医疗质量安全核心制度范本.docx

1、医疗质量安全核心制度范本医疗质量安全核心制度范本镇原协和医院医疗质量安全核心制度第一项 首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责,并认真书写医疗文书。2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非

2、所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。5、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。6、两个科室的医师会诊意见不一致时,需分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿。7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由那一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。8、首诊医师对需要紧急

3、抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。9、首诊医师抢救急、危、重症患者,在患者病情稳定之前不宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情,决定是否能够转院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心,并按120患者转运有关规定,进行转院,并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。10、急诊科严格限制以”共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其它科室以会诊的形

4、式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其它相关科室会诊。11、对符合转重症医学科继续治疗条件的,首诊医师需及时联系重症医学科,并办理相关转科事宜。12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。第二项 三级查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。1、三级医师查房规定

5、(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。2、二级医师查房规定(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士

6、参加。(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。(6)对常见病、多发病和其它典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题

7、,纠正错误。(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。(4)向实习医师讲授诊断

8、要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。第三项 会诊制度会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医疗安全;在临床工作中,凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。1、会诊医师须做到:(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;(2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科

9、室、会诊时间及会诊医师签名等;(3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续;(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊;(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范;(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通)、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。(1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确

10、和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。(2)科间会诊:门诊会诊:根据病情,若需要她科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀

11、请会诊科室按申请科的要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出具体意见,并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级

12、医师,并在申请单上注明”急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢救工作。(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提出申请,医务科负责通知专家和主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。第四项 分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为、级护理及特别护理四种。一、特别护理(一)病情依据:1.病情危重、随时需

13、要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求:1、严密观察患者病情变化,监测生命体征。2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱,准确测量出入量。4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据:1、病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求:1、每

14、小时巡视患者,观察患者病情变化,2、根据患者病情,测量生命体征。3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据:1、病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引,卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者。2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3、一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求:1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化,2、根据患者病情,测量生命体征。3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全

15、措施。5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据:1、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3、能够下床活动,生活能够自理。(二)护理要求:1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化。2、根据患者病情,测量生命体征。3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。 第五项 值班与交接班制度1、各科在非办公时间及节假日,须设有值班医师,可根据科室大小和床位多少,单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情

16、况,危重病人的病情及处理事项,手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理,对急诊入院的病人及时检查,书写病历,给予必要的医疗处理,参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时,应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请查看病人时,应立即前往巡视。如因公必须离开时,必须向值班护士说明去向及联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上,应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告,并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录,重点记录危重患者

17、的病情和治疗措施,以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理,手术病人情况,死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。第六项 疑难病例讨论制度疑难病例:入院二周诊断不明确,住院期间实验室或其它辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更,治疗效果不佳,院内感染者,疑难重大手术。重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补

18、充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。第七项 急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称

19、最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师,特殊病人或需多学科协同抢救的病人,应及时报告医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面,对有她科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病

20、情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安瓿经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,清毒,补充,物归原处,以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单,一式两份,一份放入病历中,一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后,填写病情告知书,以期取得家属的配

21、合。8、因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤的病员及行迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时执行特殊情况报告制度,在正常工作日应向医务科和保卫科汇报,非工作日向医院总值班汇报,必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中,药房、检验、放射或其它辅助科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,要给予充分的支持和保证。 第八项 术前讨论制度1、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及有关科室

22、医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。3、讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;重新开展手术应订出手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉选择;术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。4、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。 第九项 死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成,尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副

23、主任医师以上职称的医师主持,全体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。5、讨论情况记入专设的中,要求有完整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。第十项 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行”三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和

24、批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过重复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。三、药房1、配方时,查对处方的内容、药

25、物剂量、配伍禁忌。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要”双查双签”,一人工作时要重做一次。2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。4、检验后,查对目的、结果。5、发

26、报告时,查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时,查对单位。七、放射线科1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时,查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检

27、查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其它科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时,查对名称、消毒日期。3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。第十一项 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对

28、患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其它有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写。五、实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前:三方按依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等

29、内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。 4、三方确认后分别在上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者应归入病历中保管,非住院患者由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科

30、室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。第十二项 手术分级管理制度1、根据国务院和卫生部要求,根据医院功能制定手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。所称”手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。手术分级管理办法:根据国务院和卫生部及相关要求,特制定手术分级管理办法。一、手术分类手术及有创操作分级:手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术:技术难度较大