重点科室部门医院感染管理检查标准.docx

1、重点科室部门医院感染管理检查标准 月 门诊耳鼻喉科医院感染管理考核 分 项目考核要求分值规章制度1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2.医院感染管理规章制度健全。工作人员知晓并正确实施。3. 院感知识考核、培训；4、各登记资料齐全（喉镜、紫外线、医疗废物本）。10消毒隔离1、室内清洁整齐，无乱堆乱放；2、物体表面、地面每日清洁，有污染时消毒处置；3、复用医疗器械送供应室消毒灭菌；4、各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。30监测1、环境卫生学监测符合标准；2、各种消毒剂的监测卡齐全、按时监测、登记、浓度；3、开包检查各种器械的指示卡、包装、清洗情况；4、紫外线：消毒、登记

2、、擦拭、监测；10无菌1、严格执行一次性医疗用品使用原则，不得重复使用2、各种无菌物品达到规范要求。与非无菌物品分开放置。3、各物品、药品等打开后注明开启时间，在规定时间内使用。 20医疗废物 1.分类处置、标识清晰，不得与生活垃圾混装、外溢、流失。2.密闭转运箱转运，日产日清。3.登记内容完善，资料齐全，保存3年。4、转运箱随时清理、垃圾桶每周清理一次。5、传染病类标示，用双层黄色垃圾袋。20防护手卫1、手卫生设施齐，有洗手液、速干手消毒液、洗手图2、掌握洗手方法、知识、手卫生依从性；3、做好职业暴露防护；10月 血透室医院感染管理考核 分项目标准要求分值组织制度1. 医院感染管理规章制度健

3、全、上墙；2.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责、做好院感登记；3. 工作人员培训、考试情况；4、抽问院感知识；10科室布局1.分区合理，标识清楚、通道合理。2.有合格的洗手设施及干手设施。3.各抹步、拖把分开使用，用后消毒后悬挂晾干。4、各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品。5医院感染监测1. 散发医院感染病例24小时内病例上报，流行时按照暴发报告流程上报。2. 按照医院感染监测要求，开展目标性监测，按时登记上报3. 定期进行环境卫生学消毒灭菌的监测、记录；市级每年进行透析水质监测。4. 消毒剂：配制、更换、监测、登记。紫外线擦拭、消毒、监测、登记；5. 首次、转入病人有传

4、染病四项检查，登记齐全，并半年复查一次。6. 血透室的透析器、管路、穿刺针等三证齐全、存放合理；干湿分开；7、液的配置登记。8、对透析设备有日常维修记录。15消毒隔离1. 严格隔离措施，进入要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、洗手，限制探视人数。2. 严格执行消毒、灭菌，无过期物品。3. 环境清洁，每天清洁消毒床单位、地面一次。4. 透析机一人一用一消毒。做好记录。5. 感染与非感染病人分别安置，感染病人单独安置。粘贴隔离标识，严格消毒隔离，专人专物专用。6、药品现配现用，无裸露；特别是肝素、促红细胞生成素现配。7、正确执行特殊病原菌感染病人的隔离措施。8、湿化瓶、吸引瓶等定期消毒。25手卫生与防护

5、1.掌握洗手指征、六步洗手方法2.接触病人前后洗手或消毒双手，手卫生依从性、正确性95%。3、为非触碰式洗手龙头、洗手/干手设施、洗手图、配备速干手剂，忌用肥皂4、进行2人以上连续操作要更换手套；5、做好安全防护；6、每年体检一次，结果存档；10无菌技术1.操作时衣、帽、鞋整洁，戴口罩。2.严格遵守无菌操作技术规范。3、各物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。4、一次性医疗用品一人一用一处置，不得重复使用15医疗废物1.分类处置、标识清晰，不得与生活垃圾混装、外溢、流失。2.密闭转运箱转运，日产日清。3.登记内容完善，资料齐全，保存3年。4、转运箱随时清理、垃圾桶每周清理一次。5、传染病类

6、标示，用双层黄色垃圾袋。10 月 口腔科 医院感染管理考核 分 项目标准与要求分值组织制度1、医院感染管理规章制度健全，上墙。成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责，有记录本。2、院感科的中心工作按时完成 3、考试、培训情况。4、抽问院感知识（消毒隔离、防护、浓度配置等）5、登记齐全、及时（医疗废物登记本、院感本、紫外线本等）10科室布局1.各区分开，布局合理、物品分区放置、抹布、拖把分室使用，有标示；2.有合格的流动水洗手设施及干手设施。3、设施如清洗池、清洗用具、超声波清洗机、酶清洗剂、高压磅等4.各类物品分区放置，医疗区域无工作人员生活用品10消毒灭菌1.保持环境整洁，每日定时通风

7、，对各区表面、地面、空气进行清洁消毒；若被污染，按照污染处理；2.每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒。3.一般诊疗用品清洗要点：清洗加酶浸泡超声清洗流水清洗（手工刷洗或机械清洗均可）漂洗擦干或烘干。特殊病原体污染的器械应先消毒再清洗再灭菌。清洗后进行维护和保养。4.牙科手机和耐湿热器械首选压力蒸汽灭菌（手机在开始前、结束后踩脚闸冲洗30秒，手机进行登记）。对不耐湿热、能够暴露在消毒液中的器械可选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗；5.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；新购置的综合治疗台配备管腔防回吸装置，使用防回吸牙科手机。6.

8、消毒灭菌原则：进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、扩大针、刀、挺子、骨凿、银汞充填器、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、洁牙器、敷料等，使用前必须达到灭菌。接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复体、矫治器、正畸印模等物品，必须浸泡消毒。石膏模型用中效消毒剂喷射后密封10分钟或紫外线照射45分钟。对口腔科器械进行清洗、

9、消毒等要防护好。（传染性活动期患者禁用超声洁牙机）7、特殊感染患者按特殊感染患者使用后的处置，尽量使用一次性物品。25手卫生与防护1、演示洗手方法， 洗手知识、手卫生依从性符合医院要求2、严格执行医务人员手卫生规范，对每位病人戴手套操作，一人一副，并洗手或者手消毒。3、为非触碰式洗手龙头、洗手/干手设施、洗手图、配备速干手剂，忌用肥皂4、操作时，应穿工作服、戴口罩、帽子、手套，可能出现血液、体液喷溅时，应当戴护目镜，面罩（标准预防）5、每2年检查一次身体，3-5年种疫苗6、防护用品如防护镜、口罩、帽子、橡胶手套、围裙、袖套等.10无菌技术操作1、无菌物品如棉球纱布及容器有开启日期、时间、签名（

10、24h内有效），一人一用一消毒灭菌；2、无菌物品与一次性物品定位放置、有效期内，置于无菌柜内，标示清楚3.酒精、络合碘开启写明时间、姓名、在有效期内（7天内）4.包装外封口处注明灭菌日期、姓名、失效期、灭菌批次；进入高压灭菌器若裸露灭菌后存于无菌容器内备用，一经打开，4小时有效；并有记录：锅次、灭菌参数温度压力时间、操作人；5、麻药应注明启用日期与时间，现用现抽，24小时内有效，尽量用小包装。抽出局麻药超过2小时后不得使用；6、开启无菌药液24小时，一次性无菌物品不能重复用如植入耗材、牙周敷料、纸捻牙胶尖、一次性口腔器械15感染监测1.戊二醛应每周监测，每2周更换。 有登记、标识、粘贴；重新加

11、入重新计时；84有配置、更换、监测、记录。2.定期对环境微生物的培养监测，结果存档3、紫外线：监测、擦拭、消毒、有登记15废物管理1.收集处置，标识清晰，不得与生活垃圾混装、外溢、流失。2.传染性患者的用双层黄色袋封装，并标明传染性。3.转运箱随时清理、垃圾桶每周清理一次4、有交接登记，存3年5、转运箱随时清理、日产日清。10 月 内镜室 医院感染管理考核 分 项目标准与要求分值组织1. 医院感染管理规章制度健全。上墙。2. 成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责，做好院感管理登记。3 .培训情况，医院感染知识知晓度。5科室布局1.布局合理，拖把分类。2. 各类物品分区放置，医疗区域无工

12、作人员生活用品。3.不同部位内镜的诊疗、清洗消毒工作应当分室、分时间段进行。灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。4.有合格的流动水洗手设施及干手设施。10清洗消毒灭菌1.配备足量的内镜及消毒灭菌设备如高压水枪、气枪、酶剂。2.清洗、消毒或者灭菌：凡进入无菌组织、器官、黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。凡与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜等，应进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，禁止使用非流动水清洗。符合内镜清洗消毒技术规范：水洗，纱布擦洗，并清洗操作部位，毛刷刷洗管道，50ml注射器送水送气，共不少于20分钟，刷子消毒；酶洗

13、，注射器吸100ml酶液入管道，浸泡，每一条更换；清洗，用注射器冲洗管道，洗表面，向管道内冲气，浸泡，灌满戊二醛，不少于10分钟，灭菌10小时，结束时消毒为30分钟。结束后，75%酒精冲洗，干燥按要求储存，柜每周清洁消毒。3.地面湿扫、拖布标示。4.做好内镜消毒灭菌的登记工作包括：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间以及姓名等事项。5.工作结束，用500-1000mg/l84液对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒灭菌。6.开始前，对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。7.诊疗床单每天更换、有污迹随时更换。8、分室、分段进行。30手卫防护1.为非触碰式

14、洗手龙头、洗手/干手设施、洗手图、配备速干手剂，忌用肥皂2.手卫生知识知晓率100%。手卫生依从性、正确性符合医院要求。3.严格执行医务人员手卫生规范， 每治疗一个病人应当更换手套并洗手（手消）。4.进行操作时，应当戴口罩、帽子、工作服，必要时戴防护眼镜。5、清洗消毒内镜时，应防护用品，做好职业暴露防护，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护眼镜等。10无菌术1.操作时衣帽整洁、戴口罩，对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。10感染监测1. 消毒剂每日配置、更换、监测、记

15、录。戊二醛每日监测、登记、有标示，每周更换、粘贴。2.消毒后的内镜应每季度生物学监测并记录。灭菌后的内镜应当每月生物学监测并记录。3. 定期对空气、物表、手、消毒剂、灭菌剂等进行病原微生物的培养监测，结果存档。4、紫外线有消毒登记、监测、使用、擦拭等。25废物1.分类收集，标识清晰，不得混装、外溢、流失。2.传染性疾病患者的废物用双层黄色医疗废物袋封、标示。3.日产日清，密闭封存后再转运箱转运。4.交接登记内容完善，资料齐全，存3年。5、转运箱随时清理、医疗桶每周清理一次。10 月 产房医院感染管理考核 分 项目标准要求分值组织制1、医院感染管理制度完善，工作流程合理，上墙。2、成立院感管理小

16、组，做好院感登记。3、工作人员培训情况，知晓院感知识。10科室布局1.三区合理，标识清楚，通道无交叉使用。2.有合格的洗手设施及干手设施。3.拖布分类清楚，标示。4、有隔离分娩室。10感染监测1、紫外线灯等空气消毒仪器设备使用、擦拭、监测记录。2.消毒液配置、更换、监测、记录；灭菌剂有监测、更换、粘贴、登记，有标示。3.定期进行空气、物表、手的细菌学监测，结果存档。4、医务人员定期体检。15消毒隔离1.进产房更衣、换鞋、口罩、帽；出产房穿外出衣、换鞋。限制人员数量，面、颈、手部感染者不得进入。2.手术、接产器械必须一用一灭菌。检查灭菌的效期、指示带、包装等。3.一次性医疗用品一人一用一处置，不

17、得重复使用。4.消毒剂、无菌物品、药品打开后注明时间、姓名。5.静脉用开启药液有效期2h,其他无菌用水开启有效期24h。6.氧气湿化瓶及管道、雾化器，每日更换消毒并同时更换无菌用水（冷开水）。7.无菌物品专柜放置，按灭菌日期依次排列。8.感染与非感染分别安置，特殊感染病人单独安置。粘贴隔离标识，严格执行消毒隔离，专人专物专用。9、每日定期空气消毒（紫外线）和物表擦拭、地面清扫，有污染时按照污染处置。9、连台间应及时消毒，遇污染时随时消毒。10、无菌接产包一经打开，超过1小时重新更换。灭菌包的六项标识粘贴于产程记录单背后。11、吸引器（瓶、管）使用后清洗、消毒，保存。12、无菌持物筒灭菌，每台更

18、换一套。13、接产完毕终末消毒，传染病者按照污染者终末消毒。14、无过期药品、无菌物品、一次性物品等。15、各类物品分区放置，存放合理，医疗区域无工作人员生活用品。16、推车用后清洁消毒，被褥如血迹等。 30手卫防护1.手卫生知识知晓率100%。2.严格执行手卫生规范，按照外科洗手正确洗手后，穿无菌衣，戴无菌手套。3、严格执行职业暴露防护，做好个人防护。10无菌技术1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。2.严格遵守无菌操作技术规范。3.无菌物品严格一人一用一灭菌。4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。15废物管理1.分类收集，标识清晰，不得与生活垃圾混装，外溢、流失。

19、2、传染病及特殊感染产妇用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内，贴标识。3、密闭封存后再转运箱转运，日产日清。4.交接登记内容完善，资料齐全，保存3年。5、转运箱随时清理、医疗垃圾桶每周清理一次。10 月 急诊室医院感染管理考核 分项目检 查 标 准分值制度建设1. 科室医院感染管理制度完善。上墙。2. 科室医院感染管理小组、职责明确，做好院感管理登记。.3. 参加院感知识培训，知晓基本知识。10分布局流程1.分区合理，应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。2.建立预检分诊制度，发现传染（疑似）传染病者，应到指定感染性疾病科门诊诊治，并消毒隔离。3.

20、环境整洁，通风换气，每日空气消毒。抢救室每日空气消毒记录。4. 各拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。10分无菌原则1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无私人用品。2.一次性物品发生热源等反应时，应停止，留取样本，记录，报院感、药械科，细查。3.执行无菌操作，进入治疗室须穿工作衣、戴帽子，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。4.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。5一次性物品不得重复使用，并分区放置，去除外包装的灭菌物品放入无菌柜内。20分手卫防护1. 掌握洗手指征，洗手法正确，手卫生依从性高。2. 洗手/干手设施、洗手图、配备速干手剂，忌用肥皂。3.实行标准

21、预防，合理使用各类防护用品。10分消毒隔离1.紫外线：每日消毒，记录、擦拭、监测。（治疗室、换药室、输液室等）2.消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.体温表、雾化器、螺纹管、止血带、吸引瓶、湿化瓶等及时清洗、消毒, 干燥保存。4.复苏器材、洗胃机、呼吸机、监护仪、血压计袖带、听诊器等设备每周擦拭消毒，有污染随时消毒。5.物表、地面等每日清洁、消毒。污染时随时消毒。6.各物品、药品、消毒液等一经打开注明开启时间，姓名，无过期使用。7.执行一人一针一管一带一洗手一处置。8.床单位每周更换，污染时随时更换，单位整洁，出院/死亡后终末消毒。9.冰箱内、橱柜内无私人用品。10.抽出的药液、开启的无菌

22、水必须注明开启时间，姓名，不得超过有效期，溶媒上不得插针头。11.治疗车分区，配手消液。14.换药时按清洁-感染-隔离进行，特殊伤口的就地隔离，按终末消毒，不进入换药室，放双层黄色垃圾袋。15.湿化液每日更换、吸氧管一人一用一处置。16.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。17.物表、手、空气等消毒效果检测报告整洁、齐全。18、传染病病人用过器械的高水平消毒。19、按时上报传染病、死亡病例，结核病及时转诊。30分医疗废物1 1.分类收集，标识清晰，不得混装、外溢、流失。2 2、传染性疾病患者的废物用双层黄色医疗废物袋封、标示。 3、日产日清，密闭封存后再转运箱转

23、运。4交接登记内容完善，资料齐全，存3年。5、转运箱随时清理、医疗桶每周清理一次。15分后勤保洁 医院感染管理考核、持续改进记录 月 分项目标准要求分值制度职责1.医疗废物、污水处理、保洁等规章制度、工作职责齐全。2.各岗位工作人员熟悉并履行各自职责。3.每年健康体检一次，做好标准预防。4.培训、知晓情况5医疗废物管理1.医疗废物暂存处布局合理，有明确标示，物品设施配置符合要求，周边环境清洁。2.专人负责，并经过相关知识培训合格。3.专职清运工作人员应做好个人防护，接触污物后要洗手。4.按规定的时间、地点和路线将医疗废物收至暂存处，做好交接记录，运送过程中不得丢弃、遗散及渗漏。5.运送医疗废物

24、车辆不得混淆其他物品，车辆使用完毕后立即清洁、消毒。6.下收车辆有明显标识，清洁消毒有记录。车辆按规定位置存放。7.医疗废物运输无泄漏，流失现象，各项交接记录全面。8.各类垃圾分类明确。生活垃圾专人专管，无混装现象。9.各处置室与暂存地、转联单登记一致10.暂存地无私人用品；35污水处理1.专人负责，工作人员必须经岗前培训。2.每天作好记录，排放执行国家污水排放标准。3.定期监测有记录，对存在问题有总结分析及改进措施。4.针对疫情发生时，有跟进措施。20清洁消毒1.环境整洁无污染，抹布一人一桌一巾，用后消毒、清洗晾干备用。2.地面湿式清扫，有血迹、痰迹、呕吐物等污染时，应先消毒再清洁。3.环境

25、清洁按照先清洁再污染的原则进行，清理完毕及时洗手。4.拖布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。5.严格按照比例配制消毒液，并做好相应的消毒清洁工作及登记。30手卫生1.掌握手卫生指征及正确洗手方法。2.接触清洁物品前、处理污物后、脱手套后、下班前正确进行手卫生。3.洗手/干手设施、洗手图、配备速干手剂、纸巾、抹布等，忌用肥皂101.科内设专职监测员/兼职质控员，各区设质控组长，实施并完善各项监测。5查看资料，一处不符合要求扣2分2.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器材用双层封闭包装，标明感染性疾病名称、单独回收处理；回收人员注意防护。5查看现场，回收不符要求扣1

26、分3.定期进行监测材料的质量检查，各种清洁剂、消毒液、灭菌剂提供国家卫生许可批件及有效期等，并按厂家的使用说明正确配置使用；遵循厂家说明对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查10查看资料和现场，一项不符要求扣1分4.纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。一次性使用无菌医疗用品不得重复清洗、消毒和灭菌。5查看现场，一处不符合要求扣2分；有重复使用一次性使用无菌医疗用品全扣室内清洁、整齐、污染区、清洁区、无菌区划分清楚，个区标志明显，三区拖布标志清楚、分池冲洗，放置。10不符合规范扣1分无菌间每日紫外线消毒1次，定时擦拭，照射强度符合要求，。各项记录记录齐全。无菌间洁净。地面、桌面每

27、日清洁、定时更换各消毒浸泡液，地面以湿式清扫为宜。每周彻底清洁一次，各种院感台账及相关登记记录全面。10查无记录扣1分，各处不符合要求扣1分物品下收下送，下收下送车封闭良好，按规定路线行驶，车辆用后立即清洁，消毒、干燥备用，5不安规定扣1分无菌物品专人管理。无过期货霉变。无菌包标识明确，内容规范，无菌物品存放符合要求，分类放置，按有效期顺序排列。10不符合规定扣 1分5.非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品存放架应离地面20cm，离天花板50cm，离墙5cm。5查看现场，一处不符合要求扣1分，物品混放全扣6.无菌物品发放处只能发放无菌物品和去除外包装的一次性无菌医疗用品，进入无菌物品存放区前

28、应洗手或手消毒；清洁、消毒物品不得进入无菌物品存放区。从无菌物品存放区放出发出物品不退回存放区。10查看现场，一处不符合要求扣1分7.保内器械清洁，无锈渣，包布一用一洗，洁白，无破洞。5一处不符合要求扣1分回收后的物品根据秦谢的材料、精密程度与污染状况分类，按器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。5不符合规定扣1分。8.发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调和相关部门进行调查分析，提出改进措施。9.每年健康体检一次。15查看资料，一项不符合要求扣1分 月供应室医院感染管理考核、持续改进记录 月 手术室 医院感染管理考核 分项目标准与要求分值组织1. 医院感染管理规章

29、制度健全。上墙。2. 成立医院感染管理小组，知晓并履行职责。做好院感管理登记。3、科室院感资料齐全，登记到位。4、培训情况、医院感染知识知晓。 10布局1.布局合理，分区明确、标识清楚，各通道无交叉使用。2.有合格的外科手卫生设施及干手设施。3.不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。5人员管理1.手术人员更换衣裤、鞋、帽后进入手术室。不戴手饰、搽甲油等，不许衣服外露。工作人员外出，必须更换外出衣、鞋、洗手。术后衣、鞋放入规定位置，定时清洁消毒。2.参观人员须经批准，控制2-4人，不得随意走动、出入，不得距手术台过近。3.手术患者一律穿干净病号服、鞋入室。4、后勤人员卫生清洁工作的落实。10环境管理1.每日对室内墙体、地面和各种设施、仪器、无影灯等的表面进行清洁、消毒。若污染，按规定消毒。2.每周有固定卫生日。月有大扫除。室内干净整洁无灰尘。3.清理手术用物及空气、地面等消毒，关闭15分钟后，方可进行下一台手术。4. 手术室门、隔断门保持关闭状态，术中减少人员在室内走动及出入手术室。5、洗手池每日清洁与消毒，配备指甲剪，并清洁。6、空调机要设备维修人员定期清洁、保养。7、拖鞋定期彻底清洁、消毒。10消毒隔离1.手术使用医疗器械、器具及各种敷料必须达到无菌，无过期，手术包标识、项目齐全，放于无菌柜。