康复科 病历书写规范.docx

1、康复科 病历书写规范第四章 病历书写规范与病房管理第1节 康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。1以残疾为中心(disability-centered)的病历 其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的

2、方案。2充分体现功能评定的病历 康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。3综合评估的病历 由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。4. 跨科性评估的病历 完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，

3、但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要的。康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1把握患者的整体需求认识的功能 作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期

4、望值。这样，在对患者的情况有了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。2对康复治疗的结果进行预测预测的功能 康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。3决定康复治疗的基本方针构思的功能 康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料的前提下，提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。4. 决定康复治疗的内容和责任的分工计划的功能 在明确了对患者的康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细的康复治疗计划并做出康复治疗的具体分工。5落实康复计划的具体实施实行的功能 根据康

5、复治疗的总体计划，康复专业协作组的相关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去落实具体操作各自的康复治疗项目，使康复治疗计划进入实施阶段。6小结和评定康复治疗的结果评估的功能 这一操作贯穿于对患者康复治疗的全过程。也就是说，在康复治疗的进程中，要不断地根据康复治疗的效果，出现的问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应的应对措施。三、康复病历的三期评定康复评定，主要是指对患者的全面性功能评定，包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有“三期”评定的内容。通常，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定，即初期评定、中期评定和末期评定。1初期评

6、定 在对患者进行制定康复计划和开始康复治疗之前进行的首次评定。一般是在患者入院后的一周至10日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，集中研讨以下内容：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素，尽早对患者实施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。2中期评定 是在康复疗程的中期进行，原则上一个月评定一次。如果患者住院时间较长，可进行多次。目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，并分析改变的原因，以此作为调整康复治疗计划的依据。3末期评定 是在康

7、复治疗结束患者回归社会或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。将评定重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。通常评定的项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。 四、关于病历的说明1、拟用表格的方式介绍2、内容重点突出、简易实用。3、项目内有 “ ”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“”

8、即可；五、病历的内容以下为推荐的病历格式（一）一般情况姓名 性别（男、女） 年龄 籍贯 婚姻（已婚、未婚）职业 文化程度（大学、中学、小学、其他）单位 邮编 电话 主要联系人姓名 与患者关系 邮编 电话 住址 邮编 （二）主诉（疾病和残疾的主诉）（三）现在史1疾病和残疾的现在史2基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“”）MBI评定（满分为100，在相应分项上打“”）(P337)评 分 级独立 较少依赖 中等依赖 完全依赖 进餐 10 5 2.5 0入厕 10 5 2.5 0梳饰 5 2.5 1.25 0洗澡 5 2.5 1.25 0更衣 10 5 2.5 0体位转移 10 7.5 3.75

9、0 行走*步行 15 7.5 3.75 0*用轮椅 5 2.5 1.25 0上下楼梯 10 5 0 无失禁 失禁12次/d 失禁3次/d小便失禁* 10 5 0大便失禁* 10 5 0*：只选一项，*：如用插管，能独自完成也记10分；*：如有潴留只给5分，在5分上打“”，在其右用括号注明“潴留”。3. 社会生活能力史（在记录表相应项内打“”）记录表 正常 有困难 不能接受教育劳动就业恋爱婚姻抚养子女赡养老人文化娱乐社会活动履行公民义务（四）既往史（疾病与残疾史）（五）个人及婚姻家庭史1.兴趣 ： 爱好： 擅长：性格： 2.配偶：姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业： 单位： 。 邮编： 电话：

10、 是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质 ） 3.主要赡养人： 与患者关系： 姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业： 单位： 。4.家庭经济状况： 主要承担着姓名： 与患者关系： 。 职业： 单位： 电话： 5.家庭成员： 老人人数： 经济自立者 人 经济不自立者 人 子女人数： 经济自立者 人 经济不自立者 人 其他：（六）职业史患者伤病前职业名称： 。性质（体力、脑力）； 工作时间（全天、半天、不定）；报酬占家庭总收入的 %（七）体格检查及康复评定 1.一般状态： T： P： R： BP： （1）头颈： （如正常填“正常”，异常则说明）（2）眼： 视力：（正常、减退、丧失）（3）耳：

11、 听力：（正常、减退、丧失）（4）齿： 。（5）心脏： 心率： 次/min； 节律：（齐、不齐）； 杂音： 震颤： ； 心界：（正常、扩大、其他） 心功能容量：美国医学会永久病损评定指南（GEPI，见附表一）标准 （、 、 、 ） 心脏功能容量（FC）： MET： （6）肺： 望：触：叩：听：肺功能损伤程度分级：美国医学会病损评定指南（GEPI：见附表二）（7）腹： 肝： 脾： 其他：（8）排泄系统： 排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频率： 次/d 排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）； 排尿频率： 次/d 肛门、尿道口：（9）生殖器官：（10）皮肤：2上肢（1）上臂

12、周径：L： cm R： cm 前臂周径：L： cm R： cm （上肢、上臂、前臂）长度L： cm R： cm（2）功能障碍和（或）畸形： 肩： 肘： 腕： 指：（3）瘫痪：部位： 性质： 偏瘫：Brunnstrom级（、）（见附表三） MAS 分； Fual-Meyer评分 分； 上肢瘫：痉挛Ashworth分级： （见附表四）（4）手指功能：美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准 拇指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %； 指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %； 指功能损伤 %；相当于手损伤的 %；相当于上肢损伤的 %；（5）Carrol上肢功能试

13、验：评分 分 印象，功能：（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）（6）手感觉缺失与功能丧失的关系： 美国医学会永久病损评定指南方法 功能丧失% （7）手运动功能恢复级（BMRC法） 。 （8）手感觉恢复程度（BMRC法） 。 （9）截肢：肩离断、上臂、前臂、其他 。 （10）)矫形器、假肢的种类和合适性初评 。（11）上肢缺损与功能丧失的关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准：缺损水平 ；功能丧失相当于整个手指功能的 %；整个手功能的 %；整个上肢功能的 %；整个人体功能的 %。（12）)截肢及安装假肢后的功能级：工、V 3.下肢（1）股周径L cm R cm小腿周径L cm R c

14、m（下肢、股、胫）长度L cm R cm。（2）功能障碍和（或）畸形： 髋 膝 踝 （3）瘫痪： 部位： ；性质： ；偏瘫：Brunnstrom级（、） MAS 分； Fual-Meyer评分 分；截瘫：Ashworth分级： ；（4）步行功能：Holden步行功能级（FAC）：（0、）（5）步态：形态特点： 步态； 步长： ；步频： ；步态周期： ； 站立相占% ；迈步相占% ； 运动学参数：关节角度曲线： 关节；结果：（正常、异常） 角度角度图： 关节；结果：（正常、异常）动力学参数：地反应力曲线：特点 ；步行能量分析(PCI)： ；动态肌电图： ；（6）截肢水平 ；（7）功能丧失：美国医

15、学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)趾的% ；足的% ；下肢的% ；整个人的% ；（8）假肢种类： ；（9）假肢合适性评定： ；（10）截肢及安装假肢后的功能级：、V （11）矫形器种类： ；（12）)矫形器合适性评定： ； 4.关节、肌肉 关节：GEPI标准腕：IF%十IE%= ； IUD%+ IRD%= ；IA%= ；I总%= ；肘：IF%十IE%= ； IS%+ IP%= ；IA%= ；I总%= ； 肩：IF%十IE%= ； IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；IA%= ；I总%= ； 踝：IF% ；IINV% + IEV ；IA%= ；I总%= ；膝：

16、IF% ；IA%= ；髋：IF%十IE%= ；IABD%+ IADD%= ；IIR%+ IER% = ；I总%= ；腰：运动 相当于整个人损伤百分数 屈 ； 伸 ； 左侧屈 ；右侧屈 ；强直 ；（8）肌力(MMT)和关节活动度MMTROM注LRLR颈屈曲伸展肩外展上举前屈后伸肘屈曲伸展前臂旋前旋后腕屈曲伸展躯干屈曲伸展髋屈曲伸展外展内收外旋内旋直腿抬高膝屈曲伸展踝背伸曲外翻内翻等速运动仪测定：测定的肌肉 ；1）力矩：伸肌 Nm；屈肌 Nm；2）ROM： ； 3）最佳用力角度 ；4）伸屈肌力矩比 ； 5）峰力矩/体重比 ；6）爆发力（TAE） W； 7）肌肉做功量： W；8）耐力比 %； 9）重

17、力效应力矩（GET） Nm；5.脊椎及脊髓（1）脊柱1）外形：正常、前/后凸、左/右凸、其他 ；2）Cobb角 ；脊椎侧弯分型 ；3）骨折：部位 ；性质 ； 内固定物： ； 外固定物： ；4）稳定性：稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“”，不稳定填“”） 上颈椎 ； 颈椎 ； 胸腰椎 ；（2）脊髓 1）损伤水平 （四肢瘫/截瘫） 2)骶反射：球海绵体反射：（+ -）肛粘膜皮肤反射：（+ -）肛指诊反射：（+ -）耻骨上轻叩反射：（+ -）3）损伤性质： （完全性/不完全性）4）不完全性损伤的Frankle分级：(A，B，C，D，E) 5）不完全性损伤的类型：（前索综合征、中央索综合征、后索综

18、合征、Brown-Seguard型）6）运动指数评分：美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434) 左： 分；右： 分；合共： 分7）感觉指数评分：ASIA的SIS评分 左： 分；右： 分；合共： 分8）疗效评定 四肢瘫：优、中、差截 瘫：优、中、差6.躯干 Sheikh躯干控制测定： 分；7.疼痛与痉挛（1）疼痛：简式MPQ( P1167)：痛分级指数(PRI)：总分 感觉分 ； 情绪分 ；目测类比定级( VAS)；相当于最大痛值的 %； 现有痛强度( PPI)：0、1、2、3、4、5（2）痉挛：修订的Aschworth分级Aschworth部位Aschworth8.日常生活活动（

19、ADL）能力（1）一般残疾：一般残疾： l)PADL:Barthel指数，评分 ，印象：ADL能力：（差、中、良、正常）2) IADL:FAQ(P349)，评分 ，印象：（正常、不正常）（2）四肢瘫：四肢瘫功能指数( QIF)，评分 ，印象：（正常、不正常）（3）)老年患者：理论达到目标( TAG)，评分 ； 印象：达到正常同年龄人值的 %9.神经精神状态（1）神智：昏迷时间 ；GCS分：（8、9-12、13 -15） PTA (min、hr、d、w) 印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（2）RLA认知功能水平分级：（工、V、）（3）简易精神状态检查( MMSE)：评分 ；印象：（正常、精

20、神损伤、痴呆）（4）认知功能筛查(CCSE)：评分 ；印象：（正常、广泛智力损伤）（5）WAIS:VIQ ； PIQ ；TIQ 。（6）智力重要因素单项检查：注意力：（正常、异常）；记忆力IQ ；观察力IQ ；想象力IQ ；思维能力IQ ；（7）HRB神经心理学检查：脑损伤指数(DQ) ；印象：（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）（8）)抑郁与焦虑联合评定(HAD)：抑郁分 ；焦虑分 ；印象：抑郁：（无、可疑、肯定）；焦虑：（无、可疑、肯定）（9）性格评定：1）EPQ (N、E、P、L)（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）；2)A、B型性格：临床结构评分 ；印象（A型、B型）（10）

21、残疾心理反应所处阶段( Kreuger)：（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）（11）一般反射BabinskiOppenheimGordonHoffmannRossolimo GondachaddockSchaffar上腹壁中腹壁下腹壁提睾足肛门肱二头肌肱三头肌桡骨尺骨膝踝髌阵挛踝阵挛掌颌吸吮LR（12）原始反射 Moro反射 Galant反射 交叉伸肌反射 屈肌回撤反射伸肌冲出反射 伸肌冲出反射反射性踏步 手指抓握反射足趾跖屈反射（13）姿势性反射 TLR ATNR TNR 阳性支持反射（14）)翻正与防护反射 颈翻正反射 迷路翻正反射躯干对躯干翻正反射 躯干对头翻正反射上肢防护性伸展反射

22、Landau反射平衡反应（15）CNS损伤：预后预测1） GLCS：年龄 ；GLCS分 ；6个月后预计：死亡(D)% ；植物状态(PTVS)十严重残疾(SD)% ；中度残疾(MD)+恢复良好(GR)% ； 2）综合评定分：7 -19，20 -24，25；预后：（佳、差、不定） （16）CNS损伤结局 1）GOS（、V ） 2）残疾评定(Rappaport DRS)：无(o)；轻微(1)；轻(2-3)；中(4-6)；中重(7 11)；重(12 -16)；极重(17 21)；植物状态(22 -24)；极度植物状态(25 -29)；死亡(30)； ( )内为评分10.言语功能筛选试验：正确项数总项数

23、： ；印象：（缺陷型：听理解、说、阅理解、书写）11.社会功能 （1）社会生活能力概貌评定：评分 ； （2）就业能力：功能评估调查表(FAI)：评分 ； 印象：（正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤） （3）生活质量：生活满意指数A(LSIA)：评分 ；印象：（正常、差、高）12.辅助用具（1）手杖：（单足、三足、四足）；合适性（合适、尚可、不合适）（2）拐杖：（单、双、前臂型，平台型）；合适性（合适、尚可、不合适）（3）轮椅：（电动、普通型、 偏瘫型、 下肢截肢型、 气控、 颔控、 颏控、 舌控、 其他 ）；合适性（合适、尚可、不合适）（4）助行器（交互型、前轮型、固定型、老人型）；合适性（合

24、适、尚可、不合适）（5）矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、颈托、围腰、其他 )；合适性（合适、尚可、不合适）（6）假肢（上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足），合适性（合适、尚可、不合适）（7）自助具： ；合适性（合适、尚可、不合适）（8）其他： ；13.总功能独立性评定功能独立性测定(FIM)：评分 ；印象：独立等级：、V、14.残疾分类国际残疾分类(ICIDH)标准(P9)，在相应项上打“”，但按最重的一类确定等级。病损I 失能D 残障H智力性 行为性 定向性其他心理（意识睡眠等） 交流性 身体自主性言语性 自理性 行动性听觉性 运动性 职业性视觉性 身体

25、支配性 社会性内脏性 操作技巧性 经济自给性骨骼性 环境适应性（耐力、易感性）身体局部毁形性 特殊技能性身体局部感觉障碍 其他活动受限全身疲劳衰弱多发性15.残疾严重程度分级性质 ；级别（、） 16.特殊的评定项目肿瘤：（1）病理分级：（、）； （2）临床分期：(T、N、M) （3）Karnofsky活动状态分级：评分 ； （4）营养状态：1）上臂肌围（AMC） mm； 2）上臂肌区（AMA） mm； 3）尿肌酸酐/身高指数（CHI） ； 4）全身营养状态： ； 5）Raven残疾分类：(A、B、C、D) 其他：17.检验、影象和其他功能检查摘要（八）总印象1.疾病诊断2合并症3残疾评定性质与

26、部位： ；原 因： 分类： ；严重程度： ；注： ；（九）目前主要问题 医师签名年 月 日 六、电子病历随着医院计算机管理网络化，信息存储介质的应用及Intenet的全球化，用计算机管理病历（电子病历）已成为病历管理的必然趋势。（一）、电子病历1. 电子病历的概念 所谓电子病历是将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅包括了纸病历的所有内容，而且包括声像图文等信息。其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援及统计分析等均是纸病历无法比拟的。电子病历是一个目标，不是一个产品，只有建立起相关的电子病历系统，才是一个完整的电子病历概念。电子病

27、历系统应包括医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。2. 电子病历的应用现状 电子病历已经在发达国家和地区有了相当程度的研究和应用。在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。如1983年，美国纽约州立大学康复医学系开发的医学康复统一数据厍系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作用。日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社会成熟度及运动年龄等。康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标及康复结果，提高了社区康复的工作效率。国内开发的脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临床与研究工作打下了良好酌基础。（二）康复病历电子化的必要性1. 复病历的特殊性 康复病历与其他临床专科病历比较有如下特点：（1）评估项目多：除普通病历的病史和体格检查外，还要从残损、残疾和残