健康教育主要结合冠心病二级预防指南进行戒烟、药物、运动、 饮食、睡眠、心理等多方面的详细解释，以运动干预为核心,方面强调 控制冠心病危险因素,一方面强调冠心病患者及家属急救知识昔及。1.让患者获得冠心病防治的相关知识，包括冠心病危险因素控制、生 活质量评估、运动指导、饮食及体重控制、出院用药和随访计划、心电监 测知识等。教育冠心病患者坚持服用有临床硏究证据、能改善预后药物。 改变患者生活方式，如戒烟、平衡膳食、改变不运动的习惯。2对冠心病患者及家属实施急救措施的生存教育，包括患者出现胸痛 或匕悸等症状的应对措施和心衰的家庭护理等。培训紧急情况下呼叫120 急救设备和家庭成员进行心月市复苏训练。