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1、外科学考试资料终板第十九章 颅内压增高和脑疝1概论颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2. 0 kPa (200 mmH2 0)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400-1500 ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, IC

2、P)。由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力成人的正常颅内压为0.8-1.8 kPa (80-180 mmH2 O)，儿童为：50-100 mmH2O颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。 分类:1.颅腔内容物的体积增大 如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3.先天性畸形使颅腔的容积变小 如狭颅症、颅底凹陷症等。 颅内压增高的后果1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿颅内压增高可直接影响脑的

3、代谢和血流量从而产生脑水肿 4.库欣(Cushing)反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿 表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。 2颅内压增高分型a颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增高可分为两类:1.弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位2.局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先

4、增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位。 b根据病变发展的快慢不同，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类 引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。8.脑缺氧 临床表现1.头痛 这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颖部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。2.呕吐 当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。3.视神经乳头水肿 这是颅内压增高的重要客观体征之一

5、。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。4.意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。5.其他症状和体征 头晕、碎倒，头皮静脉怒张。 诊断通过全面而详细地询问病史和认真地神经系统检查，可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些局灶性症状与体征，由此可作出初步诊断。当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。1.电子计算机X线断层扫描(CT) 是诊断

6、颅内占位性病变的首选辅助检查措施。2.磁共振成像(MRD 3.脑血管造影4.头颅X线摄片5.腰椎穿刺 治疗原则1.一般处理凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化注意补充电解质并调整酸碱平衡。2.病因治疗颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术3.降低颅内压治疗适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。高渗利尿剂选择应用的原则是:若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注射药物。4.激素应用5.冬眠低温疗法或亚低温疗法6.脑脊液体外引流7巴比妥治疗8.

7、辅助过度换气9抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。10.症状治疗疼痛者可给予镇痛剂，3体积压力反应(volume-pressure response, VPR)原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅引起微小的压力下降，这一现象称为体积压力反应。4脑疝(brain hernia)当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤人硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝. 分类:小脑幕切迹疝

8、又称颖叶疝。为颖叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下;枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内;大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧分腔。 临床表现1.小脑幕切迹疝颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。瞳孔改变:病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。意识改变:由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体

9、征紊乱:由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。2.枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。 处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝1.侧脑室体外引流术2.脑脊液分流术3.减压术第二十章颅脑损伤1开放性脑损伤(open brain in

10、jury)多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏;闭合性脑损伤(closed brain injury)为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。 原发性脑损伤(primary brain injury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤（secondary brain injury）指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿2脑损伤 原发性脑损伤和继发性脑损伤的区别脑损伤 症状体征 手术 预后 原发：即刻 立即，不继续加重 无需开

11、颅 取决伤势轻重 继发：伤后一段时间 一段时间，伤后进行性加重 常需开颅 取决于处理是否及时正确 a脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘(retrograde amnesia)。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神

12、经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。 b弥散性轴突损伤(diffuse axonal injury)属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤。 脑挫裂伤 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时并存，常合称为脑挫裂伤。临床表现1.意识障碍受伤当时立即出现。2.局灶症状与体征 相应的神经功能障碍或体3.头痛与恶心呕吐4.颅内压增高与脑庙 c下丘脑损伤(hypothalamus injury)常与弥散性脑损伤并存 3颅内血肿按血肿的来

13、源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。 硬脑膜外血肿临床表现1.外伤史2.意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，意识障碍的类型可有三种:在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段清楚时间称为中间清醒期脑损伤较重或血肿形成较快，则见不到中间清醒期，可有意识好转期未及清醒却又加重，或持续加重型昏迷。早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍3.瞳孔改变 小脑幕切迹庙早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对侧瞳孔随之扩大。 4.锥体束征 对侧偏瘫，病理征阳性。5.生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温

14、升高。41昏迷病人的护理与治疗长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。2.头位与体位头部升高15度有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助 3.营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。4.尿储留长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。5.促苏醒关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫响、感染等不良因素对脑组织的进一步危

15、害。5对症治疗与并发症处理1.高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。 2.躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。3.蛛网膜下隙出血 为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。4.外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫。 5.消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致。6.尿崩 为下丘脑受损所致。7.急性神经源性肺水肿 可见于下丘脑和脑十损伤。第二十四章 颈部疾病1甲亢（hype

16、rthyroidism）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现一全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。 分类：1原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同事，出现功能亢进症状2继发性3高功能腺瘤 诊断：A甲亢的临床表现包括1甲状腺肿大2眼征-突眼3 T3、T4增多症候群：性情急躁、容易激动、失眠、怕热、高代谢、脉快有力、脉压增大（常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志）。B甲亢常用的特殊检查方法如下:1.基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算BMR=（脉率+脉压）111，要在完全安静、空腹时进行。2.甲状腺摄131碘率的测定，如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内

17、超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3.血清中T3和T4含量的测定，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性，首选。 治疗 甲状腺大部切除术对重度以上的甲亢仍是目前最常用的有效的方法。手术治疗指征为:继发性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原发性甲亢;腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 （一）术前准备 1一般准备 对精神过度紧张的或失眠者可适当应用镇静和安眠药一消除病人的恐惧心情。2术前检查 全面体格检查和必要的化学检查3药物准备 有两种方法：a先用硫脲

18、类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，带甲亢症状得到基本控制后，即改用2周碘剂，在进行手术。B开始急用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分一下，BMR+20%）便可经行手术。 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 （二）手术和手术后注意事项1.麻醉一般可用气管插管全身麻醉，尤其对巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。2.手术应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。3.术后观察和护理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压

19、的变化，预防甲亢危象发生。 （三）手术的主要并发症1 术后呼吸困难和窒息 原因：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血。处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开2 喉返神经损伤 原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉、血肿压迫、疤痕牵拉。部位：入喉处，下A交叉处，下极处。临床表现：声嘶，呼吸困难。处理：无特殊，6月后健侧代偿。预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露3 喉上神经损伤 原因：处理上血管时未紧贴上极、集束结扎。临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）。处理：无特殊，6月后健侧代偿。预防：紧贴上极，分别结扎4 手足抽搐

20、 原因：误切、血供破坏。临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙。处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植。预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植5 甲状腺危像 原因：术前准备不足，手术应激。临床表现：高热、脉快同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克。治疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安、碘剂、皮质激素、镇静剂、降温、支持、洋地黄、预防。2甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为:1.乳头状癌 恶性程度较低，较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌 肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向预后不如乳头状癌。

21、3.未分化癌 约发展迅速，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。4.髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状 临床表现甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同特征1 肿块，硬，不光滑2 压迫症状：气管、食道、神经、血管3 颈淋巴结肿大4 髓样癌：腹泻，颜面潮红第二十五章 乳房疾病 1 Cooper韧带： 腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。2乳房的检查方法： 检查室应光线明亮。病人端坐，两侧乳房充分暴露，以利对比。 (一)视诊:观察两侧乳房的形状、大小是否对

22、称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平。(二)扪诊病人端坐，两臂自然下垂，乳房肥大下垂明显者，可取平卧位，肩下垫小枕，使胸部隆起。检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外上(包括腋尾部)、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。最后轻挤乳头，并记录溢液来自哪一乳管。腋窝淋巴结有四组，应依次检查。检查者面对病人，以右手扣其左腋窝，左手扣其右腋窝。先让病人上肢外展，以

23、手伸人其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，在胸大肌深面扪查胸肌组淋巴结。检查肩胛下组淋巴结时宜站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。(三)特殊检查1. X线检查常用方法是钥靶X线摄片及干板照相 2.其他影像学检查方法超声显像.3.活组织病理检查目前常用细针穿刺细胞学检查.4X线摄片、电脑计算进行立体定位空芯针穿活组织检查。3乳腺癌病理分类：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌、其他罕见癌。 转移途径1.局部扩散：沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵

24、及Cooper韧带和皮肤；2.淋巴转移：1）胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管或右淋巴管侵入静脉向远处转移；2）癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结。3.血运转移：远处转移为肝肺骨脑。 临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。乳头扁平、回缩、凹陷。癌块增大，如皮下淋巴管被癌细胞

25、曦k堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵人大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动;以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疸等。 治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以及生物治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的

26、病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、i、ii及部分iii期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。(一)手术治疗 治疗乳腺癌的标准术式。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。1.乳腺癌根治术2.乳腺癌扩大根治术 在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸骨旁淋巴结3.乳腺癌改良根治术有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌4.全乳房切除术5.保留乳房的乳腺癌切除术 前

27、哨淋巴结活检前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。(二)化学药物治疗术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。一般认为辅助化疗应予术后早期应用浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征(三)内分泌治疗 激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。(四)放射治疗 在保留乳房的乳腺癌手术后，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。(五)生物治疗 临床上已渐推广使用曲妥珠单抗注射液4乳腺的淋巴输出途径大部分淋巴液腋窝淋巴结锁骨下淋巴结。部分乳房

28、上部的淋巴液直接锁骨下淋巴结。锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；部分乳房内侧的淋巴液胸骨旁淋巴结(第1、2、3叻间)。两侧乳房间皮下交通淋巴网，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝镰状韧带通向肝腋区第二十六章胸部疾病1连枷胸(flail chest)：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸2气胸 胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸人胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸

29、和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。 一、闭合性气胸 轻者病人可无症状表现，重者有明显呼吸困难。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。 二、开放性气胸 形成开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为 纵隔扑动(mediastinal flutter)。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发

30、给、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口(sucking wound)。开放性气胸急救处理要点为:将开放性气胸立即变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。使用无菌敷料在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。送达医院进一步处理为:给氧，补充血容量，纠正休克;清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流;给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染;如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。 闭式胸腔引流术的适应证为:中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;剖

31、胸手术。方法为:根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。 三、张力性气胸(tension pneumothorax)为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进人纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿(mediastinal emphysema)或面、颈、胸部的皮下气肿(subeutaneousemphysem

32、a)。张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发组。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。5、需要急诊开胸探查的手术有哪些？1、胸膜腔内进行性出血；2心脏大血管损伤；3、严重肺裂伤或气管支气管损伤；4、食管破裂；5、胸肌损伤；6、胸壁大块缺损；7、胸内存留较大的异物。第二十九章 肺部疾病 1肺癌 肺和支气管原发性肿瘤中多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌，肉瘤则较少见肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。 肺癌的分布情况:右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。 分类：(1)鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中最为常见，约占50%患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。(2）小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大