输血管理实施细则考核办法1 2.docx

1、输血管理实施细则考核办法1 2：民丰县人民医院临床输血科室建设与管理评分标准检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论1、总则（50分）1.1 贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范等有关法律法规及职责的认知程度15随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况：采取随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题，回答正确得1分、基本正确扣0.5分、错误扣1分。1.2 开展临床输血业务的医

2、疗机构是否经县级以上人民政 府卫生行政部门专项批准5核查正式申报和批准文件，核实医疗机构执业许可证正副本。申报未批准扣2分，未申报不得分。1.3 制定临床输血科室相关输血质量管理目标，覆盖所有关联的业务管理部门及临床技术科室，并有年度考核结果15查体系文件制定的总目标和分目标，总目标至少3项、分目标至少8项，并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。1.4 医院定位输血科为临床科室，负责储血、配血和实施 输血诊断与治疗工作5查正式文件是否有明确定位并落实，未定位不得分，只有定位但未落实扣2分。1.5 各级卫生行政部门对临床输血科

3、室的指导和监督情况10查监督检查文件，各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次，并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分，未执行检查不得分。2、组织与职责（260分）2.1 医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任制度和责任追究制度，明确临床输血管理委员会、医务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限与信息沟通渠道20查相关文件，未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分；缺1项责任制度扣5分。查体系文件，每缺1个部门扣3分，每缺1个岗位扣2分；内容不全或不适用的，1个部门或1个岗位扣2分。2.2 医疗机构应设立临床输血

4、管理委员会，并依法履行职 责2.2.1 临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、 护理、院感、临床、输血、麻醉、检验等主要负责 人和相关专业的专家组成10查正式文件及核实组成人员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分，正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分，未设立委员会不得分。2.2.2 贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章， 严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南， 制订本机构临床用血的规章制度，并监督实施10抽查5个部门或科室，现场持有医院编制的输 血法规及规章制度等文本，不能提供的，缺1 个扣1分；查委员会工作制度和每半年一次的工作会议 原始记录，每缺1项或未具体落实1

5、项扣2分；查近2年年度工作计划和工作总结，过于简单、 无具体措施和实施效果每1项扣2分。2.2.3 推进临床合理用血，监测、分析临床用血情况，针 对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评 估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出 干预和改进措施，指导临床用血20查近2年相关资料和记录：定期开展临床用血制度执行情况和科学合理 用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的 监督检查。至少定期每半年1次，每次有监督 检查报告并全院通报，检查次数每少1次扣5 分；检查内容每缺1项扣2分；检查无报告或 未通报扣5分；查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血 纠纷处理等有关记录，记录不全1项扣2分，

6、无记录1项扣3分。2.2.4 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关 临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血 知识教育培训；向公众宣传临床合理用血、无偿献 血知识20查看相关资料及实地检查：未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3 分；查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合 理用血的培训、考核等记录，无计划、无签到、 无考核及评估、无学分每项扣2分；在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定 设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗 口，每缺1处扣2分。2.2.5 明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程， 明确各有关部门、人员责任，并监督实施10查体系文件，明确临床用血量前五位的重

7、点科室，严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员责任的有效措施，叙述不全或无操作性的1项扣2分，虽明确但无监督实施每1项扣1分，未明确的不得分。2.3 医疗机构根据自身功能、任务、规模及年用血总量， 合理规划并设置输血科或血库。2.3.1 医院设置输血科或血库是否合理。三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上 各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科；年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立 的输血科或血库；年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂 靠在检验科；暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构，应报经当地 上级卫生行政主管部门批准，委托有资质的二级以上医 疗机构

8、指导开展输血业务10查医院正式文件及核实年用血总量统计数据。无相应机构不得分，有机构实际未独立或设置仍不合理扣6分。2.3.2 医疗机构开展输血业务，依照规定程序办理各项事 宜：在医疗机构执业许可证上是否有输血诊疗科目和相 关项目；与血站是否签订有效供血协议，且内容完整规范10核查医疗机构执业许可证正副本，无输血 诊疗科目和相关项目不得分；查供血协议，有协议但内容不完整或不规范扣 2分，无有效协议扣5分。2.4 医疗机构应规定输血科或血库的主要职责2.4.1 输血科的主要职责：建立临床输血科室质量管理体系，并确保有效运行；制订临床用血储备计划。根据日常临床用血需求制定合 理的（至少每月）用血计

9、划，保证最低库存量，确保急 诊急救用血。依据血站血液库存和预警信息，协调临床 用血；负责血液预订、入库、储存、发放工作，指导临床科室 做好血液运送过程中的冷链保护；负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制， 参加省级以上室间质量评价；参与疑难输血病例的诊断与治疗，配合临床用血事件及 不良反应的调查，指导临床合理用血；根据临床治疗需要，开展病理性血液成分去除等输血相 关技术2.4.2 血库的主要职责：建立输血管理制度和技术操作规程；制订临床用血储备计划；负责血液预订、入库、储存、发放工作；负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制， 参加省级以上室间质量评价10查正式文件或体系文件，逐

10、项核实输血科或血库工作职责是否与实际开展的工作一致，1处不一致扣2分。2.5 输血科（血库）应按照临床输血技术规范的要求， 结合临床输血业务的需要，开展各项工作：2.5.1 必须开展的项目血型检测包括：ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；不规则抗体筛选试验；交叉配血试验；直接抗人球蛋白试验；受血者输血前的乙肝检测全项、丙型肝炎病毒抗体、梅 毒试验、艾滋病抗体等项目检测（艾滋病筛查实验室必 须取得省卫生厅颁发的资质证书；暂未取得资质证书的 应按规定程序书面委托具有资质的科室负责检测）；贮存式自身输血；输血不良反应与输血相关疾病监控15依据体系文件及现场实际工作进行核查。应开展而未开展业务或不

11、符合要求的每1大项扣2分；和每1小项扣1分。2.5.2 三级综合医院和有条件的医疗机构可开展的项目：疑难血型鉴定；疑难配血；免疫性抗体效价测定；新生儿溶血病的免疫学检测；抗体鉴定；血小板抗体检测；HLA相容性检测；外周血干细胞采集、病理性血液成分去除、血浆置换及 全血置换等输血治疗技术10现场核查证实开展的项目。凡开展的每1项得1分、每1小项得1分。2.6 输血科（血库）严格实施业务工作流程：2.6.1 制定并实施血液接收、核查、保存、发放、收回、 报废、输血相容性检测（附有交叉配血流程图）及 相关实验诊断技术的程序文件或操作规程，确保临 床用血安全15查体系文件，缺1项内容扣2分。2.6.2

12、 根据日常临床用血需求制定合理的（至少每月）用 血计划，逐项填写医院临床用血计划申报单 及时送达指定供血的血站，保证最低库存量，确保 急诊急救用血，并根据血站血液库存和预警信息， 协调临床用血10核查近半年内制定的连续有效月用血计划申报单，抽查近期某月内血液最低库存量和实际急诊急救用血量及启动预警系统状况、与血站协调保证应急临床用血记录。每缺1项或不符要求扣2分。2.6.3 及时备血、入库、核对、贮存2.6.3.1 核查执行医院临床用血计划申报单，及时 送达指定供血的血站备血状况。必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确，并经双方确认无误登记签名。凡电话或邮箱联系预约（包括应急）备血的，在血液送达

13、或领取时，必须将医院临床用血计划申报单送交血站确认并备查。10核查近半年内经双方确认的月用血计划及应急用血申报单，与血站出库单核对执行情况:未申报用血计划或未经双方确认的用血计划或存在其它不规范问题，发现1份/处扣1分。2.6.3.2 严格执行医务人员负责血液接收、入库前核对验 收程序。内容包括：运输条件与运输温度、物理 外观、血袋封闭及包装、血液标签等，经双方确 认合格后登记签名及具体时间等。 不合格的应填写血液交接核对记录单并拒领 拒收10抽查血液接收，核对验收确认记录10份，记 录项目不全每漏1项扣1分，未记录具体时间、 未签名或代签1处扣2分；发现不合格的未填写血液交接核对记录单 的扣

14、2分。2.6.3.3 严格执行入库登记和贮存。对验收合格的血液， 进行入库登记，按不同血型、不同品种、规格和 采血日期（或有效期），分别存放于输血科专用冰 箱不同层内或不同专用冰箱内贮存，并有明显标 识。经办人签名和签署入库时间5现场核查相关登记：入库登记及签名每漏缺1项扣1分；未按规定储存1袋扣1分；无明显分类分层标识1种扣1分。2.6.3.4 贮存血液设施完好，血液冷藏温度有24小时及每 隔46小时定时监测记录，贮血环境符合卫生学 标准。贮血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气培养 每月一次并达到合格标准10现场核查有关记录：贮血冰箱无报警装置或不能自动报警扣2分； 报警或处理无相应记录扣2分；温

15、度记录及交班本不规范或不实1处扣1分；未按期消毒每少1次扣1分；无有效记录扣2 分；空气培养每1次未达标扣1分，无有效记录扣 2分。2.6.4 受血者输血前检验标本、检测及报告单必须按规定 核对、登记、签收；检验报告单发送及时，从收到 标本至发出报告单的时间，平诊或择期输血的24 小时，急诊输血的2小时（临床输血采集标本、 送检及送达报告单的时间具体到分钟）10抽查受血者输血前检验原始资料与登记册（本）核对：漏1项扣1分；未签名或代签1处扣2分；未按时发报告1份扣1分；凡记录时间未具体到分钟，1份扣1分。2.6.5 复查血型和交叉配血2.6.5.1 复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），

16、 并常规检查受血者Rh(D)血型，正确无误时再进 行交叉配血10现场查交叉配血流程图，无流程图扣3分，1 处不全或不正确扣1分；现场观察工作人员试验操作或单人测试，1人 应答或操作不正确扣3分，缺漏1项扣2分， 未复查不得分。2.6.5.2 交叉配血交叉配血试验，做到快速、准确并及时报告（平诊30分钟内，急诊输血即时配好）。当两人值班时由两人互相审核；一人值班时，操作完毕后自行复核，并填写配血记录单和配血试验结果后，及时通知并记录用血临床科室到输血科取血。凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验,并用检查不完全抗体的介质做配血试验10抽查

17、交叉配血试验记录单10份与登记册（本）核对：无审核者签名不得分，抽查发现未及时报告并 通知用血科室的记录1份扣1分；随机抽查应作抗体筛选试验的病例3例，应作 而未作，1例扣1分。2.6.6 发血与取（领）血2.6.6.1 配血合格后，及时通知用血临床科室派医护人员 来领取血液，取血和发血的双方必须共同核对相 关项目，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 发现血袋或血液不合格时，一律不得发出。血液 发出后不得退回10抽查发血登记册（本）或核对确认记录，应核对项目每漏缺1项扣1分，未签名或时间未具体到分钟1处扣1分。2.6.6.2 血液发出后，将受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少7天，以便

18、对输血不良反应或 医疗事故争议等追查原因5现场随机核查5份血样保存情况，发现1份不符合要求扣1分。2.7 医疗机构所用血液必须由卫生行政部门指定的供血机构提供，严禁非法采、供血液，违规自行加工（过滤、辐照）或再次分离制备血液成分10现场核查相关资料，发现任何违规行为不得分。3、资源管理（255分）3.1 人员配置与管理3.1.1 输血科（血库）专职工作人员的配备与其功能任务 相适应。独立建制的输血科配备79人，其中应包括临床医学专 业人员至少1人，年用血总量达到8000单位以上的，年 增长2000单位的应增配12人；相对独立的输血科或血库配备23人；年用血总量小于1000单位的血库应至少配备2

19、人；暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构开展临床输血 业务的应指定专职或固定兼职的人员12名30核查人事部门编制文件。核查实际工作人员数（不含临时工），工作人员人数每低于低限标准1人扣5分，无临床医师扣4分。3.1.2 输血科（血库）工作人员须具有医学检验、医疗等 专业专科以上学历或中级以上卫生专业技术职务任 职资格，经过省级以上临床输血专业知识和操作技 能的培训考核合格，或者取得国家采供血机构从业 人员岗位培训考核合格证书的20核查工作人员学历、职称等有效证件及三年内培训、考核（省级以上I类学分）等记录，发现1人1项不符合要求的扣5分。3.1.3 输血科主任须具有医学大学本科以上学历或高级卫

20、 生技术职务任职资格，从事临床医疗或临床检验工 作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识及一 定的管理能力10核查输血科主任学历文凭或技术职务任职资格及培训证书，1项不符合要求不得分。3.1.4 输血科应指定由经过培训和授权的人员为临床提供 咨询和服务10文件中应有：负责咨询人员的职责，提供咨询 的范围和解释标准，对咨询人培训内容等，否 则扣12分；向临床提供咨询服务咨询人员的授权、培训记 录，缺少1项记录扣2分；抽查临床咨询记录，未开展或无记录不得分， 记录不全的每1份扣23分。3.1.5 医疗机构不得将用血量和经济收入作为输血科（血 库）绩效的核算依据15核查财务或经管部门相关文件及核算资

21、料。未如实提资料或工作人员收入与用血量变相挂钩不得分。3.1.6 输血科（血库）在岗专业技术人员定期进行继续教 育和培训，每三年内至少轮训一次，取得市（州） 以上继续医学教育学分证书。在岗工作人员按规定 进行年度考核15核查专兼职工作人员近三年培训相关证书及个人年度考核资料。未取得继续医学教育证书每1人扣3分；出现年度考核不称职未调离岗位的不得分。3.1.7 输血科（血库）工作人员应定期进行健康体检，建 立连续的个人健康档案，每年进行血液传染性疾病 检测，患有传染性疾病或经血传播疾病病原体携带 者，不得从事临床输血工作20核查输血科（血库）在岗工作人员近两次以上个人健康档案：未建立健康档案不得

22、分，未规定或不连续或每 缺1次扣3分；有不符合规定的人员从事输血工作扣3分； 应进行乙肝疫苗接种的，无记录扣5分，记录 不全的1项扣2分。3.2 建筑、设施与环境3.2.1 输血科（血库）业务用房使用面积应满足其功能和 任务的需要：独立建制的输血科应达到200300平方米；相对独立的输血科或血库应达到60100平方米；年用血总量小于1000单位的血库应达到4060平方米15实地测查或对照建筑平面图测算：未达到相应低限标准70%的不得分；达到低限标准*70%的,每少于低限标准10 内扣2分。3.2.2 输血科至少设置：交叉配血室、储血室、发血室、 实验室（包括血型血清学、输血前检验）、资料档案

23、室、值班室、办公室。承担临床输血教学任务的配 备示教室。血库至少设置：交叉配血室、储血室、 发血室、值班室。各区域应布局合理，清洁区、半 污染区，污染区分区明确，标识清楚10实地考察：每缺1室扣2分；各区域布局不合理扣3分；分区不明确或未达到要求扣5分。3.2.3 输血科的房屋设置远离污染源，便于手术室和病区 取血，建筑与设施要符合实验室生物安全通用要 求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准 则中的规定。具备双回路供电和畅通的通讯设施，严格限制非工作人员进入10实地考察：设置位置不合适扣2分；设施不符合生物安全要求，扣5分；单项不符 合要求的1项扣12分；无双回路供电或UPS或通信网络设施的

24、扣3 分；无门禁系统非工作人员XX随意进入扣3 分。3.2.4 消防、污水处理、医疗废物处理等设施符合国家的 有关规定10实地考察：消防、污水处理一处设施不符规定扣2分；医疗废物处理一处设施不符规定扣2分；规定的危险医疗废物无高压灭菌设施的扣5分。3.3 设备管理3.3.1 设备的配置应能满足输血业务工作的需要20现场核查：必备仪器设备每缺1种扣5分；其他设备与业务工作需要不适应的1种扣2分。3.3.2 配置的仪器、设备符合国家相关标准。仪器、设备 的生产商和供应商须具有国家法律、法规所规定的 相应资质10现场核查5种类以上仪器设备生产商、供应商相关资质，1种设备相应资质不符合或过期的不得分。

25、3.3.3 建立并实施设备的确认、维护、校准和持续监控等 管理制度，以保证设备符合预期使用要求。计量器 具应符合检定要求，有明显的定期检定合格标识10抽查体系文件及相关资料：无仪器设备管理程序或制度不得分；程序或制度不完善或无操作性1项扣2分；计量器具无检定合格标识1种扣3分。3.3.4 关键设备均应以唯一标识，明确维护和校准周期， 档案应有专人管理，有使用、维护和校准记录。有故 障或者停用的设备应有明显的标示，以防止误用10实地查看，查阅相关资料：未明确关键设备清单扣3分；无唯一性标识、无维护、校准及使用记录1项 扣2分；有故障或者停用设备无明显的标示扣2分。3.3.5 制定关键设备发生故障

26、时的应急预案，明确应急措 施实施的人员及职责。所有应急备用关键设备的管 理要求与上述常规设备相同10核查相关资料：无关键设备应急预案扣5分；应急措施内容不 全或人员职责不具体或无操作性1项扣2分；备用设备的与常规设备未进行相同管理的1台 件扣3分。3.4 输血与检验所用的物料符合国家相关标准，制定管理制度，明确关键物料清单，对物料的购入、验收、储存、使用等进行规范管理10核查体系文件并实地查看：文件应包括：输血与检验所用的物料购入、验 收、储存、发放、使用等管理要求，内容不全 的，每缺漏1项扣1分；抽查3种现用的试剂或物料的生产商和供应商 的资质，缺1份扣2分，并查看是否在有效期 内使用，否则

27、扣10分。3.5 建立和使用临床输血计算机信息管理系统。血液入库、贮存、发放全过程实行计算机管理。采取有效措施保证数据安全，避免非授权人员对计算机管理系统的入侵与更改，制定严格的用户授权制度，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限。实施湖北省血液管理信息系统，并按要求执行20现场核查：未实施全过程计算机管理的缺1项扣5分；抽查近期的系统授权记录，对照记录，检查信 息系统软件权限设置：不能出示授权记录的， 该项不得分；授权记录和系统设置不一致的， 每发现1例扣3分；未实施湖北省血液管理信息系统扣10分。4、临床输血管理（235分）4.1 医疗机构必须加强血液资源保护，科学合理用血，避免浪费，

28、杜绝滥用血液。医务人员开展临床输血应严格执行卫生部临床输血技术规范10查体系文件及相关规定，无相关规定及措施，缺1项扣5分。4.1.1 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行 报批手续，需经输血科医师会诊后，由科主任签名 同意后报医务处（科）批准或授权输血科核准、报 医务处（科）备案（急诊用血可在事后按照要求7 日内补办手续）10查相关文件或体系文件，未做出相应规定的扣 5分；随机抽查上年度相关资料，发现1例未执行报 批手续不得分。4.1.2 经治医师宣传动员自体输血和互助献血情况4.1.2.1 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应动员患 者自愿自体输血或动员家庭、亲友、所在单位及 社会互助献血20核查病历或相关记录：对平诊患者和择期手术患者，经治医师未动员 患者自身储血、自体输血扣5分；未动员患者互助献血扣5分；动员患者自身储血、自体输血及互助献血的登 记资料应有患者或家属签名，无签名扣2分。4.1.2.2 医疗机构应将