1、传染科病历-第三节传染病科病历-传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。1详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。2起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。3发病初期的症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。4有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其他症状有否加重,有无其他症状相伴出现;退热急缓,是否伴随出汗其他症状减轻或消失。5有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、
2、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。6入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。体格检查1应详细全面系统检查,特
3、别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。2对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。-传染病科病历举例(一)入院记录李光辉 ,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HA
4、VIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。总胆红素51.3mol/L,直接
5、胆红素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈;4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。前年青
6、霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。体格检查体温37,脉搏54/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫
7、癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密,五官正常。结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,无分泌物,颈软,静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心界无扩大,心率54/min,律齐,P2A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平
8、坦,右下腹有长约4cm的线状疤痕一处,腹壁未见静脉曲张,腹柔软,无压痛,反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间,下界于锁骨中线肋下2cm,上下径12.5cm,剑突下5cm,质中,表面光滑,有触痛及叩击痛,脾肋下未触及,叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个,质韧,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形,无压痛,关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验血像:红细胞4.21012/L,血红蛋白140g/L,白细胞8.4109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%,未见疟原虫。尿:胆红素阳性,尿胆原1
9、:20阳性。粪:软,淡黄色,镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3mol/L,直接胆红素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。最后诊断(1999-2-20) 初步诊断 1急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1急性黄疸型丙型病毒性肝炎 2慢性迁延乙型病毒性肝炎 2慢性迁延型乙型毒性肝炎 3肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧 3前哨痔 4血吸虫病,慢性 4附睾肉芽肿,右,丝虫性? 5班氏丝虫病 6马来丝虫病 7肠蛔虫病 8前哨痔 9足癣,双 金玉成入院病历姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员 性别 男 住址 上海市永康路141号
10、年龄 30岁 入院日期 1992-2-12 婚否 已 病史采取日期 1992-2-12 籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余,加重周现病史患者于半年前,外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振,先以为旅途劳累所致,35天后出现恶心、肝区胀痛,来我院门诊,查肝功能,总胆红素10.26mol/L,ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性,抗HAVIgM、抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗,经用西利宾胺片治疗1月余,肝功能全部正常,无明显不适,但HBsAg 及HBeAg阳性,于1991年9
11、月15日出院,门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛,近3月来上述发作加剧,后确诊为慢性阑尾炎急性发作,经外院行阑尾切除术,术中输全血400ml,其后ALT又见波动,麝浊及丙种球蛋白也轻度异常,病毒性肝炎标志如前,术后常有右侧腹痛,伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重,尿色深如浓茶。前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺未发现异常,腹平坦,肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+),总胆红素51.3mol/L,直接胆红素42.8mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性,
12、诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。过去史 平素身体健康,3岁时曾患典型麻疹并发肺炎,5周治愈;4岁时曾患双侧腮腺炎,两周治愈;10岁时曾患急性菌痢,有发热、腹痛、腹泻,红白便每日10余次,服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针,1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器:1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。消化系:无呕血,黑粪 及
13、皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。外伤及手术史:7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针,1991年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。个人史 幼年生长无锡,12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认
14、毒性物质接触史。26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。家族史父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。体格检查一般状况 体温37,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。皮肤全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。淋巴结双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。头部头
15、颅:大小、形态无异常,头发乌头浓密,无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧o肿大,但无分泌物。咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运
16、动正常,悬雍垂居中。颈部:柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。胸部 胸郭:无畸形,双侧对称,运动如常,肋弓角约90o。胸壁无肿块,未见扩张血管。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语言震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界大肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏 视诊:未见心尖搏动及心前区膨隆。触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动,震颤及摩擦感。叩诊:左右心界正常,大小如右表锁骨中线距正中线9cm。右cm 肋间 左
17、cm 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊:心率54/min,律齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2A2,无心包摩擦音。腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及蠕动,脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。 触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,异常搏动及波动,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm,剑突下5cm,边缘纯,质中等,表面光滑,触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,上下全长12.5cm:肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大,腹部无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动音活跃,78/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门
18、:外生殖器发育正常,无包茎尿道口无分泌物,睾丸不肿大,无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,质韧,压痛轻微。精索无增粗,无结节及静脉曲张,阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门胸膝位点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿,畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊。神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射,膝腱跟腱反射,提睾反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验血像:红细胞4
19、.21012/L,血红蛋白140g/L,白细胞计数8.4109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%。尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。粪:淡黄色,软,镜观无异常。肝功能:总胆红素51.3mol/L,直接胆红素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。小结中年男性,本市演员,近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适,尤以近1周明显加重,并出现黄疸。半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎,经外院住院治疗1月,症状缓解,肝功能恢复正常,但HBsAg 、HBeAg未见阴转。3月前做阑尾切除术。输血400ml,此后不久上述症
20、状复现,肝功能又见异常。体检:神志清,精神软弱,结膜,皮肤轻度黄染。五官、心、肺无特殊。肝肋下2.0cm,剑突下5cm,质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。检验:血像,嗜酸粒细胞10%,其余正常。尿胆红素及尿胆原阳性,ALT800U,SB51.3mol/l , DB42.8mol/L,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性最后诊断(1992-2-20) 初步诊断 1病毒性肝炎,丙型,急性黄疸型 1病毒性肝炎,丙型,急性黄疸型 2病毒性肝炎,乙型,慢性迁延型。 2病毒性肝炎,乙型,慢性迁延型 3肺吸虫病,肺型
21、及皮下型 3前哨痔 4日本血吸虫病,慢性 4附睾肉芽肿,右,丝虫性? 5班氏丝虫病,附睾肉芽肿,右 6马来丝虫病 7肠蛔虫症 8前哨痔 9足癣,双 金玉成/来登 来登/王小珍1992-2-12 诊断分析及诊疗计划(一)诊断分析 分析病情,提出诊断依据如下:1病毒性肝炎 半年前患急性无黄疸性乙型肝炎,经治疗后虽然症状缓解,肝功能恢复正常,但HBsAg 、HBeAg未见阴转;近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛;ALT明显升高,胆红素及麝浊增加;3月前手术中输血400ml;HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性,故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染,分
22、别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。2前哨痔 根据局部体征可确诊。3附睾结节,丝虫病 病人有在丝虫病流行区有蚊季节旅居史,单侧附睾有黄豆大韧性小结节,压痛轻微,当以班氏丝虫所致肉芽肿的可能性最大,尚待晚间验血找微丝蚴,方可证实。4其他 患者有干咳、咯铁锈色痰及吃醉蟹史,虽胸部无明显体征,尚待X线检查胸部;留痰镜检肺吸虫卵。患者幼年有血吸虫病流行区疫水接触史,应予大便孵化,以查明有无慢性血吸虫病。(二)诊疗计划1明天起留大便3天,作血吸虫毛蚴孵化试验3次,并取血清作环卵沉淀试验,以确定有无血吸虫感染。2明天上午送X线胸部摄片检查。3明晚10时取血查微丝蚴。4明晨取血清送检
23、全套肝功能,抗HAV及HBV的抗原抗体,抗HCV,抗HDV,抗HEV及HBVDNA,DNAP等检查。来登/王小珍病程记录1992-2-12 患者于下午二时入院,经询问病史及作体检后,觉乏力加重,纳差,恶心,晚餐仅进白粥半碗,苏打饼干一小片,服黄芩甙片、黄疸菌陈冲剂及多酶片后不久呕吐1次,量约100ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化钠注射注入1000ml,加维生素C2g及氯化钾1.5g,静脉滴入,经3小时滴完,21时后安然入睡。来登/王小珍1992-2-13 晨间病人精神较好,据称晚间睡眠较安稳,早餐食欲稍好转,能进食白粥一小碗,小蛋糕一块,未吐.晨间未解大便,故孵化标本未能送去。今晨金主治医师巡
24、诊,听取病史报告后,作了补充询问及体检,发现七点情况:前年在苏州演出期间,当地蚊子较多,身上起过蚊叮疙瘩。右上胸第2肋间处呼吸音较低,偶闻及捻发音。脾脏于右侧卧位可触及,但无触痛。双足各趾间有脱屑性病变,夜间局部瘙痒明显。去年冬曾排带鲜血的大便1次。去年夏天曾在两下肢发生“流火”1次。右腋部皮下黄豆大小结节1个,质中,压痛不明显。对病情作了如下分析:1同意乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染的诊断。认为是根据患者半年前患乙型肝炎,至今HBsAg 、HBeAg仍阳性,3月前阑尾切除术中输血400ml近年文献报道,国内输血后发生丙型肝炎病例时有所见,按其感染后出现抗HCV的时间恰好在312月期间。结
25、合病史、症状、体征及肝功能等资料可排除甲型肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎。且发生胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝癌、胰头癌的可能性极小,但可先行肝胆系统超声探查、血清学检查及生化检查,协助诊断。2同意附睾结节可能由班氏丝虫引起,可以验血找微丝蚴,以便确诊。3根据病人有吃生蟹的历史,近来有干咳及咯铁锈色痰,右上肺有呼吸音减低及捻发音,须考虑肺吸虫病的可能性,除行X线摄片检查外,尚应查痰找肺吸虫虫卵。右腋部皮下结节有肺吸虫囊肿结节的可能性,须予摘出剖检寻找活虫。4同意考虑慢性血吸虫病的可能性。病人幼年在血吸虫病高度流行区(太湖区域)有多次河水接触史,虽无有关症状,但感染的可能性是极大的,可行大便孵化或
26、直肠粘膜活检,加以确诊。5根据幼年起即有反复多次脐区痛,曾吐出蛔虫,平时饮食前不洗手,去年在农村吃过未洗净的生红薯等情况看来,肠蛔虫症是存在的,一次大便镜检阴性不能否定诊断。可予反复检查,以便确诊。6前哨痔及足癣 根据局部体征可以确诊。治疗方面,基本同意原定计划。认为对肝炎可按一般肝炎常规定期检查及治疗。在抗病毒治疗方面,建议用干扰素300万U、肌内注射隔日1次,3个月为1疗程。对HBV及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝细胞生长素治疗,对改善症状较好,同时应注意休息,合理营养。来登/王小珍1992-2-28 交班记录患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重周,于本月1
27、2日入院。半年前患急性无黄疸型乙型肝炎,经住院治疗1月症状缓解。3月前行阑尾切除术,输血400ml,此后不久上述症状复现,肝功能又见异常。体检:休温、脉搏、呼吸及血压无特殊,精神欠佳,结膜及皮肤黄染,右腋下有黄豆大皮下结节1个,中等硬度,无压痛。右上肺呼吸音略低,偶闻捻发音。心脏无异常,肝肋下2.0cm,剑突下5cm,质中,有触痛及叩击痛。右侧附睾有黄豆大结节1个,压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。检验:血像嗜酸粒细胞10%,其余正常。ALT800U,SB51.3mol/l , DB42.8mol/L,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性,晚10时血
28、涂片找到班氏微丝蚴及马来微丝蚴。尿胆红素及尿胆原阳性。粪常规找到蛔虫卵,毛蚴孵化3次阴性痰常规发现卫氏并殖吸虫卵。X线胸片见右上第2肋间有囊状中央透亮的小病灶2个,右胸膈角闭锁。肠镜检查发现距肛门512cm间有多数黄色小斑,部分粘膜呈小凹门面粗糙瘢痕面。在不同部位钳取黄色小斑处粘膜三小块,均找到血吸虫卵,卵多数发黑,间有少数卵内毛蚴外形较清楚。未见溃疡、息肉、内痔。趾间皮屑找到真菌菌丝及孢子。右腋部皮下结节剖验找到卫氏并殖吸虫成虫1条。目前诊断 急性黄疸型丙型肝炎;慢性迁延型乙型肝炎;肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧;血吸虫病,慢性;丝虫病,班氏及马来丝虫混合感染;附睾肉芽肿,丝虫性,右侧;肠蛔虫
29、病;外痔;足癣,双。治疗 肝炎按一般常规施治,卧床休息,合理营养,目前食欲较好;药物予维生素B1维生素C、多酶片、FCP、IFN、HGF,及黄芩甙、心肝宝。肺吸虫病及血吸虫病,待黄疸基本退净后,可给吡喹酮60mg/kg,分2天口服。丝虫病治疗,拟待肝功能恢复后给枸橼酸乙胺嗪(益群生)0.2g,分7天口服;肠道蛔虫病可予枸橼酸哌嗪(驱蛔灵),或丙硫咪唑治疗。足癣已给复方酮康唑霜外用,鞋、袜应予甲醛蒸气灭菌;前哨痔暂缓治疗。来登/周明英1992-3-1 接班小结患者中年男性,因乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适半年,加重周,于本月12日入院。入院后按黄疸型肝炎用黄疸菌陈冲剂、黄芩甙片、心肝宝FCP、
30、IFN、HGF,等治疗,病情逐渐好转。目前上述症状已缓解;肝肋下2cm,质中等,压痛不明显,叩击痛存在。肝功能检查有好转。住院期间证实存在肺吸虫病、血吸虫及丝虫病,均拟按计划待黄疸基本退净,肝功基本恢复正常时,分别应用吡喹酮及乙胺嗪治疗。肠道蛔虫病经用丙硫咪唑2片,排出蛔虫2条。今晚病人提出要求明天请假回家处理家务,已予说服,可去打电话邀其家属来院洽谈。须继续说服病人,好好休息,特别是饭后不宜散步及坐读。赵英/周明英1992-3-16 出院记录患者因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于今年2月12日入院。半年前患急性无黄疸型乙型病毒性肝炎。经水飞蓟宾葡甲胺片等治疗好转。3月前又因阑尾切除术中输血400ml,致使乏力、纳差等症状加重,查抗HCV阳性,考虑为乙型及丙型肝炎病毒重叠感染,经用IFN、HGF、黄芩甙、心肝宝等治疗半月后,病情逐渐好转,现稍感肝区不适、两下肢乏力,余无特殊反应。进食尚可,300g/d,两便正常,睡眠好。体检结膜无黄染,心、肺无特殊,腹平坦、软,肝肋下1.0cm、剑突下4.0cm,质中触痛不明显,脾未扪及。右侧附睾有黄豆大结节1个,无明显压痛,肛门6点处有黄豆大皮瓣1个。复查肝功正常。HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍阳性。今日出院,共住32天。由于肝炎病情刚恢复,肝病以外的其他合并症大多未予处理,待病情
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