三好一满意自查总结.docx

1、三好一满意自查总结攀枝花市第二人民医院2012年“三好一满意”活动自查报告为进一步优化服务环境，规范服务行为，改进工作作风，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系和良好的医疗卫生秩序，巩固和扩大已取得的全面成果，按照深化国家医药卫生体制改革、创先争优和“切实提高服务对象满意度”活动的要求，全面落实四川省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统三好一满意活动督导检查工作方案的通知、攀枝花市卫生局关于印发市卫生系统迎接国家卫生城市复审专项工作实施方案的通知文件精神，进一步深化“三好一满意”活动，我院于今年三月成立了“切实提高服务对象满意度工作”领导小组及办公室， 院长任组长，制定并下发

2、了“切实提高服务对象满意度工作实施方案”；于四月制定并下发了攀枝花市第二人民医院 “三好一满意”2012年工作实施方案。明确了目标，强化了工作内容和要求，细化了责任科室和责任人。根据“三好一满意”活动内容及要求，医院通过科室自查、召开行风义务监督员座谈会、公休座谈会、发放满意度调查表及设置意见箱等多种方式，对医疗服务中存在的让群众感到不方便、不放心、不满意的问题进行了梳理，通过2011年的活动，取得了不错的成效，但也存在不足之处，具体如下：一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（一）全面开展预约诊疗服务。目前，我院城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例仅3%，本地

3、患者复诊预约率达到25%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率分别达到59.6%、50.2%、50%。（二）优化医院门急诊环境和流程。1.合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。2.推行“先诊疗，后结算”模式。按照医院对“绿色通道”的相关管理规定，继续对急危重症患者实行“先救治，后付费”的救治模式。建立了“白内障”无障碍通道。3.超声自检查开始到出具结果时间30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、等检验

4、项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。4.提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还提供现场、电话查询。（三）广泛开展便民门诊服务。我院已开展双休日及节假日门诊，鼓励专家出门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。同时医技各项检查、出入院办理等工作同步进行，方便患者就诊。（四）推广优质护理服务。1、我院将开展优质护理服务和“三好一满意”工作相结合，坚持“以病人为中心”的服务理念，规范临床护理工作，切实加强基础护理。在2012年元月将扩大优质护理示范病房的开展科室，将消化内分泌科、骨科、妇

5、产科、普外科开展为优质护理服务示范病房。根据护理人力资源情况，预计今年年底在全院范围内全面铺开优质护理服务，力争达到优质护理服务覆盖率100%；2、逐步推行绩效考核 对开展优质护理服务的示范病房，医院每月给予800元的经济奖励，提高护理人员的积极性。科室根据护士的工作量、护理质量、技术难度、患者满意度等制定完善的绩效考核方案，将绩效考核与护士的收入分配，职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合，充分体现多劳多得、优绩优酬。3、合理配备医院护士数量 为满足临床护理工作的需要，医院及时将招聘并培训合格的护士充实到临床一线，现临床一线护士占全院护士比例96%。护理部根据各病房的工作量和患者的病情在全院范

6、围内对护理人员进行合理的调配，对工作量大和重病人较多的科室增加护士配置，保证护理工作质量。4、落实责任制整体护理服务工作 已实行由责任护士全面负责的责任制整体护理，责任护士根据专科特点和患者病情对患者提供连续、全程的护理服务，平均每名责任护士护理10-12名患者，全院床护比0.408：1.5、在院患者和出院患者满意度在90%以上。（五）深入开展城乡医院对口支援活动。充分发挥三级医院的管理、技术优势，积极做好三级医院对口支援县级医院工作，目前，对口支援米易县人民医院和德昌县人民医院，下派医护人员已到岗；继续开展城市医院支援社区卫生服务，现在医院对口支援河门口社区卫生服务中心和玉泉社区卫生服务中心

7、，下派人员已在岗。（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。医院逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。力争达到组织志愿者服务2000人次小时/年的要求。（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。医院已经设立了医患沟通办公室，统一承担医院投诉管理工作，实行首诉负责制，患者投诉的按时处理反馈率100%。二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死

8、亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。目前达到：1.法定传染病报告率100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。4.完成政府指令性任务比例100。5.院内急会诊到位时间10分钟。6.急诊留观时间48小时。7.急救物品完好率100。8.合格病历率90。9.平均住院日12天。10.择期手术患者术前平均住院日3.5天。11.病床使用率105.8%。12.病床周转次数21.5次年。13.基础护理合格率90。14.危重患者护理合格率90。

9、15.医疗器械消毒灭菌合格率100。16.手术安全核查率100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。（二）健全医疗质量管理与控制体系。我院实行院科两级质控管理，科室综合质控分数与各科超时劳务费挂钩、与个人收入、晋升职称、评先选优挂钩。（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。我院开展了10个病种临床路径管理。2.落实临床技术操作规范、临床诊疗

10、指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。目前达到：（1）入出院诊断符合率97%。（2）手术前后诊断符合率99.4%。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率99.4%。（4）CT检查阳性率70。（5）MRI检查阳性率70。（6）大型X光机检查阳性率70。（7）急危重症抢救成功率90.8%。（8）治愈好转率97.3%。（9）清洁手术切口甲级愈合率97.3%。（10）清洁手术切口感染率1.5。（11）麻醉死亡率0.02。（12）处方合格率99%。（13）医院

11、感染现患率10。（14）医院感染现患调查实查率96。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。（17）免疫室间质评全年合格。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率80。（19）药品收入占医疗总收入比例36。（20）我院抗菌药物品种现有49种。（21）我院药品各剂型品规均不超过2种，胰岛素和儿童用药符合相关规定。（22）我院抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗

12、真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”），头霉素抗菌药物不超过2个品规。（23）我院抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。抗菌药物目录每次调整后在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。（24）住院患者抗菌药物使用率61.4%。（25）门诊患者抗菌药物处方比例15.2%。（26）抗菌药物使用强度为51.58DDD。（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过21%。（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的占62.5%。（30）接受特殊使用抗菌药物治疗住院患

13、者微生物检验样本送检率95.13%；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率52.18%。（31）开展成分输血比例85。（32）输血适应证合格率90。3.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，开展的二级以上医疗技术准入率100%。严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。按照医疗机构操作规范、临床诊疗指南等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。目前我院暂未开展心脏介入技术。三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”（一）继续加大医德医风教育力度。1.继续培养和树立一批先进典型，加大对

14、医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。2.在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线，组织学习了病人的权利和义务、开展了“三学三比三竞赛”活动, 医院结合实际开展了反面警示教育。2011年4月11日，医院组织我院中层以上干部24人到市体育馆观看“法治与责任全国检察机关惩治和预防渎职侵权犯罪”展览。专门下发了攀枝花市第二人民医院行业作风建设知识竞赛问答题（之一）、党风廉政知识竞赛培训试题（之二）、每个党员人手一份组织学习；医院领导干部廉洁从医，制定了攀枝花市第二人民业行为规范实施细则。开展廉政

15、党课学习活动，加强干部的思想教育工作。开展了公民道德宣传月活动。3.组织学习了刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见，教育覆盖面达到100%。（二）制定完善医德医风制度规范。1.制定了攀枝花市第二人民医院优质服务规范；2、制订了攀枝花市第二人民医院切实提高服务对象满意度工作实施方案；3. 严格执行医德医风查房制度；4. 进一步修订医院医疗质量与医疗安全管理奖惩办法，并有效落实；5.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。100%实行医德考评制度的内容。（三）坚决查处医药购销和医疗服务

16、中的不正之风案件，严肃行业纪律。对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为进行严肃查处，情节严重者上报上级卫生行政主管部门，直至移交司法机关处理；2012年通过财务科抽查会计凭证原始附件，核实医院购入药品、耗材有无供货商家原始发票、医院入库单、医院采购计划，对购入药品是否执行省网招标指导购入价、销售价进行了抽查。抽查情况是药剂科、设备科严格执行了医院的采购计划，药品按照省网指导价购销。未接到违反行业作风的举报四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进医院纠风工作、维护群众利益的重要载体，积

17、极组织、主动参与民主评议行风活动；召开了行风义务监督员会议，继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风建设，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。实行医院院务公开制度，增强院务公开意识，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。目前：（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。（二）住院患者对医疗服务满意度90。（三）门诊患者对医疗服务满意度90。（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。（五）患者对医院营养部门满意度85。（六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%。五、存在的问题及措施1、护理人力资源紧张，未达到卫生部要求的1:0

18、.4比例。医院将加大对护理人员的聘用及培养，按计划进行分层次培训及考核，充实到临床一线担任护理工作，同时合理调配护理人员，力争达到床护比1：0.4的基本配置比例。 2、住院患者抗菌药物使用率61.4%，超过60%，抗菌药物使用强度51.58DDD，在40DDD以上，医院将继续加强监管，严格控制抗生素药物合理使用，力争达标。3、预约挂号、社区转诊比例及复诊预约率未达到要求，由于门诊量不饱和（日门诊量590610人），就诊人群的预约意思淡薄，预约方式较单一等；医院将加强对预约挂号的宣传，发放宣传小册子，并建立预约挂号网络。6、择期手术患者术前平均住院日3.5天，大于3天。各科继续加强手术指征、手术时机的把握，积极术前准备，尽可能缩短术前住院日。