病历书写与管理制度总.docx

1、病历书写与管理制度总目录第二篇 第一部分 第二章 病历书写与管理制度病历书写制度（）383住院电子病历书写管理制度（）387病案首页填写规定388医嘱书写打印暂行规定393“人体植入物合格证（识别码）粘贴单”使用暂行规定393病历纸张和格式暂行规定394病历质量管理规定394病历管理制度（）395病历回收制度397病案（病历）封存、启封制度397纸张病案查阅、借阅规定398病案（病历）复制制度399门诊、住院病历等级标准及奖罚规定400病历书写制度（）一、本制度所指病历包括门（急）诊病历和住院病历。二、严格按照原卫生部病历书写基本规范、电子病历书写暂行办法、山东省病历书写基本规范（2010年版

2、）等规定结合我院实际书写病历。三、基本要求（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表

3、述准确，语句通顺，标点正确。（七）已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（九）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。1、实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。2、手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。3、知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。四、门（急）诊病历书写的内容及完成时间（一）门（急）诊病历书

4、写的内容包括门（急）诊病历病历记录（包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名）等。（二）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。五、住院病历书写的内容及完成时间（一）入院记录据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入

5、出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出院或死亡后）24小时内完成。（二）病程记录1、首次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。2、日常病程记录。内容包括患者病情、自觉症状、体征变化，有无新的症状与体征发现等；重要的辅助检查结果及临床意义；采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等；医师查房意见，能体现三级医师查房；分析患者病情变化可能的原因及处理意见等；近亲属及有关人员的反映、希望和意见；患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随

6、时书写；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天（至少有一次术者查看患者的记录）、出院前1天或当天应有病程记录。3、上级医师查房记录。应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。患者入院后48小时内应有主治或以上医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录；上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者23天一次，一般患者应每周12次。4、疑难病例讨论记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及

7、主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。5、交（接）班记录。应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。6、转科记录。包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成（特殊情况除外）。转入记录由转入科室

8、医师于患者转入后24小时之内完成。7、阶段小结。指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8、抢救记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、有创诊疗操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

9、。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。10、会诊记录。内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。11、术前小结。应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果；手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征；注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在

10、首次病程记录中。12、术前讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。13、麻醉术前访视记录。内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。14、麻醉术后访视记录。内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。15、麻醉记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日

11、期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。16、手术记录。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。17、手术风险评估记录。是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。18、手术安全核查记录。是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉

12、实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。19、手术清点记录。指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。 20、术后首次病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。21、病重（病危）患者护理记录。内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措

13、施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。22、出院记录（死亡记录）。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、出院（死亡）诊断等。由经治医师在患者出院（死亡）后24小时之内完成。23、死亡病例讨论记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。（三）知情同意书1、手术同意书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成

14、。如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。2、麻醉同意书。内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。3、输血（血液制品）治疗知情同意书。同一次住院期间多次需输血（血液制品）时，可只在第一次输血（血液制品）前签署输血（血液制品）治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署输血（血液制品）治疗知情同意书。由经治医师在患者本

15、次住院首次输血前完成。自体输血时也应签署知情同意书。4、特殊检查（特殊治疗）同意书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查（特殊治疗）前完成。同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”；若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。5、病危（重）通知书。下达病危（重）医嘱后即刻通知患方。病危（重）通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。患者

16、死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书；若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。6、医患沟通记录。内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属（代理人）进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。（四）医嘱单。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容；医

17、嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（五）辅助检查报告单。包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。（六）体温单。内容包括患者一般情况、入院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。由护士及时填写。（七）病案首页。按照原卫

18、生部住院病案首页填写说明准确、及时、规范填写。病案首页内容由经治执业医师在患者出院或死亡后24小时内完成填写。六、护理文书基本要求（一）护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告，具体要求按照上述具体条目执行。（二）文件记录要用蓝黑墨水或碳素墨水按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂改。（三）记录要客观、真实、准确、及时、完整，记录核对者要签全名。（四）护理文书、表格要求按山东省护理文书书写基本要求和格式书写。七、督导管理（一）医院病案管理委员会负责对全院病历书写质量进行管理。每位医务人员对本人书写的病历资料负责；科

19、室质量与安全管理小组对本科室病历质量负责；职能部门（医务科、护理部、门诊部等）按各自的职责对病历相关内容负监管责任。（二）各级质量管理部门对病历书写质量进行全程管理（包括基础、环节、终末质量），尤其是环节质量进行管理，管理部门每月对监管情况进行汇总、反馈，提出整改意见、全院通报并纳入科室和个人考核。住院电子病历书写管理制度（）为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据执业医师法、侵权责任法、医疗事故处理条例、电子病历基本规范（试行）等法律、法规，结合我院实际情况制定本制度。一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医

20、务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部病历书写基本规范和山东省病历书写基本规范（2010年版）执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。全院使用统一纸张，页眉及页脚格式、页边距、行间距、标题及正文字号字体由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行。病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。三、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师的审阅

21、签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。四、严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关内容不得完全雷同。五、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，并对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。六、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医务

22、科联系，由科室派本院医师与患方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。七、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。八、住院电子病历运转流程1、患者凭入院证、预交押金单到病房，护士接受患者基本信息并再次进行核对，分配床位，建立纸质病历本，通知医师。2、医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。3、需转科的患

23、者由转出科室网上提交电子病历至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。 4、患者出院后24小时内，由医师完成病案首页上的其他所有内容，并由科室相关医务人员签名确认；全部完成后打印出纸质病案首页。患者出院后7个工作日内，由病房质控医师检查、整理好全部病历资料；纸质版本送病案科，电子版本网上自动提交病案科。5、院级质控对病案首页及内容进行质控，完成诊断、手术操作编码，确认后归档。6、若因特殊情况需对提交归档后的病历进行修改，须经医务科同意，对电子病历解锁和纸张病历同时进行修改。7、若患者出院后需补充或修改患者相关信息者，患方须

24、提交患者基本信息补充（修改）申请并签名，经病房主管医师、主管护士同意签名后，持申请单到医务科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。8、出院病历借阅，按照医疗机构病历管理规定执行。九、科室质量与安全管理小组，医务科、护理部相关部门负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室、个人考核。病案首页填写规定根据原卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分1、依据患方提供的信息，由门（急）医师在门（急）诊填写河

25、口区人民医院入院证住院通知单部分。2、住院实行实名制，入院后姓名无法更改。患者或其家属必须如实填写河口区人民医院入院证个人相关资料部分并签名确认，由住院处工作人员将患者基本信息录入微机。若用非实名等造成的各种后果，医院不负任何责任。3、若办理入院时不能提供患者身份证号码等个人信息者，请在入院后24小时内带住院证（在病房向值班护士索取）到住院处补录完善。4、若患者入院后（包括出院后）需补充或修改患者相关信息者，患方须提交患者基本信息补充（修改）申请，经病房主管医师、主管护士同意签名后，持申请单到医务科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章

26、以示修改。（二）医疗项目部分。由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分。由财务科门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“”。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1、“第N次住院”。指患者在我院诊治的次数。2、病案号。指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。3、年龄。指

27、患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（3）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。4、地址（1）出生地。指患者出生时所在地点。（2）籍贯。指患者祖居地或原籍。（3）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（4）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（5）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。5、入院途径。指患者收治入院治

28、疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。6、实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。当天入、出院者，住院天数计为1天。（二）医疗信息部分1、新生儿体重（1）新生儿出生体重。产妇病历、新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。（2）新生儿入院体重。新生儿期住院的患儿应当填写。新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。2、门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师住院证上填写

29、的门（急）诊诊断。3、转科科别。如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。4、出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。（1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。5、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：（1）有

30、；（2）临床未确定；（3）情况不明；（4）无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。（1）有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。（2）临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（3）情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期

31、或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（4）无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。6、损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。7、病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。8、药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。9、死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“”。