内分泌系统疾病用药.docx

1、内分泌系统疾病用药第八单元内分泌系统疾病用药【内分泌部分】从最常见的3类药物开始1.糖尿病2.甲亢3.激素第七节胰岛素及胰岛素类似物糖尿病胰岛细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏，和（或）胰岛素作用缺陷所引起。1型胰岛素分泌绝对缺乏必须用胰岛素终生治疗。2型先用口服降糖药（下一单元）。口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.胰岛素（1）作用葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生血糖降低。脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中毒。蛋白质：促进合成，抑制分解。（2）分类A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛

2、素和猪胰岛素。B.根据制备工艺：（1）由动物胰腺提取。（2）半合成或全合成。（3）胰岛素类似物。C. 根据胰岛素作用时间：（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。优点：皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。（2）短效胰岛素：可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。缺点餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。（3）中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素。（4）长效胰岛素精蛋白锌胰岛素。每日注

3、射1次。（5）超长效胰岛素甘精胰岛素和地特胰岛素。（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素超短效。皮下注射1020min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。（2）甘精胰岛素、地特胰岛素超长效。一日用药一次。【胰岛素速记TANG】胰岛素分好多种，短效可溶常规中。超短赖普和门冬，低精蛋白效果中。精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。【普通的门超级短】【精长；经常】【干净的地方超级长】主要药物1

4、.胰岛素短效。【适应证】（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾-【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用促使钾从细胞外液进入组织细胞内。【用法与用量】全天胰岛素总量（TDI）=体重（kg）0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。2.低精蛋白锌胰岛素中效。【适应证】与短效胰岛素配合使用。【用法与用量】睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。3.精蛋白锌胰岛素长效【适应证】和短效胰岛素配合使用减少注射次数。【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素超短效。【适应证】控制餐后血糖，也可与中

5、效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。【注意事项】超短效紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。5.甘精胰岛素超长效。【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。皮下注射：一日傍晚注射1次。（二）典型不良反应【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】1.低血糖反应常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。2.过敏反应荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。3.局部反应注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。4. 注射部位皮下脂肪萎缩使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在

6、同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。5.胰岛素抵抗糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过100U）。【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】（三）禁忌证1.低血糖者。2.肝硬化、溶血性黄疸。3.胰腺炎、肾炎。（四）药物相互作用1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。3.受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少TANG）剂量，否则易引起低血糖。二、用药监护（）监测低血糖接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L。预防从小剂量开始，渐增

7、剂量。定时定量进餐。避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）。（二）正确应用1.每一次注射需要改换不同部位。2.胰岛素过量饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。4.尚未开瓶使用胰岛素应在210处保存。已开始使用的可在室温（最高25）保存最长46周。冷冻后的胰岛素不可使用。5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。【单元测试】与下一单元口服降糖药一并测

8、试。 第八节口服降糖药第一亚类双胍类药（注意，跟教材顺序不同TANG）代表药：苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）二甲双胍2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制：增加糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。抑制肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。（二）不良反应1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。2.酮尿或乳酸性血症原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。二、用药监护（1）从小剂量开始。（2）通常需23周

9、才达降糖疗效。（3）服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。第二亚类磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点药理作用刺激胰岛细胞分泌胰岛素。1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约1624h。2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。3.格列齐特：主要由肾脏排出。4.格列喹酮：仅5%经肾排泄适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮肾）。5.格列美脲。（二）典型不良反应1.常见低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；2.血液系统粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。（三）禁忌证1.1型糖尿

10、病；2型糖尿病合并严重并发症者。2.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。二、用药监护（一）继发失效问题患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。（二）心血管安全性格列本脲对缺血的心肌可能有害。（三）辨证用药（1）按高血糖类型不同选择：A.空腹血糖较高长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；B.餐后血糖升高短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；C.病程较长、且空腹血糖较高格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。（2）轻、中度肾功能不全者格列喹酮。严重肾功能不全胰岛素。（3）既往发生心肌梗死或存在

11、心血管疾病高危因素格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。急性心肌梗死者：急性期胰岛素，急性期后磺酰脲类。（4）格列本脲降糖作用强，一定要注意不可过量。（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。（6）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时必须换胰岛素治疗。第三亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。特点吸收快、起效

12、快、作用时间短。既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。（二）不良反应1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；2.心血管不良反应：如心肌缺血。（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。2.妊娠及哺乳期，12岁以下。二、用药监护（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖即服糖果或饮葡萄糖水缓解。（2）瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前1015min给药。第四亚类葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。一、药理作用与临床评价（）作用特点机制竞争性抑制双糖类水解酶葡萄糖苷酶的活性减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如

13、葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。应于餐中整片（粒）吞服。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。不增加体重，并且有使体重下降的趋势。（二）不良反应十分常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响为什么？答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。（三）禁忌证A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；B.Roemheld综合征；C.严重的疝气；D.肠梗阻和肠溃疡。二、用药监护（一）减少不良反应胀气预防：缓慢增加剂量和控制饮食。服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低

14、血糖。阿卡波糖口服较少吸收。（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖需用葡萄糖。第五亚类胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮。（罗格吡格，同样敏感TANG）。一、药理作用与临床评价（）作用特点机制增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。（二）典型不良反应1.常见体重增加和水肿。2.心力衰竭。3.骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。（三）禁忌证1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者

15、。2.18岁以下。3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。二、用药监护（1）注意低血糖反应。（2）可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。第六亚类胰高糖素样肽-1受体激动剂艾塞那肽和利拉鲁肽。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h。优势：（1）增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性降低餐后血糖。（2）增加胰岛素分泌主基因的表达增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。（3）控制患

16、者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。（4）显著降低体重。艾塞那肽【用法与用量】1.仅用于皮下注射。2.一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。3.每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。（二）典型不良反应1.低血糖。2.胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。（三）禁忌证1.1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。2.胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。第七亚类二肽基肽酶-4抑制剂西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。一、药理作用与临床评价（一）作用特点进食后血糖高时，胃肠分泌两

17、种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。DPP-4抑制剂抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。特点：（1）中效、稳定地降低糖化血红蛋白。（2）能与其他降糖药任意搭配。（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。（二）典型不良反应常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。二、用药监护（一）监测低血糖反应（与其他药物联合应用时）（二）监测与药品相关的胰腺炎（三）监测有关潜在毒性如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等。重要

18、总结七类口服降糖药TANG1.XX双胍-一线，尤其肥胖。2.磺酰脲类促胰岛素分泌药格列XX3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药X格列奈4.葡萄糖苷酶抑制剂-X波糖、米格列醇5.胰岛素增敏剂-X格列酮6.胰高糖素样肽-1受体激动剂X肽7.二肽基肽酶-4抑制剂-X格列汀【总结：2013年中国2型糖尿病防治指南】4线治疗方案（教材在开始部分TANG）1.首选二甲双胍。2.二线治疗胰岛素促分泌剂或葡萄糖苷酶抑制剂。不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。3.三线治疗加用胰岛素，或3种口服药联合。4.四线治疗多次胰岛素（基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物）。应停用胰岛素促

19、分泌剂。 第六节甲状腺激素及抗甲状腺药第一亚类甲状腺激素一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，T4）要转变为T3才能发挥作用。2.碘甲腺氨酸（三碘甲状腺原氨酸，T3）生理活性。甲状腺素作用：（1）维持正常生长发育。甲状腺功能不足呆小病（克汀病）、黏液性水肿（成人）。（2）促进代谢和增加产热。（3）提高交感肾上腺系统的感受性。甲状腺激素药（甲状腺片、左甲状腺素钠、左旋三碘甲腺原氨酸）治疗单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致的甲减；诊断甲亢的抑制试验。【主要药物】1.甲状腺片T3和T4含量比例不恒定，已基本被淘汰。2.左甲状腺素人工合成的T4。3.碘塞罗宁人工合成的T3

20、，作用与甲状腺素相似，而效力为甲状腺素的35倍。起效快，维持时间较短。（二）典型不良反应1.心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、暂时性低血压；2.月经紊乱；3.体重减轻、骨骼肌痉挛、肌无力。（三）禁忌证非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者。二、用药监护（一）注意调整剂量左甲状腺素成人初始剂量一日2550g，一日1次，随后每隔2周以25g调整至适宜剂量。（二）注意用药安全性1.左甲状腺激素吸收易受饮食影响晨起空腹服用。2.治疗初期应注意心功能，有心绞痛病史者应从小剂量开始。3.妊娠期仅有极少量可透过胎盘屏障可以用，必须严密监护。第二亚类抗甲状腺药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.丙硫

21、氧嘧啶机制抑制过氧化酶，使被摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻不能生成甲状腺激素。缺点不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，作用较慢。用于：（1）甲亢。（2）甲状腺危象：术前服用，使甲状腺功能恢复到正常，然后术前2周左右碘剂。【注意事项】（1）妊娠妇女宜采用最小有效剂量，维持甲状腺功能在正常上限。（2）丙硫氧嘧啶更不易进入乳汁，更适用哺乳期间。2.甲巯咪唑作用较强，奏效快而代谢慢，维持时间较长。3.卡比马唑在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用作用开始较慢、维持时间较长不适用于甲状腺危象。4.碘剂剂量不同

22、，作用不同！小剂量作为原料合成甲状腺素，以纠正垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小。用于：地方性甲状腺肿。大剂量碘剂抗甲状腺（补充TANG：抑制甲状腺素释放）。（1）甲状腺危象，同时配合硫脲类。（2）甲亢术前准备，使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于手术进行。作用时间短暂，且服用时间过长时可使病情加重不作为常规抗甲状腺药。（二）典型不良反应十分常见药物过敏-皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征、剥脱性皮炎。常见关节痛、白细胞和粒细胞计数减少（硫脲类尤其重要，TANG补充）、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎。（三）禁忌证妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用碘制剂。硫脲类口诀【TANG】甲

23、亢硫脲慢显效，抑制过氧成不了。加上碘剂再手术，抑制释放变硬了。药物过敏很常见，严重减少粒细胞。碘和碘化物【用法与用量】口服：用于甲状腺危象，每间隔6h给予1次。用于甲亢术前准备术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。二、用药监护（一）注意定期监测血象硫脲类每周检査1次白细胞，如白细胞计数3109/L时，停药。（二）关注胰岛素自身免疫综合征甲巯咪唑可引起胰岛素自身免疫综合征，自发产生胰岛素自身抗体-血糖升高-进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素高游离胰岛素血症诱发低血糖反应。（三）注意丙硫氧嘧啶引起的其他异常（1）中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，肾脏受累多见。（2）肝

24、毒性AST及ALT升高和严重肝炎。小结丙硫氧嘧啶不良反应TANG伤了肝肾白细胞，血管发炎皮肤瘙。第一节肾上腺糖皮质激素（1）糖皮质激素肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢应用最多。（2）盐皮质激素球状带分泌，调节水、电解质代谢。（3）氮皮质激素（孕激素、雌激性和雄激素）（TANG补充：网状带分泌）作用于性器官。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。血液五多和两少，诱发三高能退烧。（TANG）（1）抗炎：抑制感染性/非感染性炎症“万能灵药TANG”。减轻充血、降低毛细血管的通透性；抑制炎症细胞（淋巴、粒、巨噬细胞）向炎症部位移动；阻止炎症介

25、质发生反应；抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应；抑制炎症后组织损伤的修复TANG延迟愈合。【补充TANG】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”不怕火烧但不灭火不杀菌，不杀病毒。【注意！】使用不当感染扩散、创面愈合延迟。【补充TANG：抗炎实质】抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。实质：提高了机体对炎症的反应性；不足降低了机体的防御机能。（2）免疫抑制：抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解辅助性T细胞（Th）减少更显著。降低自身免疫性抗体水平。缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。（3）抗毒素：提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对

26、感染毒血症的高热有退热作用。（4）抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。（5）对代谢的影响TANG升糖、解蛋、移脂、保钠。糖增高肝糖原，升高血糖（TANG诱发糖尿病）；脂肪（TANG，诱发高血脂）改变身体脂肪分布向心性肥胖；蛋白质提高分解；电解质增强钠离子再吸收（TANG水钠潴留），及钾、钙、磷排泄（TANG低钾、骨质疏松）。（6）对血液和造血系统的作用：增加5红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、（补充TANG中性粒细胞）。减少2嗜酸粒细胞、淋巴细胞。（7）其他作用：提高中枢神经系统的兴奋性（TANG诱发癫痫）；促进胃酸及胃蛋白酶分泌（TANG诱发溃疡）；减轻结缔组织的病理增生。2.临床应用分类药物短效可的松、氢化可的松中效泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙长效地塞米松、倍他米松记忆TANG地塞几倍长好，太