血透室透析诊疗指南.docx

1、血透室透析诊疗指南 第一章：血液透析管理规范一、血透室的基本要求（一） 血透室设置必须得到市卫生行政部门的批准（二） 血透室属是肾脏科的一个部门（三） 血透室空间和设施设备要求1、血透室空间要求（1） 选址、设计合理，周围无污染源，符合卫生学要求。（2） 应划清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。（3） 血透室应具有：污染区：患者候诊室、患者更衣室、血透治疗室、洗涤消毒室；半污染区；治疗室；清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室；（4） 地面、墙面光滑、平整易于清洁与消毒。（5） HBV、HCV阳性患者与其他透析病人分开，有严格的隔离措施， 防止交叉感染。2

2、、设施设备要求（1） 血透机：必须具有国家药品监督管理局颁发的注册证；应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照使用手册要求进行操作。（2） 水处理机：水处理设备生产商具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书；应当在规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，保证机器运行正常，供应足够的反渗水。（3） 血透室水处理系统应包括下列主要设备：前处理：沉淀物过滤器、活性碳吸附、软化等。主处理：单级或多级反渗透、去离子等。后处理：微滤器、超滤器等。（4） 透析用水：参照AAMI透析用水的要求。（5） 透析液：购买的浓缩透析液和透析粉剂，应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册

3、证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证。配比浓缩液要加符合质控标准的透析用水（6） 透析消耗品 、消毒药剂：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管 、内瘘针）和消毒药剂要具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证二 、血透工作人员要求1. 血透室需有副主任以上专业技术职务任职资格的医师负责专管。2. 从事血透工作的医师、护士和工程师要经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，经考试合格者才能上岗。3. 血透工勤人员需经过上岗培训，并有培训资料挡案。三 、临床应用规范和管理要求（一）血透指证：肾小球滤过率（GFR）10ml/min，糖尿病肾病15ml/min。其他

4、参考指证：1. 血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；2. 血肌肝707.2mol/L（8mg/dl）；3. 高钾血症K6.5mmol/L；4. 代谢性酸中毒HCO3-16.74 mmol/L；5. 有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；6. 有厌食、恶心、呕吐等明显的尿毒症表现； （二）血透相对禁忌证1. 休克、收缩压低于80mmHg；2. 有严重的出血和出血倾向；3. 严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和严重冠心病；4. 严重败血症，或有血源性传染病；5. 不合作的病人；（三）、血透治疗的基本操作程序严格按照医疗护理常规，按照消毒隔离要求，严格执行上海市

5、血透质控手册所规定基本程序。（四）、血液透析治疗的质量要求1.每次透析Kt/V达1.2-1.3，尿素下降率URR达65%-70%；2.原则上每周透析2-3次;3.每次透析时间4-5小时;4.血液透析规范操作:血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（五）、血透室规章制度和岗位职责 严格执行上海市血透质控手册的要求（六）、血液透析相关的卫生学要求1.工作人员卫生学要求:(1).从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范、消毒管理办法、和消毒技术规范等有关规范的要求。(2).工作人员操作时戴口罩、手套，勤洗手，上下机须换手套。(3).血透室人员应做到相

6、对稳定,工作人员上岗前及以后每一年进行一次定期体检.对HBV阴性的人员可建议接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护.(4).处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员,应避免直接从事血透室医疗护理工作。2.患者卫生学要求(1).血透患者常规透析前应做HBV、HCV血清学检测和抗-HIV检测：透析期间应每六个月对透析患者复查HBV、HCV血清学检测和抗-HIV、肝功能（ALT/AST）.(2).HBV、HCV阳性病人与其他病人分开，防止交叉感染.(3).避免透析病人间共用物品.所有消耗性物品均应一次性使用.(4).血透中心仪器清洗和可重复使用的设备要常规清洗、消毒.3.其他血透室一次性医疗废弃物应按照医疗

7、废物管理条例和上海市一次性使用医疗用品废弃物管理办法等有关规定处理.血透室所有医疗污水均应严格消毒,符合国家医院污水排放标准后方可排放. 第二章：血透室相关诊疗规范1 围透析期终末期肾病患者处理2 血液透析患者的医疗管理3 肾性高血压处理4 肾性贫血处理5 肾性骨病处理7 内瘘栓塞的处理8 血液透析急性并发症的处理9 肝炎阳性血透患者的管理10 静脉置管操作规程11 静脉拔管的处理规程第一节 围透析期终末期肾病患者处理围透析期主要是指短期内即需要接受透析治疗的患者，主要是指CKD 5期患者及CKD4期中病情较重患者。对其处理要求如下：1 加强专科随访(1) CKD 4期（估算肾小球滤过率eGF

8、R30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。(2) 要求每3月评估一次eGFR。(3) 积极处理并发症和合并症。贫血：外周血Hb100g/L开始促红细胞生成素治疗，并补充铁剂。骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.12.4mmol/L、血磷0.91.5mmol/L、血iPTH 70110pg/ml。血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。2加强患者教育，为透析治疗做好思想准备（1）教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。（2）当eGFR20ml/min/1.73m2或

9、预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。3对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式(1) 系统病史询问及体格检查。(2) 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。(3) 在全面评估基础上，制定患者病历档案。4择期建立血管通路(1) 对于eGFR30 ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。(2) 血管通路应于透析前合适的时机建立，要求于透析前3月左右建立，以保证有充足时间等待血管通路的成熟及相关并发症的处理。(3) 对患者加强血

10、管通路的维护、保养、锻炼教育。(4) 严格按照手术规定的要求，建立血管通路。(5) 定期随访、评估及维护保养血管通路。5 患者eGFR6个月，应6个月1次心血管结构和功能6-12个月1次内瘘血管检查评估定期检查第三节 肾性高血压处理肾性高血压是尿毒症透析患者常见的合并症，控制肾性高血压是改善透析患者预后，降低心脑血管事件的重要治疗手段。对其处理要求如下：1 血压控制目标透析前血压140/90mmHg，透析后血压130/80mmHg。2 血压监测和随访建议所有尿毒症透析患者均应每日至少测量2-3次血压。测量时应先静坐5-10分钟，之前避免饮用茶、咖啡等刺激性饮料。采用上臂加压测量肱动脉搏动的方法

11、进行测量，并重复23次取平均值为测量结果。有条件患者应定期进行24小时动态血压测定。3 肾性高血压的治疗 所有肾性高血压患者均应接受生活方式的评估和调整。包括低钠饮食，减肥，戒烟和适度运动。并接受监督和随访。 药物治疗对应用治疗性生活方式改变后仍不能满意控制血压的患者，应加用药物进行治疗。常用的药物有钙离子拮抗剂、交感神经阻滞剂、ACEI、ARB等，应根据患者事情情况进行酌情选用。应用药物治疗应兼顾患者基础疾病、合并症状，综合考虑药物的作用机制、可能的副作用对患者的影响；应用药物期间应注意随访血压，尤其是药物增量或减量过程中，应增加随访频次；对血压过低(SBP90mmHg，DBP60mmHg)

12、或已有临床症状可判定为体位性低血压等，应减少药物剂量甚至停用降压药物。 透析治疗对血液透析患者干体重须定期进行评估。每月须对患者症状体征和实验室检查进行评估，判定患者透析状态是否稳定。如干体重需要调整，应在密切随访前提下进行调整。除非必要，不宜短期内大幅调整干体重。建议以每周0.51.0Kg的速度调整干体重。同时需注意降压药物的调整和血压随访。定期评估透析患者心脏功能和容量负荷。建议每36月检查心脏超声、胸片和大血管彩超。每36月检查NT-proBNP、cTnT等指标。 其他治疗应注意警惕其他系统疾病导致的高血压，如Cushing综合征，嗜铬细胞瘤等。在不能解释的持续性高血压或间歇性高血压时，

13、应注意上述疾病的可能并及时请相应专科会诊。 透析相关高血压处理见本规程第八章节有关内容。 肾性高血压急症处理肾性高血压急症指DBP140mmHg,SBP200mmHg,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下： 1、硝普钠 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10g静滴，密切观察血压，需隔510分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。 2、硝酸甘油 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂

14、量为510g/min开始，然后每510分钟增加510g/min至2050g/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。 3、尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急震治疗剂量为：静脉滴注从0.5g/（kg.min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6g/（kg.min）。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。 4、乌拉地尔 1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为1050mg静脉注射（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后予50100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.42mg/min，根据血压调节滴速。 恶性高血压一旦发生，则必须及

15、时积极救治，积极降低血压。在短期内应控制SBP于160mmHg，DBP于100mmHg左右。不宜段时间内降低至正常，以防神经系统并发症。为防止入液量过多，在保证治疗效果的同时，应尽量选择静脉推泵。第四节 肾性贫血处理肾性贫血是影响尿毒症患者预后的重要因素。治疗肾性贫血可降低CKD患者心血管事件的发生率，提高生活质量。对肾性贫血患者的处理规范如下：1 肾性贫血的诊断成年男性血红蛋白小于135g/L，成年女性小于120g/L。2 肾性贫血的评价诊断肾性贫血后，应进行如下检查对贫血原因、程度以及铁储备进行评估，并规律定期进行随访。检查周期等可参见本规程第二节内容。 血红蛋白、红细胞压积、红细胞形态学

16、检查 网址红细胞计数 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白 iPTH CRP 除外其他途径失血造成贫血，如粪隐血检查以及询问相关病史3 肾性贫血治疗目标肾性贫血的治疗参考目标是110120g/L。但不同患者须根据具体情况有所区别。个体化治疗治疗目标应综合考虑患者基础情况、原发病、合并症、EPO治疗反应以及经济社会等多因素。4 肾性贫血的治疗 促红细胞生成素EPO治疗【治疗指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血红蛋白小于或等于100g/L即可开始EPO治疗。【治疗方案】EPO起始剂量 大约为每周80120IU/Kg，常用剂量为每周60009000IU，分13次进行皮下注射。静脉应用时需增

17、加剂量30%50%。使用方法为透析结束后经静脉端管路注入。EPO调整剂量 开始治疗后应使Hb每月上升约10g/L,在34月内达标。如4周内Hb上升速度大于25g/L，应减少剂量25%50%；如在铁储备充足的前提下，4周内Hb增加小于10g/L，则增加剂量25%。EPO维持治疗剂量 大多数患者维持性治疗需要起始剂量的75%，大约为每周40009000IU，但个体差异明显。建议透析患者必须每月检测Hb水平并定期检测铁储备的情况。【EPO治疗的副作用处理】高血压 较为常见。尤其是见于Hb快速上升者。应在EPO治疗患者中定期监测血压变化并调整降压药物的剂量。发生高血压脑病，应停用EPO。透析通路血栓

18、对于Hb超过治疗目标患者应注意随访透析通路。无禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚药物进行治疗。纯红再障 表现为接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb水平突然下降，网织红细胞水平不高，而血白细胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提示红系增生低下。确诊患者需停止EPO治疗，必要时输血。并尝试寻找可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、产品佐剂成分等。EPO低反应 体内铁储备充足的情况下，静脉给予每周500IU/kg，或皮下给予每周300IU/kg的EPO治疗经4-6月仍不能达标者，可诊断为EPO低反应。须仔细进行全身状态的评估，寻找EPO低反应原因并进行处理。 铁剂治疗充足的铁储备是保证EPO治疗效果

19、的前提。建议尿毒症患者必须每3月评估1次铁储备情况，同时根据Hb水平、铁储备等确定合适的铁剂补充方案。【铁储备目标】为了是Hb维持于正常水平，应补充足够的铁剂使血清铁蛋白应200g/L，TSAT20%；如血清铁蛋白应800g/L，TSAT50%，应停用铁剂。最佳范围是血清铁蛋白维持在【补铁治疗】可分为口服补铁和静脉补铁两种途径口服补铁 对Hb水平正常，铁储备充足的患者可考虑进行口服补铁。常用药物有琥珀酸亚铁等。每日口服的元素铁含量为200mg。但必须定期进行Hb检查和铁储备评估。同时注意口服铁剂的副反应如胃肠道不适等。静脉补铁 对尿毒症透析患者应优先考虑进行静脉补铁。静脉补充铁剂的剂量： 若患者TSAT20和(或)血清铁蛋白20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。(1) 紧急处理：对有症状的透析中低