预防保健科工作相关制度.docx

1、预防保健科工作相关制度预防保健科工作相关制度1.公共卫生工作质量检查标准（1）深圳市公共卫生服务质量整体评估标准（医疗机构）2.传染病管理制度3.传染病首诊负责制度4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度5.传染病报告制度6.传染病疫情报告管理制度7.传染病疫情信息网络直报制度8.门诊日志登记制度9.传染病病例登记和转诊制度10.传染病标本采样送检制度11.肺结核患者转诊制度12.传染病疫情自查制度13.传染病管理奖惩制度14.传染病疫情报告轮班制度15.慢性非传染性疾病报告管理制度16.死亡病例报告管理制度17.精神疾病报告管理制度18.疑似职业病报告管理制度19.疑似食物中毒报告制度2

2、0.医院职业暴露管理制度21.传染病监测工作制度（1）不明原因肺炎监测工作规范（ 2）疟疾监测工作规范（ 3）麻疹监测工作规范（ 4）感染性腹泻监测工作规范（ 5）手足口病监测工作规范22. 传染病归口管理制度（ 1）结核病归口管理制度（ 2）麻风病归口管理制度（ 3）性病规范管理制度1. 公共卫生工作质量检查标准类别权重评估项目分值主要评估指标疾病报告 管理49%法定传染病报告6039 种法定传染病漏报率和报告质量指标慢性非传染性疾病报告1205 种疾病（恶性肿瘤、 脑卒中、急性心梗、 高血压、糖尿病）报告率和报告质量严重精神障碍报告80严重精神障碍报告率及报告质量疑似职业病报告40疑似职业

3、病报告制度及落实情况死因报告60死因报告率及报告质量传染病监测70不明原因肺炎、 疟疾、麻疹、AFP、流感、 手足口病、感染性腹泻等监测指标传染病归口管理60结核、麻风、性病等规范管理疾病控制 措施51%艾滋病梅毒乙肝母婴阻断50孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率预防接种50产科疫苗管理及新生儿接种率；犬伤门诊接种规范情况感染性疾病门诊建 设50门诊设置、相关配备及运转情况医院消毒管理40消毒药物购进使用、消毒合格率医疗废弃物处理30医疗废弃物包装、存放、处置交接情况突发公共卫生处置20应急物资储备、突发公共卫生报告及协助处置情况公共卫生行政处罚10遵守公共卫生相关法律法规

4、情况放射防护60放射防护资质及设备配备情况健康教育与健康促 进100健康教育常规活动、专项活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标妇幼保健100妇幼专项检查结果合计100%1000（1）深圳市公共卫生服务质量整体评估标准（区级 2014 版）深圳市公共卫生服务质量整体评估指标一览表（医疗机构）评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分传染 病报 告601. 法定传染病网 络直报（ 10 分）2. 法定传染病漏 报率（ 10 分）3. 法定传染病报 告及时率、 完整率 及准确率（ 20 分）4. 法定传染病报 告管理（ 20 分）1. 查询每月国家传染病报告管理系统运行是否 正常，有无登

5、录国家网子系统，无误报预警信 息记录得 10 分。一个月无国家网登录记录扣 5 分；市区 CDC收到误预警信息记录扣 5 分。2. 根据市区 CDC法定传染病漏报调查结果，法 定传染病漏报率 2%，扣 10 分。 按照法定传染病报告时限要求进行报告，一张 未及时报告卡片扣 1 分，扣完 10 分为止。 根据 国家传染病报告系统全年报告记录，统计结果 纳入年终考核。报告卡填写完整率、准确率均 95%，每降低 1%扣 1 分，扣完为 20分止。 根据全市或辖区督 导检查记录，统计结果纳入年终考核。 医院建立传染病报告培训、自查、信息反馈机 制。每年开展医护人员传染病报告培训 1 次以 上，得 2

6、分；每季将常规疫情分析报告向临床 医生反馈，得 2 分；每月开展传染病漏报自查 1 次，得 6 分，缺 1 次扣分。医院 HIS 系统实现法定传染病报告即时填报功 能（报告信息化），并已全面使用，得 10 分。 无信息化扣 10 分；报告信息化未全面使用扣 5 分（年终现场考核）。慢性 非传 染性 疾病 报告1201. 恶性肿瘤、 脑卒 中、急性心梗、 高 血压、糖尿病报告 率（30 分）2. 恶性肿瘤、 脑卒 中、急性心梗报告 报告质量（ 20 分）每季督导考核，年终检查现场复核。1. 恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告率 95%； 每降低 1%各扣 1 分，恶性肿瘤 10 分，脑卒中和 急性心

7、梗 10 分，扣完为止。高血压报告率得分 =报告率/80%5 分。糖尿病 报告率得分 =报告率/80%5 分。2. 从诊断时间到报告时间不超过 1 个月为报卡 及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项 为准确。报卡及时率、 完整率和准确率均 95%，评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分3. 恶性肿瘤病理 学或组织学诊断 比例（MV%）66%； 部位不明所占比 例（ O&U%）5%（ 20 分）4. 高血压、 糖尿病 报告报告质量 （ 20 分）岁以上人群首诊 测血压率 90% （20 分）6. 慢性报告管理 （ 10 分）每降低 1%扣 1 分，扣完为 20 分止。3. 恶性肿瘤病

8、理学或组织学诊断比例（ MV%） 66%，扣 10 分。报告卡 ICD 编码为 C26、C39、 C48、 C76、C77、C78、C79和 C80占报告卡比 例（ O&U%） 5%，扣 10 分。4. 高血压、糖尿病报告报告质量：从诊断时间 到报告时间不超过 1 个月为报卡及时；报告卡 片填写无缺项为完整，无错误项为准确。报卡 及时率、 完整率和准确率均 60%， 高血压、 糖 尿病满分各 10 分，不及 60%按比例得分。5. 医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块 （ 5 分），首诊测血压率得分 =（测压人数 / 应测压 人数 100%）/90%15 分。6. 建立慢性病登记报告相关制度，

9、得 5 分。医 院信息系统实现精神病报告卡网络即时填报得5 分。精神疾病报告801. 新发病例报告 率（35 分）2. 报告及时率 （10 分）3. 报病核心信息 完整率（ 10 分）4. 严重精神障碍 会诊与转诊（ 10 分）5. 报告制度与培 训（ 10 分）1. 开展严重精神障碍 （包含癫痫所致精神障碍、 精神分裂症、 偏执性精神病、 分裂情感性障碍、 双相障碍、精神发育迟滞）报告工作。抽查纸 质报告卡，与病案信息资料、医生门诊日志、 联络会诊单和报告网络管理数据库相核对，获 取相关数据。报告率 95%得 20 分，每降低 1% 扣 1 分， 60%不得分。报告率 = 实际报告病例 数/

10、 应报告病例数 100%。2. 要求从诊断时间到报告时间不超过 10 日， 报病及时率 95%得 10 分，每降低 1%扣分，低于 75%不得分。报病及时率 =及时上报卡片数 / 已上 报卡片数 100%。3. 报病核心信息完整率 90%得 10 分，每降低 1% 扣分，低于 70%不得分。报病卡核心信息完整 率=填写项目数 / 应填写项目总数 100%。4. 查看会诊与转诊记录，无转诊酌情扣分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分6. 报告信息化（ 5 分）5. 制定严重精神障碍报告制度得 5 分，未制定 不得分。医院组织医务人员开展常见精神疾病 防治知识培训1 次/年（ 5分）

11、，未举办扣 5 分。6. 医院信息系统实现严重精神障碍报告卡网络 即时填报得 5 分。1. 建立疑似职业 病报告机制（ 8 分）2. 职业病防治知 识的培训（ 16 分）1. 根据国家、省市的法律法规，结合单位实际 情况，建立合理的、责任明确的疑似职业病报 告制度和程序。无制度和程序不得分，有不合 理者酌情扣分。年终现场考核。每年至少组织 1 次关于职业病防治知识方面的 培训，培训对象包括门诊、急诊、住院部医师 等，有培训得 6 分，无培训不得分。年终现场 考核。疑似 职业 病报 告403. 疑似职业病报告（16 分）随机抽查门诊、急诊、 住院部医师 10 人，采用 统一考题考核他们对职业病的

12、发现能力及信息 报告掌握水平（总分 10 分）， 10 人平均成绩 为此项得分。年终现场考核 通过查询门诊日志、住院病历等资料，发现 1 例疑似职业病漏报者扣 5分，发现 1 例无职业 史描述者扣 1 分，扣完 10 分为止。 采用年中抽 查、年终现场考核的方式进行评估。 查阅所报告的疑似职业病档案，未按要求向监 督机构报告、未告知用人单位和劳动者，发现 1 例扣 1 分，总分 6 分。（因用人单位和劳动 者无法联系或失去联系而未告知不扣分）采用 年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分死因报告601. 死因报告登记 率 100%（10 分 ）2.

13、 报告及时率 90%（ 10 分）3. 死因诊断不明 比例（ 10 分）4. 死因不准确率 （ 10 分）5. 死亡证填写 （20 分）根据国家死亡病例报告系统统计结果及季度督 导考核结果。1. 现场查看死因报告记录，死因报告登记率达 到 100%得 10 分，每降低 1%扣 1 分，扣完为止。 （死因报告登记率 =医疗机构实际报告死亡病 例数/ 医疗机构同期死亡病例 100%）。2. 报告及时率 90%得 10分，每降低 1%扣 1分， 扣完为止。3. 死因诊断不明比例 1%，得 10 分，4%不得 分，在 1%4%之间每上升 %扣分。4. 死因不准确率 1%，得 10 分。 4%不得分，

14、在 1%4%之间每上升 %扣分。5. 现场抽查 20 张死亡医学证明书， 发现一 处不符合规范扣 1 分，与网上信息核对，每发 现一处不一致扣 1 分，扣完 20 分为止。传染 病监 测701. 不明原因肺炎 监测（ 10 分）2. 疟疾监测（ 10 分）3. 麻疹监测（ 10 分）病例监测（ 10 分）5. 流感监测（ 101-4 项根据平时督导及报告结果评分，不在现 场考核。 5-7 项为哨点医院监测，根据网络监 测系统统计数据评分，不在现场考核，非哨点 医院不得分。1. 不明原因肺炎数据上报及时得 4 分（ I 类监 测医院在每周二完成上周数据报告， II 类监测 医院在每月 10 日前

15、完成上月数据报告） 。报告 数据准确完整得 4 分（抽查原始数据）。配合 疾控中心开展流行病学调查和采样，得 2 分。2. 疟疾“三热”病人血检率 90%， 得 2 分，未 达到不得分。血片质量（要求同时制作厚薄血 片且染色规范清晰） 合格率 90%得 3分，未达 到不得分。复核镜检结果判定一致率达到 100% 得 5 分。抽查 10%阴性血片和全部阳性血片， 每降低 1%扣 1 分，至扣完 5 分为止。3. 报告疑似麻疹病例采血率 90%得 4 分，本单 位有麻疹实验室的， 7 天内结果反馈率 80%得评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分分）6. 感染性腹泻监 测（10 分）7.

16、 手足口病监测（ 10 分）3 分；本单位无麻疹实验室的， 24 小时送检率 80%得 3 分。每项未达到扣相应分值。4. 无漏报和迟报病例得 4分，发现 1 例漏报或 迟报扣 2分，扣完 4 分为止；协助区 CDC采集 病例粪便标本，采集率 100%得 6 分，1 例未采 集扣 21 分，扣完 2 分为止。5. 全年病例标本采集量：市级医院 380 份， 区级医院 200 份。标本采集得分 =已采集数 / 应采集数6 分。每周统计上报一次，将统计 数据录入网络信息系统。缺报 1 次扣 1 分，扣 完 4 分为止。6. 哨点医院全年完成 600 份粪便标本采集。标 本采集得分 =标本采集数 /

17、600 3 分；完成 10 种目标菌的初步分离、鉴定，病原菌检出阳性 率不低于 15%，得 2 分。阳性菌株标每月及时 送 CDC得 2 分。病例个案信息及相关门诊数据 及时录入深圳市疾病控制信息管理系统得 3 分。信息不完整或不准确扣 1 分。7. 哨点医院平均每月标本采集 20 份，标本采集 得分 =标本采集数 /20 5 分。每月按周统计相 关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报 送 CDC得 5 分，有缺报 1 次扣 2 分。1. 结核病归口管 理（24 分） 结核病 X 线诊断 和报告（ 10 分） 结核病转诊管理（ 10 分）1. 每季度督导，年终评估复核。 抽查放射科胸片 50

18、 张，无漏诊疑似肺结核病人 得 2 分，漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑 似肺结核诊断 50 例（不够 50 例全查），报告 率达 98得 4 分；网络报告录入准确 98得 4 分；每项未达标不得分，扣相应分值。 抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断 50 例（不 够 50 例全查）与转诊单存根核对，转诊率 98得 4 分；报告转诊次日前主动到结防机 构就诊为转诊到位，转诊到位率达 38%得 4 分；评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分传染 病归口管理60抗结核药品管理（4 分）2. 麻风病归口管理（16 分） 病例报告与转诊（6 分）制度与培训（7 分）诊断能力（ 3 分）3. 性病

19、规范管理（20 分）病例报告（ 4 分）重点性病规范管理（8 分）信息录入（ 5 分）诊疗知识培训（ 3 分）每项未达标不得分，扣相应分值。转诊信息填 写完整规范得 2 分，每缺、漏 1 项扣分，扣完 2 分为止。抽查住院肺结核病人病历 15 份，无出院带药得 2 分；抗结核药品处方分别独立存放并专项管 理登记本得 2 分；每项不符合要求不得分，扣 相应分值。2. 每季度督导，年终评估复核。 发现疑似麻风病人在 2 天内转诊或报告慢病机 构，得 2 分，不及时的每例扣分。疑似麻风病 人登记、报告、转诊资料完整规范，得 2 分； 每发现一处错漏扣分。转诊到慢病机构的到位 率达 85%，得 2 分

20、，不符合不得分。 抽查相关医务人员 （皮肤科医生、 神经科门诊及 体检科的外科医生）熟悉疑似麻风病转诊制度和 流程，得 3分；无制度流程扣 3 分，有制度流 程医务人员不熟悉扣 2 分。相关医务人员接受 区级以上“麻风防治专业知识”培训率 90%， 得 4 分，每下降 5%扣 1 分，低于 75%不得分。 抽查皮肤科医生、 神经科门诊及体检科的外科医 生各 1-2 名问卷调查或访谈，全部熟悉麻风病 相关知识得 3 分， 1人不熟悉扣 1 分，扣完 3 分为止。3. 每季度督导，年终评估复核。 抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生 殖道沙眼衣原体感染五种性病 50 例（不够 50 例全查），

21、报告率 98，得 2 分，网络报告 录入准确率 95，得 2 分，每项率未达到要 求扣相应分值。抽查报告病例梅毒 20 例，淋病 10 例，生殖道 沙眼衣原体感染 10 例（例数不足，则全查）， 每种性病的正确诊断率和规范治疗率均达到评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分70%或以上，得 8 分，每降 1%扣分。不具备性 病诊疗资质的医疗机构，应将患者转介至有诊 疗资质的机构，不按规定转介病人，此项不得 分。抽查 10 份梅毒病历（不够 10 例全查），信息 完整且及时、准确地录入梅毒母婴项目信息系 统，得 5 分，信息不完整、录入不及时或录入 不准确，每例每项扣分。从事性病诊疗服务

22、医务人员应每年接受性病相 关知识培训， 培训率 60%，得 1 分；抽查 5 名 性病相关医务人员进行知识调查均合格得 2 分，每名人员不合格扣分。艾滋 梅毒 乙肝 母婴 阻断501. 艾滋病梅毒乙 肝筛查（ 16 分） 筛查率 95% 检测结果录入率 98%2. 艾滋病干预措 施（10 分）3. 梅毒干预措施 （ 10 分）4. 乙肝干预措施 （ 10 分）5. 项目管理（4 分）根据项目信息管理系统统计数据，结合专项督 导和专题调查结果，现场抽查复核评分。1. 孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均 95%， 得 8 分，每种病筛查率每降低 1%扣 1 分，扣完8 分为止。筛查结果深圳市妇幼信息

23、管理系 统录入率 98%，得 8 分，每降低 1%扣 1 分， 扣完 8 分为止。录入率 =信息系统统计孕产妇筛 查数 / 检验室实际检测人数 *100%2. 感染 HIV 产妇及所生儿童服用抗病毒药物干 预得 5 分，1 例未干预扣 5 分。阳性产妇及所 生婴幼儿的首次随访采血送检工作 6 周内完 成，得 5分， 1例不符合扣 5分。3. 感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿规范治疗率 90%，随访管理率 95% ；性伴（配偶）检测 率 70%。每降 1%扣 1 分，扣完 10分为止。 阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接 种率 95%。每降低 1%扣 1 分，扣完 10 分为止。5. 有指定专

24、人负责项目组织协调和统筹管理工 作，得 2 分；有组织项目人员参加培训得 2分。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分预防接种501. 接种人员资质 （8 分）2. 疫苗冷链管理 （12 分）3. 新生儿疫苗接 种率（ 15 分）4. 犬伤处理规范（ 10 分）5. 报表统计上报 （5 分）季度督导考核，年终抽样复查1. 妇产科、急诊科接种人员取得预防接种人 员培训考核合格证，发现 1 名无证扣 1 分， 扣完 8 分为止。2. 乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬 疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求 3 分，发现一种储存错误扣 3 分。有狂犬免疫球 蛋白储备 2 分，无储备扣

25、2 分。储存疫苗冰箱 温度记录完整得 3 分，记录不全或错误扣 1 分。 疫苗领用登记账物相符得 4分，抽查 1 种疫苗 账物复核，账物不符扣 4 分。3. 根据深圳市妇幼信息系统统计，乙肝疫苗和 卡介苗接种率 90%，得 6 分，每苗每降低 1% 扣 1 分，扣完 6 分为止。抽查 1 个月出生新生 儿，深圳市妇幼保健管理系统 录入率 98%， 得 9 分，每降低 1%扣 1 分，扣完 9 分为止。4. 专用冲洗设施齐全得 2 分，设施不全得扣 1 分；有接种告知记录得 2 分；有提供狂犬免疫 球蛋白接种服务得 2 分。犬伤登记实现信息化 管理得 4 分，无信息化不得分。5. 新生儿及犬伤接

26、种月报表及时上报得 5 分， 缺报或不及时报 1 次扣 1分，扣完 5 分为止。感染 性疾 病门 诊建 设501. 门诊设置（ 18 分）2. 防护用品配备 （8 分）3. 采样工具配备 （8 分）1. 分别设置肠道、发热诊室得 5 分；设有分诊 台、治疗室、 隔离留观室、 专用卫生间得 8 分， 每缺一项扣 1 分。诊室设有洗手设备和干手器 材，并能正常使用得 5 分。2. 备有足够的个人防护用品（外科口罩、 N95 口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、 手消毒液）得 8 分，每缺一项扣 1 分。3. 发热门诊有采样用棉签、专用试管、样品保 存液、冷藏设备，缺一项或试剂超过有效期扣1

27、分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分4. 门诊日志及消 毒记录（ 8 分）5. 门诊有效运转（8 分）白胨液或 CB保存液、 冰箱， 缺一项或试剂超过 有效期扣 1 分。4. 门诊日志规范完整 （就诊日期、 姓名、性别、 职业、现住址、电话、初步诊断、发病日期、 初诊或复诊）得 5 分。每日有病人排泄物、门 诊内器械、桌面、 地面、室内空气等消毒记录， 得 3 分。不符合要求每项次扣 1 分，扣完 8 分 为止。5. 结合日常督导、暗访情况，并现场查阅门诊 日志及 HIS 系统记录综合评估，医院预检分诊 工作落实，门诊有效运转，得 8 分。医院

28、消毒管理401. 消毒药品使用 管理（ 6 分）2. 清洁、消毒灭菌 与隔离、无菌操作 技术的落实情况 （6 分）3. 医院感染控制 管理（ 6 分）4. 医院消毒效果 自查（ 6 分）5. 消毒效果检测 合格率（ 8 分）6. 消毒效果专项 检测合格率（8 分）季度督导考核，年终复查。1. 对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关 证明进行审核得 3 分；消毒剂正确使用得 3 分。 抽查 3 种消毒剂，任何一种无卫生许可批件， 扣 3 分，使用方法错误扣 3 分。2. 严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范 得 2 分；严格执行隔离技术规范得 2 分；严格 执行手卫生规范及无菌操作技术规范得

29、2 分。3. 对全体工作人员进行医院感染相关培训，有 培训记录得 3 分。对医院感染及相关危险因素 进行监测、分析并采取控制措施得 3 分。4. 现场查看工作方案和原始记录，医院每月自 查一次，少一次扣 1 分，扣完 6 分为止。5. 每年委托市 / 区疾控中心消毒效果监测不少 于 2 次，检测合格率达 100%得 8 分。未检测 1 次扣 4 分，检测合格率每降低 1%扣 1 分，扣完 8 分为止。6. 专项检查检测合格率 100%得 8 分，合格率每 降低 1%扣 1 分，扣完 8 分为止。评估项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分医疗废物处理301. 使用专用包装 物、容器及警示标 识（6 分）2. 实行分类收集 （6 分）3. 医疗废物运输 工具及暂存点消 毒（ 6 分）4. 危险废物转移 联单制度（ 12 分）季度督导考核，年终复核。1. 包装物符合医疗废物专用包装物、容器的 标准和警示标识的规定，包装物使用有效封 口得 2 分；每个包装物外表均有警示标识及中 文标签得 2 分；医疗废物暂存设施有标识得 2 分。2. 按照医疗废物的分类进行包装得 3 分；高危 险废物