校园方责任险业务理赔培训资料.docx

1、校园方责任险业务理赔培训资料校园方责任险业务、理赔培训资料一、承保方案险种名称 ：江苏省中小学校方责任险投 保 人 ：江苏省教育厅被保险人 ：江苏省行政区域内全部中小学校在校人数 ：约1000万保险期限 ： 24个月，2007年9月1日00：00时起至2009年8月31日24：00止（第12个月末根据约定进行保费调整），按学年签订保单。计算单位 ：人民币元地域范围 ：中华人民共和国境内司法管辖 ：本保险单受中华人民共和国司法管辖。（不含香港、澳门、台湾）赔偿限额 ：1、基本限额：（1）人身伤害每人每年累计赔偿限额： 30万；其中：意外医疗每人每年累计赔偿限额： 3万元； 个人财产每人每次事故赔

2、偿限额： 3千元； 个人财产学校全年累计赔偿限额： 1万元；（2）每所学校累计赔偿限额： 600万元；2、公共保障： 人身伤害或医疗每人累计赔偿限额： 200万元； 保险期内累计赔偿限额： 600万元； 备注：人身伤害包括因校方责任，中小学生罹患疾病引起的人身伤亡。 意外医疗包括因校方责任，中小学生罹患疾病引起的医疗费用支出。免 赔 额 ： 人身意外：无 意外医疗：免赔额50元二、方案出台背景介绍校方责任险是在江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例实施基础上开展的，是有效分散条例明确校方责任的一个商业保险险种。条例于2006年11月30日由江苏省第十届人民代表大会常务委员会第二十七次会议通过

3、，并自2007年3月1日起实施。我司省分公司在去年底就积极运作，今年更是十分重视全省校方责任险的招投标工作，向各市分公司收集了历年来校方责任险的承保、理赔资料，实事求是地分析风险情况，全面科学地制作投标书，通过积极争取努力，凭借人保公司丰富的承保、理赔服务经验，依托公司长期经营形成的品牌、市场、产品、技术、资源、网络和再保险七大优势，并在省教育厅的大力支持下，成为江苏省校方责任险承保项目的主承保方，比例为50%，太平洋保险公司为30%，平安保险公司为20%。招投标过程中，江苏省保监局曾组织各家参加投标的保险公司开会，要求科学竞价，防止低价恶性竞争。人保公司在预估了其它保险公司的竞标情况后，投标

4、价为每人3元，是各家公司中最高的，但省教育厅考虑到人保公司的各种优势，仍予中标。事后省保监局对我司以如此低的价格竞价，仍进行了批评。2007年度全省校方责任险的价格是偏低的，承担的保险责任（包括特约、扩展责任）是巨大的，但作为保险项目主承保方（承担所有的承保、理赔服务工作），人保公司从上到下都十分重视校方责任险的承保与理赔服务。省政府通过财政拨款形式有效分散了全省校方责任风险，是惠及全省1000万中小学生的大事，我司将竭诚做好各项服务工作，尽到保险人应尽的义务，有效提升人保公司的品牌和形象。三、江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例简介 条例分七章，具体为：1、总则；2、伤害事故的预防；3、

5、伤害事故的责任认定；4、伤害事故的处理；5、伤害事故的损害赔偿；6、法律责任；7、附则。详细又可分为四十六条，现对第三章“伤害事故的责任认定”内容作重点说明。 第二十条： 学生伤害事故的责任，应当根据相关当事人的行为与损害后果之间的因果关系，依据过错责任原则确定。法律、法规另有规定的，从其规定。 学校应承担的法律责任第二十一条：因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当承担法律责任： （一）学校未履行法律、法规、规章和本条例规定职责的； （二）学校教职员工违反本条例第十六条规定的；（第十六条指学校教职员工未履行工作职责，擅离工作岗位，有侮辱、歧视、体罚或者变相体罚以及其他伤害学生的行为，在工作

6、中违反操作规程及其他有关规定） （三）法律、法规规定学校应当承担法律责任的其他情形。 学校不应当承担的法律责任第二十二条 因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校行为并无不当的,不承担法律责任： （一）学生在自行上学、放学、返校、离校途中发生的；（二）学生在教育教学活动期间擅自离开教育教学活动区域，学校已经尽到管理职责的；（三）学生在非教育教学活动期间擅自进校或者自行滞留学校期间发生的；（四）学生有特异体质、特殊疾病，其监护人未书面告知学校，而学校又难以知道的；（五）学生在教育教学活动期间以及学校负有管理责任的校舍、场地、其他教育教学设施、生活设施内突发疾病，学校已经及时采取救助措施的；（六）学

7、生因自身原因或者相互之间的过错导致伤害或者死亡的；（七）来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；（八）在对抗性或者具有风险性的体育或者竞赛活动中发生意外伤害的；（九）法律、法规规定不应当由学校承担法律责任的其他情形。 学生或者其监护人应当承担的法律责任第二十三条 因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已经履行教育、管理、保护职责的，学生或者其监护人应当承担法律责任：（一）学生违反法律、法规的规定，违反社会公共行为准则、学校依法制定的规章制度、纪律，实施了按其年龄、认知能力应当知道可能危及自身及他人人身安全的行为的；（二）学生行为具有危险性，学校已尽告诫、制止等义务，但学生拒不改正的；（三）明知

8、学生有特异体质、特殊疾病，但未及时书面告知学校的；（四）学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，父母或者其他监护人知道或者应当知道但未履行相应监护职责的；（五）法律、法规规定学生或者其监护人应当承担法律责任的其他情形。 由第三人承担的法律责任第二十四条 因学校和学生以外的第三人侵权造成学生伤害事故，由第三人承担法律责任。学校有未尽职责范围内相关义务的过错的，应当在其能够制止或者防止损害的范围内承担补充赔偿责任。 实习单位或提供服务的经营者、学校以外活动的组织者应承担的法律责任第二十五条 实习单位或者向学校、学生提供设施设备、场地、交通工具、食品以及其他物品和服务的经营者，或者学校以外的活动组织

9、者因过错造成学生伤害事故的，应当承担法律责任。学校有过错的,也应当承担法律责任。四、主条款校（园）方责任保险条款 保险对象第一条 凡经国家有关部门批准依法设立的普通教育机构和校外教育机构均可作为被保险人。 保险责任第二条 在本保险期限和本保单明细表中列明的保险区域范围内，被保险人在其校（园）内或由其统一组织并带领下的校（园）外活动中（限中国境内，港澳台地区除外），由于疏忽或过失造成下列依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿：（一）注册学生的人身伤亡或财产损失；（二）事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费用；上述第（一）与第（二）项每次事故赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的每次事故

10、赔偿限额。发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对注册学生的人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付必要的、合理的费用，保险人也负责赔偿。 责任免除第三条 下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人及其雇员的违法或故意行为；（二）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；（三）政府有关当局的没收、征用；（四）核反应、核子辐射和放射性污染；（五）地震、雷击、台风、洪水等不可抗力的自然灾害；（六）直接或间接由于计算机2000年问题。第四条 因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负赔偿责任：（一）注册学生自伤、自杀，而被保险人及其雇员的教育管理并无不当；

11、（二）注册学生本人具有特异体质，而被保险人事先并不知情；（三）注册学生突发疾病，而被保险人及时采取措施，未延误治疗；（四）被保险人的雇员的非职务行为；（五）被保险人知道或应该知道其教学、建筑设施不安全，仍继续使用。第五条 下列各项损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员的人身伤亡或财产损失；（二）任何性质的间接损失和精神损害；（三）本保险单明细表或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的每次事故免赔额。第六条 下列财产的损失，保险人不负责赔偿：金银、首饰、珠宝、文物、软件、数据、现金、信用卡、票据、单证、有价证券、文件、帐册、技术资料及其他不易鉴定价值财产的丢失和损坏。第七条

12、其他不属于本保险责任范围内的一切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。被保险人义务第八条 被保险人应履行如实告知义务，提供全部注册学生名单，并如实回答保险人就有关情况提出的询问。第九条 被保险人应按约定如期交付保险费，未按约定缴付保险费的，保险人不承担赔偿责任。第十条 被保险人应关心、爱护、教育注册学生，使其遵纪守法。第十一条 被保险人应对各类教学、建筑设施进行维护、保养、修缮，使其处于完好状态。第十二条 被保险人应接受保险人及其他有关部门对其各类教学、建筑设施安全情况进行检查。保险人对发现的任何缺陷或危险书面通知被保险人后，被保险人应及时采取整改措施。第十三条 在本保险期限内，保险重要事项变更

13、或保险标的危险程度增加的，被保险人应及时书面通知保险人，保险人应办理批改手续或增收保险费。第十四条 发生本保险责任范围内的事故时，被保险人应尽力采取必要的措施，缩小或减少损失；立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失程度。否则，对扩大部分的赔偿责任，保险人不负责赔偿。第十五条 被保险人获悉可能引起诉讼时，应立即书面通知保险人；当接到法院传票或其他法律文书后，应及时将其送交保险人。第十六条 被保险人如不履行第八条至第十五条约定的任何一项义务，保险人不负赔偿责任，或从解约通知书送达十五日后解除本保险。赔偿处理第十七条 发生保险责任事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方自行

14、作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人均不承担赔偿责任。必要时，保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔事宜。第十八条 保险人对每次事故的赔偿金额以法院或政府有关部门依法裁定的或经双方当事人及保险人协商确定的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额及所含每人赔偿限额。第十九条 保险人根据上述第二条的规定，对每次事故中被保险人为缩小或减少损失支付必要的、合理的费用及事先经保险人书面同意的诉讼费用予以赔偿。第二十条 被保险人在向保险人申请赔偿时，应提交保险单正本、事故证明书、损失清单、裁决书、由县级以上（含县级）医疗机构出具的医疗证明以

15、及其他必要的单证材料。第二十一条 必要时，保险人有权以被保险人的名义向有关责任方提出索赔要求。未经保险人书面同意，被保险人自行接受有关责任方就有关损失作出的付款或赔偿安排或放弃向有关责任方的索赔权利，保险人可以不负赔偿责任或解除本保险。第二十二条 发生本保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，被保险人应采取一切必要的措施向有关责任方索赔。保险人自向被保险人赔付之日起，取得在赔偿金额内代位行使被保险人向有关责任方请求赔偿的权利。在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应积极协助，并提供必要的文件和所知道的有关情况。第二十三条 收到被保险人的赔偿请求后，保险人应及时做出核定，对

16、属于保险责任的，保险人应在与被保险人达成有关赔偿协议后10日内，履行赔偿义务。第二十四条 保险事故发生后，如被保险人有重复保险的情况，本公司仅负按比例赔偿的责任。但人身伤亡不受此限。第二十五条 被保险人请求赔偿的权利，自其知道或应当知道事故发生之日起二年不行使而消灭。争议处理第二十六条 被保险人和保险人之间有关本保险的争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种：（一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；（二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。本保险适用中华人民共和国法律。其他事项第二十七条 本保险生效后，被保险人

17、可随时书面申请解除本保险，保险人亦可提前十五天发出书面通知解除本保险，保险费按日平均计收。第二十八条 本保险有关名词普通教育机构：指依法设立，受各级教育主管机构管辖的教育教学机构。如托儿所、幼儿园、小学、中学、中专、职高、技校、工读学校、特殊学校等。校外教育机构：指依法设立，受各级教育主管机构管辖，用于非固定学员不定期集中学习、活动的机构。如少年宫、少年科技站等。五、特别约定（一）关于保险责任 ：1、根据江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例、教育部学生伤害事故处理办法（2002年9月1日起实施）等法律法规确定的，应由学校承担或分摊的学生损害赔偿责任，包括可能的连带责任，均在本保单责任范围。

18、2、发生中小学生人身伤亡事故，被保险人事先经保险人书面同意支付的诉讼费用及其他必要合理的费用，保险人在每人赔偿限额内负责赔偿。（二）关于责任免除：除因与学生伤害事故关联的有关衣物、学习用品以外的金银、首饰、珠宝、文物、软件、数据、现金、信用卡、票据、单证、有价证券、文件、帐册、技术资料及其他不易鉴定价值财产的丢失和损坏。（三）其它特别约定：1、公共保额使用特别约定兹经双方同意，为充分保障恶性事故给被保险学校带来的赔偿责任风险，保险公司除按保单明细表中“基本限额”中列明的每人限额和学校限额进行一般事故处理以外，当基本限额赔偿不足时，将按照“公共保障”条件提供医疗费用和人身意外的超赔保障，最高不超

19、过列明的公共保障限额。 2、 应急预付赔款特别约定兹经双方同意，保险公司将根据以下条件对突发紧急事故进行赔款预付，以保证善后处理的妥善完成：（1）对于突发的、责任明显的重大事故，保险公司启动应急预付赔款机制，在3个工作日内按可确定损失的100支付预付赔款；（2）对于突发的、在一次意外中造成单个人员死亡或受伤程度严重的且责任明显的事故，保险公司也可在3个工作日内按已确定损失金额的100预付赔款；（3）对于属于保险赔偿责任范围内的事故，保险公司可以通过预付赔款方式先行垫付学生的医疗费用，预付赔款可以按照实际已发生的医疗费用直接赔付。双方进一步同意：预付赔款的最高金额以根据法律应由校方承担的赔偿金额

20、及本保险单规定的每人基本赔偿限额为限，被保险学校应同时配合提供有关索赔文件。3、保费调整特别约定兹经双方同意，本保单将根据以下条件合理调整：如果第一保险年度已决赔付率低于保费总额的30%，则第二年度保费金额将同比下调10%，或者各项保障额度同比上调15%，任选其一，以江苏省教育厅与保险公司签署的补充书面意见为准。4、伤亡标准计算特别约定兹经双方同意，如发生保险事故非道路交通事故参考工伤标准定残，与交通事故有关，参考道路事故相关的人身伤亡定残标准。5、新增学生自动纳入保险特别约定兹经双方同意，对于在投保年度参保学校的新增学生的情况，自该学生完成注册当日起，自动纳入本保险保障范围。对于江苏全省年度

21、新增学生比例在2%以内的情况，保险公司免予收取增加的保险费。6、关于保密的特别约定兹经双方同意，保险人在处理相关事故时必须保密，非经被保险人同意，不得向任何媒体、社会等公众披露事故的原因、责任、赔偿金额、包括未成年人隐私等与赔偿相关的信息。保险人必须根据事故的实际情况，客观定损定责，不得威胁被保险人向上级报告来影响赔付。7、关于主条款、扩展条款及特别约定的法律效力兹经各方协商同意，本保单的特别约定、扩展条款如与主条款不一致的，以特别约定、扩展条款为准；特别约定与扩展条款不一致的，以特别约定为准。六、扩展条款1、错误和遗漏扩展条款本保险项下的赔偿责任不因被保险人非故意的疏忽或过失而延迟或遗漏向保

22、险公司申报有关情况及变更而受拒付,但被保险人一旦明白其疏忽或遗漏应立即向保险公司申报上述情况。2、违反条件条款兹经双方同意，本保险单的条件和保证将分别适用于每一承保风险，而非共同适用于所有承保风险。因此，对某些条件和保证的违反仅使该违反所适用风险的那一部分保障失效，不影响有关其它风险保障的有效性。3、不可注销条款兹经双方同意，保险人在保险期限内不可以注销本保险单，被保险人无故也不得提出退保申请，但如保险人不能履行标书及保单中的各项承诺，被保险人随时可以注销保单并要求按日比例退还保险费，并按照合同追究保险人违约责任。4、时间调整条款（72小时）兹经双方同意，本保险单项下被保险人在连续72小时内遭

23、受人身伤害应视为一次单独事件，并因此构成一次意外事故而扣除规定的免赔额。被保险人可自行决定72小时期限的起始时间，但若在连续数个72小时期限时间内发生损失，任何两个或两个以上72小时期限不得重叠。5、扩展海外活动条款兹经双方同意，本保险保障区域扩展为世界范围，即对于由校园方组织的海外活动（如海外学习、比赛、学术交流）也予以承保。6、罢工、暴乱、民众骚动及恶意破坏条款兹经双方同意，本保险扩展承保校园范围内,直接或间接由于罢工、暴乱、民众骚动及恶意破坏造成参保学生人身伤亡时被保险人应负的赔偿责任。7、扩展承保校际交流学生或实习生条款兹经双方同意，对于参与我省参保学校与外地或境外的学校进行的校际交流

24、活动或实习活动的交流学生或实习生，在江苏省地域范围内发生的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，参照本保险承保的注册学生予以扩展承保。 8、恶劣天气扩展条款兹经双方同意，本保险扩展承保参保学生到达学校后接到按气象部门认定的恶劣天气造成的学生必须停课的通知后，参保学生因为该项停课而直接从校园返回住所途中发生的伤害所引起的被保险人应承担的经济赔偿责任。 9、抢救优先原则条款（可免查勘）兹经双方同意，发生意外伤害事故后，应坚持救治第一的原则，被保险学校及相关教职员工必须尽最大可能全力积极施救，并及时通知公安、消防、医疗卫生等相关部门，对于需要进行急救、包扎、输血、转移、疏散等抢救行为的事故，

25、因时间紧急，被保险人可以不等待保险人现场查勘而单独进行处理，保险人直接根据被保险人事后提交的索赔资料进行理赔处理。10、异地索赔处理条款兹经双方同意，保险公司将依托覆盖全国的分支机构的服务网络优势，在第一时间办妥委托代查勘手续，委托事故发生地保险服务机构处理并积极组织施救。若伤者需紧急抢救，应被保险学校书面要求，保险公司将在责任限额范围内先行垫付抢救费用及住院押金，相关垫付费用将在赔款理算时予以扣除。11、自然灾害及不可抗力扩展条款兹经双方同意，本保险扩展承保校园范围内,直接由于自然灾害及不可抗力（地震、洪水、台风、雷击等）造成学生人身伤亡时被保险学校应负的赔偿责任。12、县级以下医疗机构扩展

26、条款兹经双方同意，本保险扩展承保在紧急情况下，被保险人在县级以下医疗机构进行急诊、抢救等行为时产生的医疗费用由保险公司承担。经保险人个案认可，一般县级以下医疗机构，保险人也予以赔偿。13、学生责任第三方扩展条款兹经双方同意，学校组织活动过程中，由于学校对学生组织、管理不当，致使学生造成第三方的人身或财产损失，学校承担责任的，保险人负责赔偿。14、被保险人雇员因公人身伤亡赔偿条款供职于被保险人单位的在编雇员，在自然灾害、意外事故发生时，因保护中小学生而导致本人人身伤亡者，对其按照主条款的赔偿限额进行赔偿，赔偿金额列入该所学校的累计赔偿限额。校园方责任险理赔实务要点一、理赔实务操作整体流程图二、理

27、赔工作流程要点1、报案及调度全国统一专线电话95518。异地出险:区号+9551895518专线功能：报案受理及调度、客户咨询、预约投保、客户回访、客户投诉。报案注意事项：依据保单号及单位名称（1）及时48小时内，最好是出险的第一时间。（2）统一由学校为报案人统一报案。（3）简明5个W：时间、地点、谁、什么事、什么原因。调度：正常情况下专线在10分种内完成查勘调度。县城以上城区内：接到出险报案电话后，理赔查勘人员将在30分钟内到达事故现场或救助医院； 农村：接出险报案电话后60分钟内到达现场或救助医院。2、查勘定损理赔中心查勘人员在15分钟内与报案人联系，或安排查勘或安排调查等。注意事项：（1

28、）配合调查（2）保险责任与责任免除（3）事故证明及单证收集（4）直接损失与间接损失（5）医疗跟踪校园方责任险查勘定损工作流程图三、理赔手续根据事故性质和损失程度，我们设计了三级理赔服务通道，尽可能简化理赔流程，有效保障学校发生学生伤害事故后，可以通过“三级通道”迅速得到理赔及救助服务。1、小额赔款绿色通道责任范围：赔付金额在5000元以内的、属于校方责任的轻微伤害事件。操作流程：当发生损失金额在人民币5000元以下的小额事故时，根据附加小额赔款及事故免检条款约定，学校可在通知保险公司后迅速着手进行事故处理，无需保险公司进行现场查勘。学校在受伤学生康复后的七个工作日内凭下列单证向保险公司申领赔款

29、，保险公司将在约定的时效内将赔款划入学校账户。出险通知书（我公司提供标准格式，被保险学校填写并盖章）；医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结等原件；受伤学生户口本（或学生证）复印件或受伤学生学籍证明并加盖被保险人学校公章。当地教育主管部门的审批意见省分公司将按月统计全省小额赔款数据，并报省级教育厅主管部门备案。此外，根据抢救优先原则条款，对于需要进行急救、包扎、疏散等抢救行为的事故，本着救治第一的原则，也可以免予现场查勘，我公司将直接根据学校提交的索赔资料理赔进行理赔处理，理赔流程按小额赔款流程执行。2、常发案件服务通道责任范围：赔付金额在5000元及以上、市分公司理赔权限内的，属于校方责任的

30、一般伤害事件。服务流程：伤害事件发生后，学校应立即对受伤人员进行救治，保护现场，并迅速向我公司报案。我公司将在第一时间派员赴现场查勘，确定责任。若认定属学校责任，出具校方责任保险责任认定书。学校填写出险通知书，齐备索赔材料后，我公司按承诺的理赔时间将赔款划付学校；对于责任认定有分歧的案件，由市分公司校方责任险服务团队会同市教育主管部门共同审议决定伤害事件是否属于校方责任，我公司将充分听取教育主管部门的意见，妥善处理相关案件。如果认定为校方责任，按照普通案件流程执行；如果仍无法认定属于校方责任，将按照纠纷案件处理流程执行。学校（保险公司协助）在事故处理完毕后，应在1个月内收集齐相关单证并提交我公

31、司，以便尽快结案。索赔时，根据事故的不同性质，需要提交以下材料: 出险通知书（我公司提供标准格式，被保险学校填写并盖章）受伤学生学籍证明并加盖被保险人学校公章 有关职能部门出具的事故证明（事故认定书、调解书等） 原件医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结、用药清单等 原件；护理人员收入证明原件交通费、残疾辅助器具费等原始票据原件；伤者伤残时，需提供伤残等级证明，死亡时，需提供死亡证明及户籍注销证明原件；生效的法律文书（包括裁定书、判决书、裁决书、调解书 ）原件学校与受伤学生之间达成的赔偿协议原件财产损失清单及票据原件其他与索赔有关的、必要的，并能证明损失性质、原因和程度的其他文件和材料3、重大案件理赔通道责任范围：属于校方责任的重大死亡、重大食物中毒等群死群伤事件。服务流程：各级服务团队一旦获悉发生特大校方灾害事故，必须采取最快捷方式向省分公司应急理赔工作领导小组报告事故情况，启动应急预案程序。市、县分支公司服务团队按照省分公司应急理赔工作领导小组的统一指挥，进行现场救援救助并做好后续