感染性休克的护理常规.docx

1、 感染性休克的护理常规一、概述感染性休克(septic shock)也称脓毒症休克或中毒性休克。尽管目前临床治疗及重症监护措施更加完善,但小儿感染性休克病死率仍高达 10%50%,是重症监护病房最常见的死亡原因之一1。良好的监护技术,做好液体复苏是早期逆转休克的关键,能明显降低感染性休克早期病死率。二、病情观察1. 看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况，观察呼吸频率、节律和深度。通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况；通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克，当皮肤苍白范围扩大表明休克加重，当皮下瘀斑，针眼渗血，提示有DIC 可能；呼吸频率、节律和深度

2、反映患者有无酸中毒，有无休克肺的发生。2. 听呼吸音、呼吸道通畅情况，反应患者的呼吸道有无梗阻，有无痰堵，有无误吸。3. 摸脉搏。皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重；休克代偿期， 脉搏增快，但血压正常，因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。4. 监测心率、心律和血压。均为重要的监测项目，血压作为休克的标志，同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度，经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差，对于患儿尿量的监测，应放置导尿管记录尿量。正常小儿尿量为23ml/(kgh)，如1ml/(kgh)，即为少尿，提示有循环血量不足，肾脏低灌注。中心静脉压（CVP）监测。扩容后休克仍未纠正，或者原已存在

3、心功能不全难以掌握扩容液量时，应进行 CVP 监测。CVP 正常值为 512cmH2O 如动脉血压和CVP 低，提示循环血量不足：如血压低而CVP 高于正常，提示右心功能不全或输液过量。三、护理措施（1） 密切观察病情变化，监测生命体征1） 监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每 1020min 测 1 次脉搏和血压。每 24h 测肛温 1 次，体温低于正常者保温， 高热者降温。2） 意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化

4、；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。3） 皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗， 都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。4） 详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。（2） 输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。1）溶液选择及用量：轻型病例输1/2 张液（2：3：1 液）每小时810m1/kg，休克纠正后减慢速度

5、，以后用 1/31/5 张维持液，直到病情稳定。重型病例采用三批输液：用 2：1 等张含钠液 1020m1/kg（总量不超过 300m1），在 30 60min 内静脉推注。对疑有血液高凝状态者，可用低分子右旋糖酐 1015m1/kg， 滴速同上。继续输液用 1/22/3 张含钠液 3050m1/kg，于 68h 内输入。维持输液用 1/5 张含钠液 5080m1/kg，见尿后补钾，氯化钾剂量 0.1g/kg. 2） 输液过程的护理：应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。故输液过程中要注意调整速度与流量。在判断输入量是否适当方面，主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，病儿取半坐卧位吸氧，并通知医师进一步处理。（3） 积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。（4） 心理护理 关心患儿，向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。