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1、内外科病例分析题Graves病甲亢性心脏病病例摘要女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难。查体：T3 600ng/dl（RIA法），T4 20.5g/dl，TSH0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药。2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中

2、无类似患者。查体：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级（二）诊断依据1.Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无

3、力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效2.甲亢性心脏病有Graves病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤二、鉴别诊断（5分）1.继发甲亢2.单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病三、进一步检查（4分）1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb2.心电图和超声心动图3.心肌酶谱和肌电图4.血K+、Na+、Cl-四、治疗原则（3分）1.抗甲状腺药物治疗2.控制心衰：利尿，强心，扩血管3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理2型糖尿病糖尿病肾病病例摘要女性，6

4、7岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（+），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾

5、未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白（+），尿糖（+），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期（2级，中危组）（二）诊断依据1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，

6、支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断（5分）1.糖尿病1 型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查（4分）1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B 超和超声心动图四、治疗原则（3分）1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作慢性肾盂肾炎急性发作病例摘要男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再

7、发加重2天32年前因骑跨伤后下尿路狭窄，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患十二指肠溃疡，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不

8、肿。化验：血Hb132g/L， WBC28.9109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型二、鉴别诊断（5分）1.下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查（4分）1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

9、2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG）3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超四、治疗原则（3分）1.抗感染治疗：合理有效抗生素2.去除诱因，防止复发急性肾小球肾炎（链球菌感染后）病例摘要男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+），RBC、 WBC不详，血压增高，口服阿莫仙、保肾康症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青

10、霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L， WBC：7.7109/L，plt：210109/L，尿蛋白（+），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半

11、（-）分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分（二）诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）2.化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低3.链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断（5分）1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查（4分）1.腹部B超双肾大小2.ANA 谱3.必要时肾活检四、治疗原则（3分）1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗

12、、对症治疗：利尿消肿，降压等3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗急性一氧化碳中毒病例摘要男性，65岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：T36.8，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及

13、，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称化验：血Hb130g/L，WBC6.8109/L， N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性一氧化碳中毒2.高血压病I期（1级，中危组）（二） 诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及

14、服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断（5分）1. 脑血管病2.其他急性中毒：安眠药等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检查（4分）1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析3.脑CT四、治疗原则（3分）1.吸氧，有条件高压氧治疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变急性有机磷农药中毒病例摘要女性，35岁，昏迷1小时患者1个小时前因与家

15、人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb125g/L， WBC7.4109/L， N68%， L30%， M2%， plt

16、156109k/L分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 急性有机磷农药中毒（二）诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史二、鉴别诊断（5分）1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病三、进一步检查（4分）1.血胆碱酯酶活力测定2.血气分析3.肝肾功能、血糖、血电解质四、治疗原则（3分）1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用

17、等；抗胆碱药：阿托品的应用3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等急性肾小球肾炎病例摘要男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为肾实质性肾功能不全，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患气管炎、咽炎，无肾病史。查体：T36.9， P90次/分，R2

18、4次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L，RBC2.81012/L，网织红1.4%，WBC11.3109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（+），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umo

19、l/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全（二）诊断依据1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（+），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高二、鉴别诊断（5分）1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查（4分）1.血气、血电解质2.B 超3.X 线胸片4.必要时肾活检四

20、、治疗原则（3分）1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量异位妊娠破裂出血病例摘要女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36，P 102次

21、/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（），Hb 90g/L， WBC 10.8109/L， Plt 145109/L.B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）诊断依据1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2.有停经史和阴道不规则出血史3.宫

22、颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5分）1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4分）1. 后穹窿穿刺2. 尿、粪常规3.必要时内镜超声协助四、治疗原则（3分）1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳

23、。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 右输尿管结石病例摘要男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有痛风，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿

24、管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石）

25、2.右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有痛风病史2. 右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鉴别诊断（5 分）1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查（4 分）1.CT检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（3分）1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例摘要男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、

26、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予氟呱酸环丙沙星等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊

27、：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。化验：血常规正常，尿蛋白（+），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩（二）诊断依据1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋

28、白（+），一般抗感染药物无效3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B 超、IVP 提示左肾结核二、鉴别诊断（5分）1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤三、进一步检查（4分）晨尿检查结核杆菌，连续三天四、治疗原则（3分）1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 9.上消化道出血缺铁性贫血病例摘要患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心

29、慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb 60g/L， RBC 3。0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC6。5？109/L， 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260？109/L，网织红细胞1。5%，尿蛋白（），镜检（），大便潜血（），血清铁50？g/dl。分析一、 诊断及诊断依据（8分）（一） 诊断：1。缺铁性贫血月