第 43 讲阳明腑实证3 脾约.docx

1、第 43 讲 阳明腑实证3 脾约第43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 大家好，我们上课。 我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢 我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文， 最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气 汤适应证的原文。 请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解， 不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状， 若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩 者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。” 这是第212 条的内容。 伤寒是一个外

2、感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。 这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。 下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这 就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经 多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发 出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候， 古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后， 定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为 这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高， 因为这是里热证，不存在着寒邪伤表

3、阳，温煦失司的问题，所以它不恶 寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。 “独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热 盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人” 是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正 衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特 征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直 528 - Page 539- 第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴， 肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。 下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦

4、和涩是相对应的，涩脉提示了 真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还 没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但 发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的 他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没 有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和 谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大 便通了，那就是中病即止不可泻下过头。 我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医 案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，“江，男，28 岁，农 民，于 196

5、1 年 9 月 16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热， 不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气 过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3， 中性 70%，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二 日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子， 基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病 例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证， 为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只 能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例 的话

6、，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可 以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证， 所以不能够诊断为阳明腑实证。 这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证， 因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性 肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身 中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不 能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死 亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了 529 - Page 540- 郝万山讲伤寒论 腹满、腹痛以外，

7、以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕 多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循 环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证， 但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。 这是后话，我们以后再谈。 下面看第 241 条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症 状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”， 这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是 症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个 词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管 里有屎球，不是这个意思，

8、而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比 较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”， 之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑 实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以 再下。 前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大 便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下， 是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹 满痛。 汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个 “得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习 的时候，我们在临床应用的时候，也

9、应当灵活对待。我们在太阳病篇不 是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗， 宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学 241 条是下后可以再下，这样 就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象， 来确立新的处理方法。 242 条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便 难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在 讲那个表的时候已经提到。 530 - Page 541- 第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗， 第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液

10、下泄表现为 下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪 气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易 呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达 到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也 是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就 是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能 卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是 燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易， 时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥 屎，

11、用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。 下面我们看第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里 证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病， 六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”， 有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状， 病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现 在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说 大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的 一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神， 目中不了了就是

12、目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白 分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神 充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采， 两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤 肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神 的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉 得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉 看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”， 从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不 通这些里证，只要有大便难，只要有身

13、微热，这就是实！不仅是实，你 531 - Page 542- 郝万山讲伤寒论 还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有 潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不象，张仲 景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以后呢他 还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，那么小心翼翼。可是到了 252 条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就 冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上， 要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满 痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病人到 了失

14、神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的 机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相 争很激烈的临床症状，它就表现不出来。 前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的 科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植， 因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别 的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关 爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接 物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植 效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，

15、变得 无情。 他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？ 回去回去回去，我什么都没有交代的了。 他妈妈说，你怎么变成这个样子？ 我就这个样子。 所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有 更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事 情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说“我知道，是在石 家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽 厚吗？ 532 - Page 543- 第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。 随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成 绩

16、，器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要 器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题 不大，对心理性格的影响问题不大，心脏的移植和肝脏的移植，成功以 后，人存活下来以后，心理和性格多发生了变异。 英国的一位女士，40 多岁，她原来性格是内向的，和丈夫的关系特 别好，深居简出，那么一个彬彬有礼的人，由于她得了急性扩张性心肌 病，医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后，她康复以后，性 情大变，吃辣椒，抽烟，泡迪斯科舞厅，还傍上几个吉普赛男孩，还喝 酒，她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化，说你怎么变成这个样子了， 她说我也不知道，就好象另外一个灵魂活在我的躯

17、壳里一样，莫名其妙。 其实医生明白，因为给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子，这个男 孩子是个不良青年，好飞车，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋友，天 天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们，也注意到了这个问题，但是他 们西医不承认心理情志是五脏所主，他认为是在手术的过程中，由于大 脑缺氧时间长，引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道，心 理情志和情感和五脏的健康状况，是密切相关的。 我还说这个病人，肝脏移植以后，也许是用免疫抑制剂，也许是因 为其他什么原因，他每天心烦急噪，烦躁易怒，睡不着觉，然后全身疼 痛，后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。 为什么给他做肝的移植呢，他是肝癌，后来知道，天天

18、给他用度冷 丁，最后用到最高级的麻醉药，国家给他花了 150 万元，有一天他突然 全身不痛了，也不暴躁了，也不心烦了，医生问他，你还有什么不舒服 的吗？我没有什么不舒服的了，医生很奇怪，你还有什么事情需要我们 帮忙的吗？我没有什么事情需要你们帮忙的了，你们都走吧，12 个小时 以后他去世了。这正是去世之前，人体的正气对邪气完全没有反映能力， 就连那个疼痛的感觉都没有了，所以症状就隐匿不见了。 533 - Page 544- 郝万山讲伤寒论 而我们现在这一条，252 这一条，它是正气大衰，神气已失，正邪 斗争，正气抗邪的能力已经没有了，正邪斗争的趋势已经和缓了，所以 你要给他补充上潮热，谵语，腹

19、满痛，绕脐痛，这些正邪斗争激烈的症 状，那等于画蛇添足，不符合实际病人的情况。 在18 世纪英国有一个医生，他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢？ 你这个病人不是送到我这个诊所里头，在发高烧吗？你这个病人不是狂 躁不宁吗，四个小伙子都摁不住吗？我给放血，放到你失血性休克的时 候你还狂不狂，不狂了，你还烧不烧？不烧了，哎，你看看这个病人不 狂了吧，老实了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就 死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他还狂吗？他是不烧了，都 快到失血性休克的地步，他还能够烧得起来吗？所以这叫对抗疗法。不 放血的话，他就用泻下疗法，要下，拉到使病人产生虚脱的地步，所以 很大一部

20、分病人因为失血性休克，因为虚脱，就使那些症状隐匿不见了， 而随后就可能诱发死亡。 所以他这种对抗疗法，在18 世纪末，就是这个医生用，不久就再也 没有人用了，这个医生发现这个（太危险），他也不在用了。 所以我们对阳明急下的这一条原文，不要去给他补充那么多的，阳 明腑实证的临床特征，仅从身微热，大便难，就应当判断这种肝肾阴精 大伤而失神的症状，就是阳明燥热造成的，当然对于临床来说，我们还 可以根据病程来判断。 253 条，”阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”这主要 是因为汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。 254 条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜

21、 大承气汤。”一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明 邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气 汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做 “阳明急下三证”。 阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是 534 - Page 545- 第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证， 我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。 下面我们看255 条，“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。” 这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持 续不消退，即

22、使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。我们再 结合金匮要略“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不 减，减不足言，当下之，宜大承气汤，也提到了腹满按之痛为实，按之 不痛者为虚，因此我们可以判断，第 255 条讲的不是阳明腑实证，讲的 是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈 到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承 气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行 治疗。 这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的 依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减，减不足言， 按之痛，因为它没有全身的热毒

23、的症状，所以我们准确的说它不是阳明 腑实证。 下面看 256 条，“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热 的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫 肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也，负者，失也， 互相克贼，名为负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是 滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属 木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克 土的，“其脉不负者，为顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、 大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这 就叫做“不负”。少阳和阳明

24、同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提 示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少 阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这 就叫“失”预后它就不好，“互相克贼，名为负也”，为什么把它叫做“负” 啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是 “不顺”。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。 535 - Page 546- 郝万山讲伤寒论 下面“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。”这是讲的大承 气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也 没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有

25、宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。 这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑 实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当 下之，宜大承气汤。”再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积 内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是 食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。 239 条，“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气 机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”， 怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后 发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日

26、晡 前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这 样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明 “此与燥屎也”，你们（讲义上）那个“燥”是足字边的，是火字边的， 火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大 便也”，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。 下面看 215 条，“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证 已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应 当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什 么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统， 燥屎它不可能在

27、我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎 的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥 屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾 经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少， 它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的 它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影 响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承 气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳” 536 - Page 547- 第 43 讲 阳明腑实证(3)、脾约证 如果吃饭还可以的话，进食还

28、可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所 以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217 条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。” 汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥 屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还 兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为 里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪 气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下 之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那么你就会 伤表气，因为泻下药是使人体的正气

29、趋向于体内的，表气就趋向于体内， 所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊， 由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵 语这种变化，这种证侯“下之愈，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过 渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所 以“下之愈，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的 后面。 238 条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就 是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断 阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热 扰心就出现了心烦的重证。 我们在伤寒论

30、中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉 汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是 燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼， 可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”， 最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”，中间指的是什么呢？“腹微 满，初头硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的， 腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后 必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这 样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经 常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠 537 - Page 548- 郝万山讲伤寒论 道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运， 肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而 成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿 运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后 溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏 的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道 停留的时间太长了，太阴和阳明相