活动性肺结核患者肺功能的监测研究全文.docx

1、活动性肺结核患者肺功能的监测研究全文2021活动性肺结核患者肺功能的监测研究（全文）【摘要】目的探讨肺结核患者的肺功能随治疗进程的变化。方法 随着疗程的增加，肺结核患者肺功能结果和多项指标值改善明显，但治疗末仍有较高的肺功能异常率。结核病是全世界因单一致病菌导致死亡人数最多的疾病1，是我国重点控制的重大疾病之一。据2019年最新发布的世界卫生组织年报2，2018年全球新发结核病患者约1000万，发病率达130/10万，病死率为16/10万；其中我国新发结核病患者为86.6万，发病率为6/10万，病死率为2.6/10万。肺结核不仅引起肺组织、气管、支气管和胸膜等发生病变，还常引起严重的肺功能损害

2、34，需要引起足够重视。肺功能检查作为呼吸系统疾病诊疗的关键技术之一和肺功能诊断的金标准，在肺结核患者的治疗过程中承担着评估病情严重程度、评价疗效、判断预后的作用。本研究通过监测肺结核患者在治疗期间肺功能各项指标的变化，探究治疗进程与其肺功能修复之间的关系。1 资料与方法1.1研究对象以2018年1月2019年8月间在湖南省胸科医院住的活动性肺结核连续病例为研究对象。诊断与治疗1.2.1 诊断和治疗肺结核的诊断以肺结核诊断标准（2882017）5为准。1.2.2治疗原则对所有住院治疗的活动性肺结核患者均采用以2HRZE/4HR（H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺）为主的抗结核治

3、疗方案规律抗结核治疗。强化期23个月，疗程68个月。在治疗过程中，根据患者的疾病严重程度、并发症、合并症以及肝肾功能等个体情况，其治疗方案有所调整。1.2.3排除标准（1）在治疗前、治疗1月末、强化期末和疗程末因各种原因未完成肺功能检查者。（2）耐药性肺结核患者。（3）合并尘肺、精神病患者。监测方法在知情同意下，所有纳入研究对象在治疗前、治疗1月末、强化期末（23月）和疗程末（68个月）进行肺功能检查。1.3.1肺功能检测方法采用德国耶格肺功能仪MasterScreen、比利时麦迪肺功能仪Medisoft进行肺功能检测。治疗前、治疗1月末、3月末、治疗结束后测定所有患者的肺功能，包括肺通气功能

4、检查、肺容积检查、一口气呼吸法肺一氧化碳弥散功能检查、脉冲震荡技术的气道阻力检查，观察具体指标包括：肺活量（FVC）、第1秒最大呼气量（FEV1）、第1秒最大呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）、肺总量（TLC）、残气量（RV）、残总比（RV/TLC）、呼吸总阻抗（Z5）、总呼吸阻力（R5）、中心气道阻力（R20）、周边弹性阻力（X5）。统计四次肺功能检查的数据，比较并分析结果和各项指标值的变化。1.3.2肺功能诊断标准6（1）肺通气功能分类：FVC占预计值80为限制性通气功能障碍；FEV1/FVC预计值的92为阻塞性通气功能障碍；前两者均具备为混合性通气功能障碍

5、；FVC及FEV1/FVC均正常，但FEV1占预计值80则为轻度非特异性肺通气功能障碍；以上指标均正常则为肺通气功能正常。（2）肺弥散功能指标：一氧化碳弥散量（DLCO）预计值的80为异常；80为正常。（3）肺容积指标：RV占预计值的65135、TLC占预计值的80120、RV/TLC占预计值120为正常，余为异常。（4）气道阻力指标：Z5、R5、R20占预计值的150以内为正常，反之为异常；X5实测值（预计值0.2）为异常，反之为正常。（5）肺功能正常指：肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力均正常。统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以“XS” 表示，符合方差

6、齐性的多组间比较用方差分析；不符合方差齐性的组间比较，采用单因素重复测量方差分析；计数资料的比较采用2分析。不同疗程肺功能各项指标结果的比较采用广义估计方程（GEE）分析。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果一般资料本研究共纳入280例肺结核患者，其中男性186例，女性94例；中位年龄41岁（975岁）。280例患者中继发性肺结核134例（47.86），继发性肺结核合并气管、支气管结核66例（23.57），继发性肺结核合并结核性胸膜炎35例（12.50），继发性肺结核同时合并气管、支气管结核及结核性胸膜炎23例（8.22），结核性胸膜炎14例（5.00），气管、支气管结核合并结核性胸膜炎2

7、例（0.71），原发性肺结核2例（0.71），血行播散性肺结核4例（1.43）。280例患者中合并有其他肺部疾患153例（54.64）；合并有心包积液或腹水11例（3.93）；合并有糖尿病19例（6.79）；合并有冠心病15例（5.36）。4个时期肺功能结果比较如表1所示，280例肺结核患者治疗前、治疗1月末、3月末、治疗末肺功能结果异常者分别为257例(91.79)、246例(87.86)、239例(85.36)、224例(80.00)。随着疗程的增加，肺功能正常的人数有所增加，采用GEE分析发现4个时期肺功能结果的差异有统计学意义（2=17.778，P0.001）。表1 4个时期肺功能结果

8、的比较N=280()4个时期肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力结果比较如表2所示，比较4个时期肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力结果，发现随着疗程的增加各项功能检测结果的正常病例数不断增加。采用GEE分析发现4个时期肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力结果的差异均有统计学意义（2=22.199、37.589、67.419、20.307，P均0.001）。表2 4个时期肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力结果比较N=280()4个时期肺通气功能分布情况肺通气功能结果可分为肺通气功能正常、阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、混合性通气功能障碍、轻度非特异性通气功能障碍，具体分布情况

9、如表3所示。在肺通气功能异常的病例中4个时期均以阻塞性通气功能障碍最为多见，其次是限制性通气功能障碍、混合性通气功能障碍，非特异性肺通气功能障碍较为少见。采用GEE分析比较发现4个时期肺通气功能不同类型的分布之间的差异有统计学意义（2=49.119，P0.001）。表3 4个时期肺通气功能分布情况N=280()肺功能FVC、FEV1、FEV1/FVC、TLC、RV、RV/TLC、DLCO、Z5、R5、R20指标值在4个时期的比较P均0.001），而FEV1/FVC、RV在4个时期的值的差异无统计学意义(P0.05)。表4 肺功能10项指标值在4个时期的比较(XSD )（N=280）4个时期肺功

10、能X5结果的比较4个时期X5结果分布情况如表5所示，随着疗程的增加X5正常的病例数略有增加，但对280例患者4个时期X5结果进行GEE分析发现差异无统计学意义(2=2.224，P=0.527)。表5 4个时期肺功能结果的比较N=280()3 讨论肺结核是在肺组织、气管、支气管和胸膜等发生的结核病变，结核分枝杆菌可引起结构破坏、血管受损、代谢异常和宿主炎症反应7，常导致一系列急慢性并发症，引起不同类型、程度的肺功能变化。长期以来肺结核病的发病率和死亡率位居我国甲乙类法定报告传染病的前列8，危害着我国人民的健康甚至生命。肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查9，是

11、呼吸系统疾病的必要检查之一。定期检测肺功能有助于有效了解肺功能的恢复情况，是及时反映患者病情进程和疗效评估的手段之一。肺结核完成细菌学治愈后，仍可存在永久性的瘢痕形成、支气管扩张、肺及胸膜纤维化、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺曲霉菌病等慢性肺部并发症10，这些并发症会进一步对肺功能造成损伤。Daniels等11研究发现已完成抗结核治疗的成年患者中有48出现肺通气功能异常，Fiogbe等12研究也有相近的结果：有45涂片阳性肺结核患者治愈后存在肺通气功能损害。本研究中治疗前有70.00的患者存在肺通气功能异常，虽然随着疗程增加肺通气功能结果有明显改善，但在治疗末仍有56.79的患者存在通气功能异常。一

12、项横断面研究13中显示有肺通气功能异常的肺结核患者中阻塞性、限制性、混合性通气功能障碍分别为42、13、19。本研究中肺通气功能异常在4个不同时期均以阻塞性通气功能障碍最为多见，虽然经过治疗，阻塞性肺通气功能障碍病例减少不明显，其治疗末仍有36.43的患者有阻塞性通气功能障碍。相比之下，限制性、混合性肺通气功能障碍的病例通过治疗后减少更为明显。有研究认为肺结核病史是导致气道阻塞、肺活量受限的危险因素14，完成抗结核治疗后治愈的肺结核患者中有34.3出现不可逆的慢性气道阻塞（CAO）15，严重影响着患者的生活质量。其可能的机制包括：结核病变累及支气管内引起的支气管扩张、支气管周围纤维化所致的闭塞

13、性细支气管炎、长期慢性或反复发作的炎症促使气道呈现气肿样结构损伤等等。有研究16证据表明结核病史是引起功能性后遗症的原因，其主要引起阻塞性肺通气功能障碍，更有研究强调对于已完成抗结核规律治疗且胸部X线检查未发现活动性肺结核病变的患者，更需要重视这种风险17。由此可见肺结核对肺功能损伤的严重性和持续性，强调了肺结核患者治疗期间和治疗后都需定期监测肺功能的重要性和必要性。本研究中因肺功能结果受肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力多项检查结果的共同影响，当一项或多项检查结果为异常时，其肺功能结果即为异常。故在四个时期的肺功能异常率均较高（91.79、87.86、85.36、80.00）。比较4个时

14、期肺通气功能、弥散功能、肺容积、气道阻力的结果，其改善均明显。说明经过治疗，患者的肺功能得到了一定程度的修复。从具体的指标的变化来看，FVC、FEV1、TLC、RV/TLC、DLCO、Z5、R5、R20的值改善较为显著。FEV1/FVC、RV值和X5的结果的差异无统计学意义，考虑FEV1/FVC的值受到FEV1和FVC两个值的制约，因FEV1和FVC均有明显增加，故可出现FEV1/FVC改变不明显；而肺实质结构破坏，弹性功能减退后较难恢复；小气道病变或狭窄导致小气道内径减小等原因，导致呼气流量下降和呼气阻力增加，从而使FEV1/FVC、RV、X5改变不明显；此外，本研究中部分患者合并有其他肺部

15、疾病也可能对肺功能结果产生影响。虽然FEV1/FVC、RV的值和X5的结果在4个时期差异无统计学意义，但随着疗程的增加，基本呈好转趋势。本研究通过监测治疗前、治疗1月末、3月末、治疗末4个时期肺功能结果和各项指标值来反映治疗期间肺功能的变化情况。经过统计分析发现，肺结核患者普遍存在不同类型的肺功能损伤。随着治疗的进程患者的肺功能均有不同程度的改善，但在治疗末肺功能的异常率仍较高。所以，我们对肺结核患者的关注不能因为微生物学的治愈而结束18。肺功能的恢复是一个漫长的过程，我们不仅要对传染病本身进行预防、控制，在患者治疗期间及疗程完成后远期的肺功能情况都需得到重视。定期进行肺功能随访，并采取必要的干预措施，以提高患者远期生活质量。