手术操作步骤流程示范急性阑尾炎手术的操作.docx

1、手术操作步骤流程示范急性阑尾炎手术的操作阑尾炎切除术具体操作步骤急性阑尾炎是外科很常见一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。适应证1.化脓性或坏疽性阑尾炎。2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。3.复发性阑尾炎。4.慢性阑尾炎。5.蛔虫性阑尾炎。6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。7.阑尾脓肿。8.多数急性单纯性阑尾炎。9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。术前准备1.对病情较重病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。2.有腹胀行胃肠减压。3.感染较重病人，术前常规使用抗生素。4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。

2、5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。麻醉以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：将腹壁肌层内肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；切开腹膜前、后应将切口两旁腹膜浸润；进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。手术步骤1.体位仰卧位。2.切口需视病情而选择，常用切口有：右下腹斜切口（Mc Burney)：此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长57cm。对诊断有把握病人多采用此切口。右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大

3、切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。3.寻找阑尾切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠色泽较小肠灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾图1 。有时需将其前方小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。提出盲肠和阑尾结扎阑尾系膜若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感

4、染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端系膜提出。此时病员由于系膜牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。4.处理系膜切除阑尾操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线图1 ，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜图1 。近端再结扎或缝扎一道图1 。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。切断系膜近端加缝扎若阑尾系膜急性炎症较重，呈明显缩短或

5、水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉阑尾副动脉，应注意予以结扎。5.保护阑尾及盲肠用一块小干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部盲肠周围，防止术中污染。6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.50.8cm处盲肠壁上（根部粗者距离应较大)，作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内图1 。保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合结扎阑尾根部7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染直钳)，防止结扎时缝线滑

6、脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾图1 。8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去图1 。切断阑尾残端消毒处理9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊)、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠盐水纱布图1 。10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧盲肠壁，右手持夹住线结止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头图1 。包埋残

7、端覆盖系膜1.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连图1 。检查后关闭腹腔图1阑尾切除术12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层图1 。急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。最常用香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。术后23日拔除。切口污染较重

8、，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。术中注意事项1.切口长度成人以5cm7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。当然，也不应盲目过大。图2 分离粘连，提出阑尾2.寻找阑尾遇有困难时，应注意和有大网膜相连横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症和周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连，

9、提出阑尾图2。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效非手术疗法。因为粘连存在，就足以防止扩散感染。切开盲肠外后腹膜结扎阑尾根部3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方后腹膜图3 ，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定，不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜，带过两根4-0号丝线，双重结扎阑尾根部图3 。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳和结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后，根据具体

10、情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜图3 最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。分段钳夹、切断阑尾系膜图3盲肠后阑尾逆行切除术4.如遇阑尾和大网膜粘连时，应将粘连大网膜炎性组织一并切除；如和肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若和髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂或脏器穿孔。5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱危险。6.阑尾残端用石炭

11、酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。8.荷包缝合和阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合35针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免

12、污染腹腔；更不应将蛔虫和阑尾一并结扎。11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿孔腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。12.术中如发现阑尾病变和体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。术后处理病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日可进食，56日后即可拆线。病情较重者，酌情补液，

13、禁食，半坐位，使用抗生素等。常见术后并发症及处理1.腹膜炎及腹腔脓肿术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。如术后56日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2.切口感染术后34日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除12针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈窦道，应手术切除。医学 全在.线提供3.腹腔内出血术后12日内，病人突然出现苍白，脉

14、快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。4.肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。5.肠瘘多为在原切口处发生外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。6.腹壁瘘管或窦道较为常见，发生原因常见者有：回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成

15、后，需将管道及其周围疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。 急性阑尾炎手术操作流程1、麻醉一般采用硬脊膜外麻醉。2、切口宜选择在右下腹部压痛最明显部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。3、寻找阑尾用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考

16、虑盲肠后位阑尾可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出医学教育网整理，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。4处理阑尾系膜阑尾动脉一般在阑尾系膜游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。5、处理阑尾根部在距盲肠0.5cm处阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。（1）切断阑尾系膜；（2）在盲肠壁上作浆肌层荷包缝合；