妇产科医疗质量管理5.docx

1、妇产科医疗质量管理52010年妇产科医疗质量管理及改进实施方案目 录一、 妇产科医疗质量监督员职责二、 医疗质量管理制度三、 医疗质量管理方案四、 医疗质量自查记录及整改措施五、 医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 六、 医疗质量责任追究制度妇产科医疗质量监督员职责一、妇产科医疗质量监督员名单 主任：高莉 副主任：刘素红 护士长：曹潇伟、曲佳琪二、职责1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、

2、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。4、监督检查妇产科合理用药情况。5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量

3、意识。4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。质控员职责1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。医疗文书考核参照病历书写基本规范、河北省卫生厅住院病历质量评分标准、处方考核评分标准。3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成科室管理手册中相应工作。5、质控员应服从医疗管理委员会安排。妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两

4、级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。一、职责分工1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。副护士长负责产房工作。4、科室医疗质量管理小组由 主任全面负责，副主任负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。副主任负责妇产科医疗文书的书写及质量检查，护士长负责护理安全、护理文件的书写及质量检查护士长负责科室质量管

5、理小组与医院质量管理小组的联络。质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。二、劳动纪律1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。三、医疗管理用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。四、医德医风1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高

6、服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。妇产科医疗质量管理方案一、医疗文件质量管理：包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡

7、病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率90%。二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。四、护理部“三查、十对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。2010年医疗质量自查记录及整

8、改措施一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学

9、习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。不足之处：一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。四、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，母乳喂养宣传力度不够。整改措施：一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。二、进一步完善与提高病历文书质量。三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。四、多与患

10、者沟通，改善医患关系。五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高医务人员综合素质，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。第二条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现。第三条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）

11、配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。第四条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床科室进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。第五条 医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%， 第六条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，实际扣分在10分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖2030分。其中，科室主任、副

12、主任，每位奖10%，其余由科室自行处理。第七条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。第八条 科室医疗质量管理违规处罚1、拒绝医疗质量考核一次扣20分。2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予510分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予510分扣罚。3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分

13、。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。5、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。6、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。7、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。8、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣1020分。9、科室内疑难病人、疗效不佳

14、的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分。10、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。第九条 环节病历质量扣罚标准1、整份病历书写字迹难以辨认，扣5分；住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、等），二处扣1分。4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。5、第一诊断

15、依据不充分，扣1分。6、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。7、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。8、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1分，由书写者和上级医师共同承担。9、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。10、重要检查、诊断、治疗措施未做到又无充分理由，一处扣1分。11、医疗文书及知情同意书应该有患者及

16、家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。12、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。13、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。14、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、手术记录、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。15、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。16、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程

17、记录明显不符一处扣1分。17、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。18、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣1分。第十条 业务学习1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。4、科室无业务学习计划，扣5分。未按

18、计划执行，每欠一次扣2分。第十一条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣35分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。第十二条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按鸡泽县妇幼保健院医疗事故预防与处理办法执行。第十三条 住院病历考核标准以医疗机构病历书写规范和河北省住院病历书写质控考核评分标准的有关规定为准。医疗质量责任追究制度为落实医疗事故处理条例，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。三、严格按照医疗机构管理条例、医疗事故处理

19、条例中的规定来规范执业行为。四、科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。五、严格按卫生部新的病历书写规范要求，及时、规范的完成病历书写并归档。六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。七、严格按卫生部医疗机构病历管理规定做好病历保存工作。八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。十、按照新药品管理法要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照医疗事故处理条例及医院奖罚制度的有关规定追究当事人责任。 2010年 妇产科