产科剖宫电子病历模板.docx

1、产科剖宫电子病历模板产科(剖宫)-电子病历模板D 尿常规：PH6.0 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。BT：1.0 CT：2.0。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。B超：BPD9.3cm 羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断：1.宫内孕38+4周 2轻度贫血 3. 待产 4.妊高症 住院医师：辅助检查XXX医院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。病历摘要患者XXX，女，43岁。因“B超发现

2、子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm7

3、3mm96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。患者27岁结婚，婚后无避孕。G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。对青霉素过敏。余无特殊。入院查体：T36.2C,P66/min,R26/min,BP149/99mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。颈无

4、抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。脊柱无畸形，无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。可见少量血污。阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。宫颈宫颈阴道部短，下唇糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。未见赘生物。宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。附件：无压痛，未扪及包块。辅助检查：

5、罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。 入院诊断 1、子宫肌瘤 2、慢性宫颈炎 3、原发性高血压诊断依据1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。G4P1A3，平素月经规则，LMP:2012-1-11。末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。妇检发现下唇糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超

6、示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。鉴别诊断 1、子宫内膜癌支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。2、子宫腺肌病支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。外院B超示子宫肌瘤。结论：基本排除。3、功血支持点：患者43岁，平素经量多。末次经期延长，左下腹部隐痛。不支持点：妇检示子宫呈孕4月

7、大小，外院B超示子宫肌瘤。结论：基本排除。诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。2、行宫腔镜检查。3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。药物有效控制高血压。肌瘤切除术或子宫切除术。5、请求上级医师指导进一步诊疗。 记录者 时间初步诊断：医师签名：年月日上级医师职称及签名（手工书写）年月日 时分 首次病程记录孕妇，岁，婚，今因“”，于年月日时分入院。其病例特点及诊断依据总结如下：一、病例特点：。二、初步诊断：三、诊断依据：四、拟诊分析：。五、诊疗计划：。年月日 上级

8、医师职称及签名（手工书写）/医师签名：年月日 时分 副主任医师查房记录。上级医师手工签名/医师签名：年月日 时分 术后病程记录。 医师签名：年月日 时分 副主任医师查房记录。 上级医师手工签名/医师签名：年月日 时分 主治医师查房记录。 上级医师手工签名/医师签名：年月日 时分。 医师签名：年月日 时分。 医师签名：年月日 时分 术后病程记录 医师签名：年月日 时分 医师签名：年月日 时分。 医师签名：姓 名：性 别：年 龄：岁婚 姻：婚职 业：入院诊断：入院日期：年月日手术名称：手术日期：年月日出院诊断：出院日期：年月日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：。住院经过：。出院情况：治愈伤口愈合： /。出院医嘱：。X光片号：MRI号：CT号：病理号：主治医师签名： 医师签名：