第一章 精神医学与精神科护理绪论.docx

1、第一章 精神医学与精神科护理绪论第一章 精神醫學與精神科護理緒論本章歷年考題方向著重在：精神醫學發展史、精神衛生護理發展史、精神科護理的基本概念（定義、理念、對精神病患之基本概念），重點分述如下：1.精神醫學發展史：2.德國的克雷佩林（Emil Kraepelin）：3.Dr.Cerlettc及Bini;西區醫師（Dr.Hitch）：4.1952年Chorpromazine藥物5.精神疾病的烙印（social stigma，亦稱社會羞恥感）， 6.治療性環境是治療因子。7.精神衛生護理的定義：8.精神衛生護理的理念： 9.對精神病患之基本概念10.精神科護理史上第一部有系統的理論架構文獻： 1

2、1.精神科聯繫照會護理概論角色功能與特徵照會問題特色精神科聯繫照會方式補充：1.精神科聯繫照會護理師之必備條件：具有碩士學位的資深精神科護理人員、成熟健全的人格、幾年的非精神科臨床經驗與行政經驗。2.必須具備（1）對內外科、產兒科及一般性的護理工作要有充分的認識與瞭解；（2）需有良好的人際關係與溝通技巧；（3）具有彈性、喜歡挑戰、開放及熱枕的特質。12.精神科護理之發展：發展重點發展內容（1）監禁式護理（1860年前）嚴格殘酷管理精神病患。（2）管理式護理受人道治療畢乃爾影響，提供良好生活環境（3）描述性護理受克雷佩林敘述性精神醫學影響，有系統觀察及記錄病患精神症狀。（4）肌體性護理運用內外科

3、技能協助醫師治療精神病患。（5）精神動力護理受佛洛伊德提出精神分析學說影響，強調治療性關係的建立與溝通技巧。（6）整體性護理（1970-現今）受瓊斯治療性社區，急性期照護演變為三段五級預防，社區心理衛生復健多元角色。補充：精神專科護理師；社區精神衛生護理師兩者皆須通過精神衛生學會考試及相關條件。第五章整體性護理評估(五大層面評估)整體性護理評估五大層面內容主張1.生理層面評估病患的自我照顧、進食、排泄、睡眠、活動情形2.情緒層面評估病患的情感表達合宜度、穩定度，持續的情緒變化狀況。3.智能層面評估病患的意識、認知功能、智力、思考過程、病識感、壓力調適能力。4.社會層面評估病患的人際關係、自我概

4、念、角色功能、人際間親密感關係的建立。5.靈性層面評估病患的價值觀、人生觀、自我成就感等五、精神科常見護理診斷五大層面常見護理診斷1.生理層面（1）自我照顧能力缺失（2）睡眠型態紊亂（3）潛在危險性損傷2.情緒層面（1）潛在危險性對自己獲他人暴力行為（2）焦慮（3）恐懼3.智能層面（1）感覺知覺紊亂（2）知識缺失（3）思考過程紊亂（4）低自尊（5）言詞溝通障礙4.社會層面（1）危害性或妥協性家庭因能力（2）社交互動障礙（3）無效性社區因應能力5.靈性層面（1）無力感（2）心靈困擾第五章 心理防衛機轉本章重點著重在心理防衛機轉定義、常見相關概念與分類、常見精神疾病與防衛機轉、防衛機轉名詞解釋與範

5、例，分述如下：一、心理防衛機轉定義主張者內容佛洛伊德 Freud精神分析論提出：防衛機轉來自個人要逃避焦慮或心理痛苦經驗時所使用之防衛措施，當外在威脅超過個人所能因應的範疇，此機轉即被啟動，轉變自己以降低威脅對個體負性影響。一般人也會使用不成熟的心理防衛機轉，若未過度使用而扭曲現實，則是正常現象；精神患者即是過渡使用的症狀表現。二、心理防衛機轉相關概念與分類分類內容成熟大都是12歲以後開始使用，如昇華、幽默、壓抑。不成熟約出現在3-12歲，如內射、退化、幻想。自戀性5歲以下小孩最常出現的心理防衛機轉特徵：自己與現實的界線不清楚，是精神病患常出現的神經性心理防衛機轉，如否定、外射或扭曲事實來保護

6、自己。精神官能症自我機能成熟，但當面對衝突時易出現心理防衛機轉，如反向、補償、轉移、潛抑、合理化、抵消、隔離、仿同。補充：1.自戀、不成熟或神經性的心理防衛機轉嘗試構成精神症狀之要素。2.外射：是妄想症病患最基本的防衛機轉。三、精神疾病與防衛機轉疾病機轉內容酒癮患者1.否認：不認為喝酒是個問題。2.外射（最常使用）：認為喝酒是因為外在環境所致，是個人無法控制的。3.解離：喝酒時不會考量行為的後果。強迫症反向、隔離、抵消（最常使用）如重複洗手或某件事憂鬱症內射（最常使用）妄想症外射（最常使用）解離性疾患潛抑作用（最常使用），如心因性失憶症四、防衛機轉名詞解釋與範例名稱機轉內容潛抑作用（Repre

7、ssion）是指個人將無法接受之痛苦感受、思想和衝動在不知不覺中抑制至潛意識中。範例：因性失憶症。壓抑作用（Suppression）過份使用易形成強迫性格。否定作用（Denial）是最早出現的防衛機構，常見的例子如鴕鳥埋沙、掩耳盜鈴。範例：躁症病人，因無法承受令自己痛苦的事實，常以否定作用來平衡自己。反向作用（Reaction Formation）是指個人將意識或潛意識中的衝突，以相反的方式或態度來表達，常見的例子如此地無銀三百兩。範例：躁症病人雖遭逢傷痛的事（如被人遺棄），卻反以嬉笑、欣喜之態度來面對原本傷痛的事，及為反向作用之典型表現。仿同作用（Identification）兒童在性蕾期發

8、展對同性父母性別角色之認同，及青少年摩仿偶像之穿著打扮與行為。內射作用（Introjection）是指個人在潛意識中，不知不覺的將外界的人、事、物毫無選擇的吸收，常見的例子如昔日的孟母三遷、潛移默化、耳濡目染等。範例：憂鬱症患者常使用的防衛機轉。外射作用/投射作用（Projection）常見的例子我見青山多嫵媚、料見青山見我亦如是。範例：妄想與幻覺亦為外射作用之運作。轉換/轉化作用（Conversion）範例：轉化症之個案（如害怕上前方作戰，又不敢違抗軍令之士兵，一夕間突然出現失明或四肢癱瘓之症狀，因而免去上戰場之威脅）。合理化作用（Rationaliztion）多見於強迫症與妄想症之個案，常

9、併用外射作用。補償作用（Compensation）常見的例子如失之東隅、收之桑榆，外貌平庸或個子不高的人常專注於學業或事業上的衝刺，以獲取別人的刮目相看，亦是補償作用的運作。抵消作用（Undoing）： 如年節不慎打破碗盤時，以歲歲平安來抵消打破的不吉祥感覺。範例：強迫症個案以不斷洗手試圖洗淨自己心中的污穢感，亦為抵消作用之運作。補充：1.臨床上治療者與個案之間會有所謂的情感轉移或情感反轉移之現象發生，亦為轉移作用運作之結果。（1）情感轉移（transference）：即個案對治療者產生移情作用，將治療者當作自己的親人或朋友。（2）情感反轉移（counter- transference）：即治

10、療者對個案產生移情作用，將個案視為自己的親人或朋友。第六章 精神疾病之病因、症狀及診斷系統本章重點著重在精神疾病之病因、症狀評估及診斷系統，分述如下：一、精神疾病之病因 精神疾病病因學多元且複雜，其論點一具並因發生時間加以定位成潛在因素、促發因素、續存因素，掌握潛在和促發因素有助治療方案的設計，而續存因素會影響治療方案的成敗和病情的預後。時序遠近觀點時序定義內容1.潛在因素指個體生命早期有所謂體質的脆弱性，例如：遺傳、性格、孕婦酗酒、早期父母教態度不良等。2.促發因素又稱誘因，即患病前不久發生的事件或環境因素，例如：車禍、久病、失業、喪親、離婚、失戀、落榜等3.續存因素只發病後促使其病程延長或

11、惡化的因素，例如：不規則服藥、家屬過度保護缺乏病識感等。生物、心理、社會文化因素觀點因素定義內容1.生物因素遺傳、腦部結構、組織或腦部受損、神經傳導物質，其他疾病如癲癇、甲狀腺疾病所致。範例：2.心理因素注重個人心理發展的情緒衝突之探討。1.精神動力取向：衝突無法解決，過度使用不當的防衛機轉而導致疾病發生。2.人際關係取向：當個人的自我系統受到干擾，甚至影響到個體追求滿足感與安全感時，可能導致疾病發生。3.行為主義取向：人可以透過學習習得不良的反應模式，如從小學習家庭中父母對外在事件焦慮，長大後對類似事件亦會焦慮4.認知關係取向：重視人的認知歷程，認為人對事物出現錯誤認知，而產生錯誤的情緒行為

12、，可能導致疾病發生。5.發展取向：個體發展是一連續過程，若其中有一階段為發展完成，將影響下一階段任務的完成，可能導致疾病發生。3.社會、文化因素強調精神疾病是受後天環境影響，及透過個體與家庭社會環境、文化互動來探討精神疾病。可歸納如下1.家庭因素：家庭理論強調家庭互動模式障礙，或父母的教養態度是疾病主因。範例：高度情感表達家庭、雙重束縛家庭、代罪羔羊2.社會因素：情感性精神病（高社經地位）；精神分裂症（低社經地位）；男性酗酒和攻擊行為；女性憂鬱症恐懼症和飲食性疾患。3.文化因素：精神症狀的表現受文化風俗影響。如西方社會酒癮多；台灣近年來精神官能正增多；精神分裂症臨床最常見之疾病，發生率約為千分

13、之三，約1/4成為慢性化。二、精神疾病相關評估及認知1.精神疾病與神經傳導物質疾病神經傳導物質雙極型情感疾病（躁鬱症）具最高遺傳傾向。精神分裂病主因：多巴胺之過度作用。憂鬱症主因：血清素與正腎上腺素低於常人。躁症主因：血清素與正腎上腺素高於常人。2.與動作或行為相關的症狀疾病行為症狀內容常見疾病強迫行為（compusion）是指無法自我控制的重複不必要的行為，如洗手、關門、關瓦斯等。強迫症廣泛性焦慮症阻抗行為（negativism）是指與外力相對抗行為，如護理人員餵食拒食病人，每當飯菜拿近病人嘴巴時，病人即緊閉雙唇。精神分裂症臘樣屈曲（waxy flexibity）是指被外力擺成一姿勢後即維持

14、該姿勢不變，可受外力塑造。 多見於僵直型精神分裂症作態mannerism習慣性的不自主動作，常重複出現且隱含某種意義，個案或許不知有此行為，亦可能會自行賦與特殊意義。神分裂症怪異行為Queer behavior相當異於常態或一般人不可理解的行徑精神分裂自動症automatism自動的執行肢體動作，彷彿是上了發條的木偶或機器人，具潛意識中的象徵性意義。精神分裂攻擊行為aggression呈現肢體或語言的侵略行為，且具有敵意或怒氣。躁鬱症破壞行為destructive behavior常與攻擊或破壞行為出現只物品損壞或擣毀。常見挫折容忍力低或問題解決能力差的患者。3.與恐懼害怕相關的症狀疾病行為症

15、狀內容常見疾病焦慮（anxieyt）是指情緒莫名的緊張不安，無一特定之對象存在。廣泛性焦慮症害怕（fear）是指對於外在實際的危險產生害怕不安的感覺。焦慮性疾患恐慌（panic）是一種急性的、突發的、極度的驚慌失措，感覺人格幾乎瓦解或失去控制。焦慮性疾患 4.與思考相關的症狀出現思考障礙有兩種：種類定義內容思考形式障礙指思考形成的過程發生異常思考內容障礙指思考的內容不合邏輯或不符現實期待 亦可分為思考障礙類型要點類型1.思考型式的障礙（1）自閉性思考：又稱原發性思考過程，常見於孩童、原始人及精神病患之思考方式。 2.思考結構的障礙（1）聯想鬆弛（2）新語症（3）說話繞圈（4）延續性3.思考速度

16、的障礙（1）意念飛躍（2）不停的說話（3）思考貧乏（4）說話中斷。4.思考內容的障礙（1）奇異思考（magical thinking）（2）妄想（delusion）。5.思考控制的障礙（1）強迫思考（2）思想被剝奪或被插入（3）思想被廣播。5.與語言表達行為相關的症狀疾病行為症狀內容常見疾病答非所問（irrelevance）回答與問題不相關的答案，例如問：家住何處？答說：天下烏鴉一般黑。躁症意念飛躍（flight of idias）說話快且迅速改變主題。為躁症病人典型的症狀。延續性（perseveration）對於已經改變的話題仍重複同樣的回答，如面談時護理人員問病人你今年幾歲？病人答：20歲

17、。問：結婚了沒？答： 20歲。多見於僵直型精神分裂症音韻連接（clang association）語句間以同音字連接，如天氣、汽水、水果、果然、然後、後來、來去。多見於僵直型精神分裂症說話繞圈（circumstantiality）過份詳細的描述與主題不相關的內容。精神分裂症虛談現象(confabulation)對於記憶中忘掉的部分以不實在的內容填補而不自覺，並非故意撒謊。器質性腦症失智症新語症neologism自創新字賦與自己獨特語意和解釋精神分裂症回音語言（echolalia）是指重複模仿他人說話。精神分裂症6.與妄念相關的症狀疾病症狀內容常見疾病譫妄（Delirium）有定向力、注意力、記

18、憶力減弱及錯覺、幻覺等現象。多見於急性器質性腦症妄想（delusion）抱持不合事實的錯誤信念，且深信不疑。精神分裂症妄想症誇大妄想（delusion of grandeur）誇大自己的重要性、權力、身份，且深信不疑。精神分裂症妄想症關係妄想(delusion of reference)相信周圍所發生的任何事都與自己有關，如以為別人都在注意賀討論自己。精神分裂症妄想症宗教妄想(delusion of religion)不尋常地堅信某些宗教信念或堅定自己是神的使者，奉命到人間濟世救人。精神分裂症妄想症忌妒妄想(delusion of jealousy)深信自己得配偶有不貞的行為。精神分裂症妄想症

19、被害妄想(delusion of persecution)深信有人要陷害他或謀害他。精神分裂症妄想症7.知覺感受相關的症狀名詞定義內容錯覺(illusion)對外界實際存在的刺激，給予錯誤的判斷或解釋,如病人告訴護士說:窗簾上有很多惡魔的眼睛在看著他，令他很害怕。，但實際上那只是窗簾布上的花紋。幻覺(hallucination)對外界不存在的刺激產生感覺。8.與情緒相關症狀之疾病疾病症狀精神分裂傻笑、不恰當情感、情感平淡、淡漠、情感受現情感性精神疾患如輕躁或躁症欣快感、膨脹心情、心情高昂、多變情感、心情煩躁、狂喜忘形、昂然興奮。憂鬱相關疾患心情低落、憂鬱、失去樂趣、丟臉、罪惡、矛盾、哀慟焦慮相

20、關疾患焦慮、漂浮性焦慮、害怕、畏懼、激動、恐慌9.病識感內涵 名詞定義內容病識感insight指一個人對疾病的認識，包括了解真實病況的原因及意義，真正理解及瞭解疾病，而不是只選擇相信自己願意接受的疾病訊息。可分為：1.理智性病識感intellectual只是理智上理解病況，但卻沒有能力將此理解化為有用的方式來改變病況，故知道有病卻無法配合治療。2.真實病識感（情感的）True ；emotional 理智上理解病況，更有動機及情感的付出以認識及掌握病況，了解自己的症狀與問題，能接納他人的意見，且能坦然開放的接受精神醫療。精神官能症(Neurosis)之個案。3.無病識感no insight病人完

21、全否認自己有病亦拒絕治療，多見於精神病(Psychosis)之個案。10.DSM-IV採用之多軸向診斷系統所含內容為: 分軸定義內容第一軸臨床精神疾病第二軸人格異常與智能不足第三軸一般內科狀況第四軸心裡社會與環境問題第五軸整體功能評估GAF100分：表示整體功能極佳狀態。80分：症狀僅短暫出現，對生活問題之反應在可接受範圍。60分：症狀中等程度嚴重，整體功能中等缺損。40分：症狀影響一個人現實感，功能明顯缺損。20分：自傷或傷人的危險性。三、精神疾病評估項目內容主張評估原則1.收集完整資料：需多重管道收集。2.釐清自己的感覺與價值觀。3.具連續性、持續性觀察個案之行為確認社會功能。4.以觀察與

22、會談為主要評估工具。5.評估時需勿忽略病患非語言的行為表現。精神症狀評估項目7.知覺8.記憶9.認知功能10慾望11.病識感1.一般外觀2.語言3.意識程度4.動作行為5.情感6.思考補充：1.認知障礙的病人，其定向感功能喪失，依先後次序為時間地點人物。2.心理測驗的目的：在於檢驗智能程度(IQ)、評鑑特殊才能、臨床鑑別診斷、輔助治療處置、瞭解動態性格、預測治療效果。 第七章 治療性人際關係與治療性溝通 本章重點著重在治療性人際關係定義目標特色、理論，基本要素、建立過程、治療性溝通原則、常面臨的挑戰與處置，分述如下：一、治療性人際關係定義：是治療者與個案建立一種長期與持續的互動關係，治療者以專

23、業的技巧，有計畫的目標下，透過此人際關係減輕個案的症狀，增進其人際關係，並發揮最大潛能。二、治療性人際關係目標：是多元化的，主要包括： 1.增強個案的自我功能、自信及自尊。2.促進與他人的溝通並提高自我開放意願。3.適應團體生活，藉此習得合宜的社會行為模式。三、治療性人際關係特色1.關係建立的目的以治療與復健為導向。2.共同設定目標，以滿足個案特殊需求為主。3.鼓勵個案作深度的自我開放，治療者依治療需求進行深或淺的自我表露。4.治療者本身就是治療工具，最可運用於治療性人際關係的資源是護理人員自己。5.會談主題以個案為需求或相關性問題。6.治療性人際關係也會出現操縱、退化及暴力行為。7.關係中止

24、是再有計畫與經過討論之下而中止。四、治療性人際關係理論 人名主要內容佩普洛(Peplau,1952)1.著護理的人際關係，為精神科護理第一套有系統的理論架構，闡述精神科護理理念及護理人員角色。2.理論特性是一種同盟關係，關係的發展有階段性的任務需完成。3.對精神科護理貢獻：強調護理人員自我察覺的重要性。五、治療性人際關係基本要素要素主要內容基本要素1.能夠自我認識並自我察覺：包括開放自己、自我表露、練習回饋、認識自己。2.接受個案的一切，不加道德批判與責難。3.誠懇、尊重與一致性態度。4.持續的關懷。5.運用同理心。分期主要護理目標面臨問題介紹期1.建立彼此的信任感，彼此而言是陌生人。2.共同

25、訂定契約。3.確任個案需要與健康問題。4.與個案訂定目的，以個案的治療目標為溝通主題。1.護病雙方皆會出現焦慮情緒反應。2.試探行為。3.治療前護理人員宜有適當之自省。4.防衛行為。5.轉移。6.反轉移。7.阻抗。工作期1.深入探討病人問題並提供相關護理處置。2.增強病人現實感，協助發展真實自我概念。3.引導個案建立新的行為模式。4.增強病人的病識感。1.憤怒2.退縮3.抗拒之反應4.無助或無望感。5.被動攻擊行為。6.尋求注意力行為。 結束期目標或任務：1.與病人討論並鼓勵其說出對分離的感覺（建立分離的事實）。2.協助回顧治療過程及目標達成，病人計畫未來，準備出院。3.提供必要的轉介與交班。

26、4.增強案主自我照顧的能力。 5.增強案主獨立的行為。 6.處理結束期的情緒反應（含病人及護士本身）。 7.護士的自我評價。進入結束期的標準1.個案自我功能增強。2.護士或護生離職。3.症狀緩解準備出院。1.憤怒。2.動作化行為 。3.退化行為。4.潛抑。5.接受六、治療性人際關係分期七、治療性關係建立過程中常面臨的挑戰與處置(一)護理人員方面：自我了解、探究自己的感受、分析本身專業的能力及限制、有時可利用轉移關係改善病人行為、人格要成熟、身心健康等。(二)病人方面： 病人方面1.操縱性行為2.退化性行為類型：誘惑者：物質濫用者易使用。無助者：表現可憐、無助的樣子。被動攻擊者：打擊或責備他人弱

27、點。製造混亂者：即人際挑撥者、躁症病患常用。自我照顧能力退化處理原則：1.了解其操縱的背後動機。2.醫療團隊各工作人員立場一致。3.施行處罰時，彼此態度要堅定。4.訂定明確的行為規範及處罰方式，且清楚的陳述在護理計畫中。1.接納不批判態度2.持續關懷3.協助自行完成生活照顧4.提供正向反映與鼓勵補充：1.其他工作人員方面：彼此間態度一致、尊重、有責任感、互相協助等。2.病人家屬：高情緒表達度(high expressed emotion; H.E.E.)，高復發率。通常情緒表達度包括：1.Critical comments：音調、速度、音量、批評的內容。2.Hostility：對人而非對事的批

28、評。3.Emotion over involvement：放大的情緒反應，以反應其自我犧牲，奉獻，熱心及過度保護。治療性溝通常見關係轉移問題常見定義概念面臨問題情感轉移(transference)病人將治療者視為情感經驗中的重要人物，若其為正向的情感轉移，則治療者可藉此關係，來改善病人之行為。包含下列二種:1.正向情感轉移（有利於治療）。 2.負向情感轉移（不利於治療）。情感反轉移 治療者對病人持有正向或負向的感覺，如將病人視為自己的父母、兄弟姊妹或朋友。溝通型態型態定義互補式溝通是最佳的溝通型態，傳訊者與接訊者，平行；雙方的自我沒有衝突。交叉式溝通是傳訊者與接訊者之自我狀態交錯，溝通出現衝突。如口角、衝突。模糊式溝通雙重訊息，溝通方向呈現明顯與不明顯多重情況時，致訊息不清晰，而使溝通有障礙。補充：1.護理人員不應完全依病人的自我狀態而改變自己的自我狀態。2.同理心是所有溝通之基石。3.交流溝通分析：父母型、成人型、孩童型。4.治療性溝通的理念: (1)儘量以個案關心之話題，護理人員宜避免過度自我表露。 (2)在護病關係建立之任何一個階段，會談均須以目標為導向。 (3)溝通態度的真誠比溝通技巧更重要。 (4)鼓勵個案主動表達。 (5)儘量使用開放性問句。 (