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1、NB51014煤炭建设工程监理与项目管理暂行规程各种表格的作用有关要求及填写要求NB/51014-2014煤炭建设工程监理与项目管理暂行规程各种表格的作用、有关要求及填写说明山西省宇通建设工程项目管理有限公司大同地区工作部， 二一一年三月一、使用说明本规程承包单位用表A1、A3、A7、A10、A12、A13、A14、A15、A18为监理/项目管理通用表格，当工程仅有监理时，应由建设单位签署意见，并对表格进行适当修改。二、本表格适用范围暂行规程1.0.4本规程适用于下列煤炭建设工程项目；1、煤炭行业各种投资结构、融资模式建设的新建、改建、扩建、技术改造、生产接替和资源整合等各类建设工程项目及其配

2、套工程、辅助工程（含住宅及文化卫生设施等）和附属工程。2、煤炭行业各种投资结构、融资模式建设的煤矸石电厂、煤化工、煤建材、煤层气、焦化冶炼、煤炭运输等与煤相关和非煤产业等的新建、改扩建项目及其配套、辅助工程。3、煤炭地质工程、设备采购及监造。三、与监理规范表格的比较1、表格数量（见表3-1）2、表格结构本暂行规程改进了部分承包单位用表的审批结构，增加了建设单位（或项目管理单位）审批栏。四、与别的行业监理规范用表比较1、水利行业：承包人用表51张，监理用表49张。2、铁路：承包人用表14张，监理用表5张，通用表格4张。各种表格的填写和使用单位表 3-1A类表（承包单位用表）建设工程监理规范GB5

3、0319-2000煤炭建设工程监理与项目管理暂行规定A1工程开工/复工报审表A7工程开工报审表A12工程复工报审表A2施工组织设计（方案）报审表A1工程技术文件报审表A3分包单位资格报审表A8分包单位资质报审表A4报验申请表A2施工测量放线报验表A9分项/分部工程施工报验表A5工程款支付申请表A13（年）月工程进度款报审表A17工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A19监理通知回复单A7工程临时延期申请表A18工程延期申请表A8费用索赔申请表A16费用索赔申请表A9工程材料/构配件/设备报审表A4材料/构配件/设备进场报验表A10工程竣工报验单A10工程竣工报验单A3施工进度计划申请表A5

4、施工机械使用报验表A6现场组织机构及主要人员报审表A11（）月工、料、机动态表A14工程变更费用报审表A15现场签证表B类表（监理单位用）建设工程监理规范GB50319-2000煤炭建设工程监理与项目管理暂行规定B1监理工程师通知单B1监理通知B2工程暂停令B4工程暂停令B3工程款支付证书B6工程款支付证书B4工程临时延期审批表A18已包括审批栏B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表B5费用索赔审批表B2监理抽检记录B3不合格项处置记录B7竣工移交证书B8旁站监理记录B9工程现场书面指示C类表（各方通用表）建设工程监理规范GB50319-2000煤炭建设工程监理与项目管理暂行规定C1监理工作

5、联系单C1工作联系单C2工程变更单C2工程变更单A1工程技术文件报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）；现上报关于 工程技术管理文件，请予审定。序号类别编制人审批人页数1施工组织设计2专项施工方案3安全技术措施4承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意 修改后再报，理由附后重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期： 年 月 日建设单位负责人/项目经理（签名）

6、：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份表A1工程技术文件报审表承包人填写要求：一、报审工程技术文件的工作应于工程开工前，并应经承包人内部审核完毕后进行；工程技术文件经项目监理部审核，总监理工程师给出审定结论后，还应报建设单位（或项目管理单位）审批，承包人应据此进行技术交底。二、工程技术文件可以由分包单位编制，经分包单位技术负责人审核后与建设单位有合同关系的承包人审核，由承包人报监理部、建设单位或项目经理部审批。施工组织设计必须经施工单位技术负责人审核批准。危险性较大的分部分项安全专项施工方案的编制应执行住建部危

7、险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质【2009】87号），或地方的相关规定，应有专家组提交的论证报告。监理单位填写要求：一、先由相关专业监理工程师审核，并在“监理部意见”中填写意见，由总监理工程师填写审核结论并签字。二、具体审核意见和审核结论的填写方法；1）“本方案符合规范和图纸要求，同意施工”。在“同意”栏中划“”；2）当方案有不足之处或局部错误时，监理工程师应予指出，并日期，在“修改后再报，理由附后”栏中划“”。3）当方案存在严重不足或错误时，应要求重新编制，并限定重新编制的日期。在“重新编制，理由附后”栏中划“”。三、在“修改后再报，理由附后”和“重新编制，理由附后”栏中划“”应另附

8、页说明理由。建设单位/项目管理单位填写要求：一、先由相关专业项目管理工程师审核，并在“项目经理部意见”中填写意见，由项目经理填写审定结论并签字。二、具体审核意见和审定结论的填写方法：同监理单位。三、在“修改后再报，理由附后“和”重新编制，理由附后“栏中划“”就另附页说明理由。A2施工测量放线报验表工程名称： 编号：致： （监理部）：我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：1、放线的依据材料 页；2、放线成果表 页；3、检测设备检定合格证（复印件），注明原件存放地。测量员： 岗位证书号：查验人： 岗位证书号：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月

9、日监理部意见：合格 纠错后重报，理由如下：经查验：符合图纸及工程测量规范要求，放线的依据材料正确，实际验线成果正确。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A2施工测量放线报验表填表说明承包人填写要求：第一次报送测量放线时，应附测量员及查验人的岗位证书复印件，以后仅需填写测量员查验人的岗位证书编号；当测量员及查验人变更时，应将变更后的测量员及查验要岗位证书复印件及时报送监理部。 监理单位填写要求：“监理部意见”栏应由负责查验的监理工程师填写，填写内容为：一、放线

10、的依据材料是否正确。二、实际验线成果是否正确，填写“查验结论”，并签字。三、当“监理部意见”为合格时，监理工程师应在相关的所付记录签字栏内签字。四、沉降观测记录也采用本表报验。“监理部意见”栏中填写“该观测点和观测时间是否符合图纸要求”，不需勾划“合格“栏，仅作为监理单位存档备案之用。A3施工进度计划申请表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）；现上报 工程的；施工总进度计划 施工年进度计划施工月进度计划 请予以审查和批准。附件：1、施工进度计划。2、图纸、说明书共 页。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意修改后再报，理由附后重新编制，

11、理由附后经审查：该施工进度计划有可行性和可操作性，与工程实际情况相符，符合合同工期及总进度计划要求，同意按此计划组织施工。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意修改后再报，理由附后重新编制，理由附后项目管理工程师（签名）：日期： 年 月 日建设单位负责人/项目经理（签名）建设单位/项目经理部（全称及盖章）日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A3施工进度计划申报表填表说明监理单位填写要求：“监理部意见“栏的填写1）所报施工进度计划符合合同工期及总控计划

12、要求，有可实施性，同意实施时，可在“同意”方框内划“”；2）所报计划有明显错误时，应限定修改日期，在“修改后再报”方框内划“”；3）所报计划与总控计划不符，需重新编制时，应限定重新编制日期，在“重新编制”方框内划“”；4）当在“修改后再报”及“重新编制”划“”，应明确具体错误，可附页。A4 材料/构配件进场报验表工程名称： 编号：致： （监理部）：现报上于 年 月 日进场的拟用于 工程的工程材料/构配件/设备如下表。经自检，该批物资符合设计、规范及合约要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件规格单位数量使用部位复试记录附件：1、出厂合格证 2、厂家质量检验报告 3、厂

13、家质量保证书 4、进场自检记录 5、进场复试报告 6、承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意进场使用 补报资料，理由附后重新检验，理由附后 退场，理由附后1、质量控制资料齐全，有效；2、材料试验合格。予以验收专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A4工程物资进场报验表填表说明监理单位填写要求：一、“监理部意见“栏由专业监理工程师填写并签字，如果验收合格（观感合格，并有相关附件），填写要点如下：1）质量控件资料齐全，有效；2

14、）材料试验合格。二、如果合格，在“同意进场使用“方框内划“”否则填写相关要求，并在”监理部意见“栏相应方框中划”。A5 施工机械使用报验表项目名称： 编号：致 （监理部）我方已完成 工程的 施工机械的安装工作（设备编号： ），现已验收合格，验收手续已齐全，现报给你们，请予以检查和验收。附件：1、专项安装方案；2、安装单位资质；3、机械折装统一验收表格；4、机械检测报告及合格证；5、机械施工作业方案；6、操作人员上岗证书7、承包人：（全称及盖章）项目经理（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意进场使用 补报资料，理由附后退场，理由附后1、建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检

15、验证明、备案证明等文件齐全；2、安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书齐全；3、起重机械安装、拆卸专项施工方案符合设计及规范要求；4、验收资料符合要求。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A5施工机械使用报验表填表说明监理单位填写要求：一、对起重机械（塔式起重机、施工升降机、电动机吊篮、物料提长机等）应按建筑起重机械安全监督管理规定建设部令等166号第二十二条规定的安全职责进行监督管理。二、对一般施工机械（如挖掘

16、机械、基础及凿井机械、钢筋混凝土机械、凿岩机械、筑路机械等）仅对其验收记录进行核查，当验收记录符合要求时，专业监理工程师签署意见。三、落地式脚手架、工具式脚手架、钢管扣件式支撑体系等安全设施在找设前，应编制脚手架安装、拆卸方案报监理部审核（表A1工程技术文件报审表）。投入使用前也应采用本表报验，监理工程师应监督其验收程序是否符合要求，并对验收资料进行核查，签署核查意见。A6现场组织机构及主要人员报审表项目名称： 编号：致： （监理部）：现提交我方现场组织及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图； 2、部门职责、主要人员、人员分工及联系电话； 3、主要管理人员和特殊工种资格证明； 4、

17、人员清单。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 时期： 年 月 日监理部意见：与投标文件相符，可以进场（有资质即可）专业监理工程师（签名）时期： 年 月 日总监理工程师（签名）监理部（全称及盖章）时期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A7工程开工报审表工程名称：主斜井通风尾巷工程 编号：XW0005致： 山西宇通建设工程项目管理有限公司第一一零监理部 （监理部/项目经理部/建设单位）；我方承担的 主斜井通风尾巷 项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于 2011年5月1日开工，请审批。已完成报审的条件有：1、建设工程开工证（复

18、印件）；2、施工作业规程已审批；3、施工测量已放线；4、主要人员、材料、设备已进场；5、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 监理部意见：经审查，开工资料齐全、有效，具备开工条件，可以开工。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日同意于 年 月 日开工。不同意开工，理由附后。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一

19、份。表A7工程开工报审表填表说明施工单位填写要求：按单位工程报送本表。监理单位填写要求：一、“监理部意见”栏由专业工程监理工程师填写。一般应注明所报开工资料是否齐全、有效，是否具备开工条件。二、审批结论由总监理工程师填写，在“同意”或“不同意”方框内划“”并签字，不同意时应附理由。A8分包单位资质报审表工程名称： 编号：致： （监理部）经考察，我方认为拟选择的分包单位 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财

20、务、主要人员经历等资料承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：同意 不同意，理由如下：经审查：该分包单位具有承担分包工程的资质和业绩。不能填写：分包单位资质、业绩材料真实有效。（不对证件的真实性负责）专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日同意分包总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A8分包单位资质报审表填表说明监理单位填写要求：一、专业监理工程师应核查分包单位的营业执照、企业资质等级、专业许可证、业绩及人员岗位证书等，并签署意见。二、总监理工程师审核后，填写具体审

21、批意见（同意分包，不同意分包）A9分项/分部工程施工报验表工程名称： 编号：致： （监理部） 我方已完成 的施工，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件；名称 页数1、质量控制资料汇总表 页2、隐蔽工程检查记录表 页3、预检记录 页4、施工记录 页5、施工试验记录 页6、分部工程质量检验评定记录 页7、分项工程质量检验评定记录 页承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：合格 不合格经审查：1、所报附件材料齐全真实； 2、检查所报分部/分项实体符合规范和设计要求。专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期：

22、年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A9分项/分部工程施工报验表填表说明施工单位填写要求：一、检验批的报验亦采用此表：二、分包单位的资料，必须通过承包人审核后，以承包人名义向监理单位报验，质检员及技术负责人均应是承包人的。三、报验时所附附件，在该附件的方框处划“”。 监理单位填写要求：一、如是检验批或分项工程施工报验表，应由监理工程师审查；如是分部工程施工报验表，应由总监理工程师审查，并应有项目经理/建设单位负责人签字（将本表修改成左右两栏审批栏）。二、对施工单位所报材料进行审查：1）所报附件材料是否齐全真实；2）检查所报分部/分项实体是否符合规范和

23、设计要求。三、验收合格或所附文件符合要求时，在“合格”方框内划“”，并在“隐检记录”等要求监理工程师签字的附件上签字；若不合格则应在“不合格”方框内划“”，并签发不合格项处理记录（表B3），同时将此表留档备案。A10工程竣工验收报验表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：我方已按合同完成了 工程，经自检合格，请予检查和验收附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 监理部意见：经预验收，该工程：1、符合不符合 我国现行法律、法规要求；2、符合不符合 我国现行工程建设标准3、符合不符合 设计文件要求4、符合不符合 施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论：优良合格不合格可

24、否组织正式验收：可否总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：经验收，该工程：1、符合不符合 我国现行法律、法规要求2、符合不符合 我国现行工程建设标准3、符合不符合 设计文件要求4、符合不符合 施工合同要求综上所述，该工程验收结论； 优良 合格 不合格建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表10单位工程竣工预验收报验表填表说明填写说明：一、施工单位申报栏，由项目经理签字二、监理单位审查意见栏由总监理工程师签字。三、建设单位/项目经

25、理部意见栏由项目经理/建设单位负责人签字。A11（ ）月工、料、机动态表工程名称： 编号：人工工程其他合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量名称生产厂家规格型号数量附件：承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。表A11（ ）月工、料、机动态表填表说明填表说明： 塔吊、外用电梯等的安检资料及计量设备的检定资料应于开始使用的第一个月内作为本表的附件，由施工单位报审，监理单位留存备案。A12 工程复工报审表工程名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）： 工程项目，由总监

26、理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于 年 月 日 时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理部意见：专业监理工程师（签名）：日期： 年 月 日具备复工条件，同意于 年 月 日 时复工。不具备复工条件，暂不同意复工。总监理工程师（签名）：监理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日建设单位/项目经理部意见：同意监理部意见。不同意，理由附后。建设单位负责人/项目经理（签名）：建设单位/项目经理部（全称及盖章）：日期： 年 月 日注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。A12工程复工报审表填表说明承包人报送的书面材料就包括：承包单位对工程暂停原因的分析：工程暂停原因已消除的证据；避免再出现类似问题的预防措施。A13 （ 年 ）月工程进度款报审表项目名称： 编号：致： （监理部/项目经理部/建设单位）：我方今申请支付 年 月完成的工作量共计（大写） （小写 ），请贵方审核。附表：月完成工作量统计报表承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名） 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 序号项目名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计本期核定金额（元）本期前累计完成金额（元）本期末累计完成金额（元）专业监理工程师： 日期