护理学基础上整理分单元.docx

1、护理学基础上整理分单元 第二章1环境（environment）是影响人类生命和生长的所有内部因素和外界条件的总和，可以对人产生积极或消极作用，人也可以影响环境，人与环境间相互作用，相互影响(一)医院环境的特点服务专业性 安全舒适性 管理统一性 文化特殊性2相对湿度：在单位体积的空气中，一定温度的条件下，所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。要求：湿度50-60%3医院规章制度 如何协助患者熟悉院规、帮助患者适应医院环境 1）耐心解释 取得理解 2）让患者对其周围的环境具有一定的自主权 3）满足患者需求、尊重探视人员 4）提供有关信息和健康教育 5）鼓励患者自我照顾 第三章 1 入院程序 办

2、理入院手续-实施卫生处置-护送入病房2 分级护理 3 主动卧位Active Lying Position）患者身体活动自如，体位可随意改变4 被动卧位（Passive Lying Position）患者无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位5 被迫卧位Compelled Lying Position）患者意识清楚，有变换卧位的能力，为减轻即比那个的痛苦或治疗所需被迫采取的卧位6 常用卧位 1）去枕仰卧位 适用于昏迷或全麻未清醒患者，椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者2）中凹卧位（休克卧位）适用于休克患者3）屈膝仰卧位 适用于胸腹部检查或导尿术，会阴冲洗等4）侧卧位 （Side-Lying Positi

3、on）适用于灌肠、肛门检查及配合胃肠镜查与平卧位交替运用，预防压疮臀部肌肉注射5）半坐卧位Fowler Position）适用于某些面部及颈部手术后患者，胸腔疾病、胸部创伤或心脏疾病引起呼吸困难者、腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者、疾病恢复期体质虚弱的患者6）端坐位Sitting Position）适用于左心衰竭，心包积液，支气管哮喘发作7）头低足高位（Trendelenburg Position）适用于 肺部分泌物引流，十二指肠引流，妊娠时胎膜早破 根骨和胫骨结节牵引 （颅内高压者禁用）8）头高足低位Dorsal Elevated Position）适用于颈椎骨折患者颅骨牵引，减轻颅内压，预防

4、脑水肿，颅脑手术后患者9）膝胸卧位（Knee-Chest Position）适用于肛门，直肠，乙状结肠镜检及治疗。矫正胎位不正或子宫后倾，促进产后子宫复原10）截石位（Lithotomy Position）适用于会阴，肛门部位检查，治疗或手术产妇分娩7 人体力学应用要点 利用杠杆作用 扩大支撑面 4045cm 降低重心 减少身体重力线的偏移 尽量使用大肌肉或多肌肉群 用最小量的肌力做功 尽量保持腰背部直立姿势 第四章1医院感染（Nosocomial Infection）住院患者在医院内获得的感染；包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的

5、感染。2医院感染诊断标准：1）无明确潜伏期的感染，入院48h后发生的感染2）由于诊疗操作激活的潜在性感染3）本次感染直接与上次住院有关4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5）有明确潜伏期的感染，住院日超过平均潜伏期后发生的感染6）在原有感染基础上出现的其他部位新的感染，或在已知病原体基础上又分离出新的病原体感染7）医务人员在医院工作期间获得的感染3医院感染排除标准：1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现2）由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症表现3）新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作4 内源性感染(Endogenous Infectio

6、ns)指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染（自身感染 Autogenous infections）5外源性感染（Exogenous Infections）指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体侵袭而发生的医院感染 （交叉感染 Cross infections）6清洁（Cleaning）：是指通过除去尘埃和一切污垢以去除和减少微生物数量的过程7消毒(Disinfection)：指用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中和媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的过程8灭菌(Sterilization)：是指用物理或化学的方法杀灭或者消除传播媒介上一切微生物，包括

7、致病和非致病微生物以及细菌芽孢、真菌孢子等9清洁 消毒 灭菌区别10常见的物理消毒方法 11 13 化学消毒剂的使用方法1）浸泡法：大多数物品2）擦拭法：物体表面，皮肤的消毒3）喷雾法：空气，物表的消毒4）熏蒸法：空气，物表，精密贵重仪器和不能蒸煮，浸泡物品的消毒14 化学消毒剂的使用原则 1合理使用，能不用就不用 2根据物品性能和各种微生物特性选择合适的消毒剂 3严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法 4 消毒剂应定期更换，现用现配 5待消毒物品必须先洗净、擦干、全部浸入 6消毒剂中不能放置纱布、棉花等 7消毒后物品使用前必须用无菌生理盐水冲净 8做好工作人员的防护15 卫生手消毒（A

8、ntiseptic Hand Rubbing）：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程16外科手消毒（Surgical Hand Antisepsis）：外科手术前医务人员用肥皂（或皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程17无菌技术（Aseptic Technique）：指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术.目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人18无菌区（Aseptic Area）：经过灭菌处理后未被污染的区域19非无菌区（Non-Aseptic Area）：指未经

9、灭菌处理或经灭菌处理后又被污染的区域20无菌物品（Aseptic Supplies)：指经过灭菌处理后未被污染的物品医院环境消毒评价 21 无菌技术操作原则：操作环境的准备 工作人员仪表符合要求 无菌物品管理有序规范 操作过程中加强无菌观念 操作环境 操作时清洁，宽敞 ，定期消毒 。无菌操作前半小时停止清扫工作，减少走动。 操作台清洁，干燥，平坦，物品布局合理 工作人员 着装整洁 修剪指甲、洗手 戴好帽子、口罩 必要时穿无菌衣 戴无菌手套 无菌物品管理有序规范： 存放环境：24，20cm，50cm，5cm标识清楚：名称、灭菌日期；分开放置使用有序：按失效期先后摆放；可疑储存有效期：纺织品包装品

10、：14d，否则一般7d医用一次性纸袋包装：1个月一次性医用皱纹纸、纸塑袋、医用无纺布或硬质容器包装的无菌物品：6个月其余：包装袋上标识 操作过程中加强无菌观念明确无菌区、非无菌区、无菌物品、非无菌物品操作者身体与无菌区保持一定距离取、放无菌物品时应面向无菌区取用无菌物品应使用无菌持物钳无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回手臂保持在腰部或治疗台面上，不可跨越无菌区避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏物品可疑污染或确已污染，不可使用一套无菌物品仅供一位患者使用一次22 隔离（Isolation）：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施目的：控制传染源、切断传播途径，保护易感人群

11、23 标准预防（Standard Precaution）：是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施 第五章1机械性损伤 跌倒和坠床是医院最常见的机械性损伤原因2如何防范与减少患者机械性损伤发生 1）昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿患者：使用床档或其他保护具 2）年老虚弱、行动不便者：应予以搀扶或协助，常用物品应放于易取处 3）地面采用防滑地板，应保持整洁干燥；移开障碍物；通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物 4）病区走廊、浴室、卫生间应设置扶手，供患者行走不稳时扶持。浴室和卫生间应设置呼叫系统 5）

12、应用各种导管、器械进行操作时，应遵守操作规程，动作轻柔；妥善固定导管，注意保持引流通畅。 2安全环境（safety environment）安全环境是指平安而无危险、无伤害的环境 3 影响患者安全的因素 患者自身因素（感觉功能 年龄 目前的健康状况）医院环境因素（医院基础设施 物品配置 停电） 医务人员因素（医务人员素质 医务人员数量 输错血） 诊疗方面因素（侵入性检查 手术） 4 保护具（protectice device）保护具是用来限制（restrict）患者身体某部位的活动（activities） ，以达到维护患者安全（safety）与治疗效果（treatment effect）的各种

13、器具。5 常用保护具 床档 目的：主要用于预防患者坠床* 约束带 目的: 用于保护躁动患者，限制身体或肢体活动，防止患者自伤或伤害他人。 肩部约束带：目的用于固定肩部，限制患者坐起 膝部约束带：目的 用于固定膝部，限制患者下肢活动 支被架 目的：用于烧伤患者、小儿尿道下裂手术采用暴露疗法需保暖时6 医院常见的不安全因素 物理性损伤 化学性损伤 生物性损伤 心理性损伤7 医院内物理性损伤包括 机械性损伤 温度性损伤 压力性损伤 放射性损伤8 医院最常见的机械性损伤的原因包括 跌倒和坠床9 常见的保护具有 床档 约束带 支被架10 护理职业暴露nursing occupational exposu

14、re）护士在从事诊疗、护理活动过程中，接触有毒、有害物质或病原微生物，以及受到心理社会等因素的影响，而损害健康或危及生命的职业暴露。11 护理职业风险nursing occupational risk ）指在护理服务过程中可能发生的一切不安全事件。12护理职业防护nursing occupational protection ）指在护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施，以保护护士免受职业性有害因素的损伤，或将损伤降至最低程度*13标准预防 即视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等都具有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播。14 标准预防3

15、个基本内容-隔离对象：视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有传染性。-防护：强调双向防护，防止疾病双向传播。-隔离措施：采取相应的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。15锐器伤 是一种由医疗锐器，如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃及安瓿等造成的意外伤害。（污染锐器的伤害是导致护士发生血源性传播疾病最主要的职业性因素）16锐器伤原因： 1）护士自我防护意识淡薄2）护士技术不熟练和操作不规范3）意外损伤4）患者因素 5）身心疲劳6）教育培训不够，防护用品不到位17锐器伤预防措施-建立锐器伤防护制度，提高自我防护意识-规范锐器使用时的防护-纠正易引起锐器伤的

16、危险行为-严格管理医疗废物-加强护士的健康管理-与患者沟通配合-适当调整护士工作强度和心理压力-使用具有安全装置的护理器材18 护士因职业性损伤感染疾病中，最常见 最危险的均是由 乙肝 丙肝 艾滋病病毒引起的19 针刺伤最容易发生在 针头使用后丢弃 第六章1口腔护理常用溶液2 床上梳发 1）打结的头发如何处理 30%乙醇湿润 2）梳下的头发及头皮如何处理 用纸包好焚烧 3)梳发时应从 发根至发梢3盆浴和沐浴 1）沐浴的室温和水温 室温22 水温 41-46 2）沐浴的时间 不超过20分钟 3）进食1小时后再沐浴 4床上擦浴 水温 50-52 2）温水擦洗患者眼部的顺序 由内眦到外眦3）脱衣服时

17、先脱近侧，后脱对侧。如有外伤，先脱健肢，后脱患肢。为病人换上清洁衣先穿患肢，后穿健肢5 背部按摩 水温50-52 背部按摩用到50%乙醇6 压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。7 压疮发生的原因 1）压力因素（垂直压力（最重要原因） 摩擦力 剪切力） 2）潮湿或排泄物刺激（潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降） 3）营养状况 （营养障碍 过度肥胖 水肿 贫血 脱水） 4）年龄（老年人） 5）体温升高 （机体新陈代谢率增高 对氧的需求量增加 加重缺氧） 6）矫形器械使用不当 （肢体血液循环受阻（位置不当 不平整 过紧

18、 水肿） 7）机体活动和感觉障碍（活动能力减退 保护性发射迟钝） 8）急性应激因素（机体 对压力的敏感性增加）8 压疮的预防 1）六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换9 评估 易患部位 骨隆突处 （缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉较薄）-和体位有关10压疮的预防措施 1）积极评估2）避免局部组织长期受压3）避免摩擦力和剪切力 4）保护患者的皮肤，避免不良刺激 5）促进血液循环6）改善机体营养状况7）鼓励患者活动8）实施健康教育11压疮分期及临床表现 期：瘀血红润期 临床表现：皮肤完整 有压之不褪色的红斑（30分钟不消退） ；肿胀；皮温发热；感到疼痛。 护理原则：去除危险因素，

19、避免压疮继续发展 措施：1增加翻身次数2避免摩擦、潮湿、和排泄物刺激3加强营养4半透膜敷料或水胶体敷料保护 期：炎性浸润期 临床表现：受压部位呈紫红色，皮下产生硬结；部分皮层缺失，粉红色创面；无腐肉；也可表现为水疱；疼痛明显。 护理原则：保护皮肤，预防感染 措施 正确处理水泡 期：浅度溃疡期 临床表现：全层皮肤破坏；可见皮下脂肪组织，水泡扩大、破溃：黄色渗出液多，有腐肉；形成浅度溃疡；疼痛加剧。 护理原则 清洁疮面，促进 愈合 措施：（1）清洁伤口：根据伤口类型选择伤口清洗液；（2）清创处理：根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织和血液循环情况选择清创方式； （3）管理渗出液：选择湿性敷料，

20、适当的换药频率； （4）控制感染和增加局部营养供给。 期：坏死溃疡期 临床表现：真皮下层和肌肉层；坏死组织发黑；可见肌肉、肌腱、骨外露；组织坏死严重，有腐肉或焦痂；通常有窦道；脓性分泌物、臭味；严重者可有败血症。 护理原则：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。 措施：1）外科手术治疗（2）加强围手术期护理 第七章1休息 (rest)是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态2睡眠（sleep）是周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境相对的不作出反应。 睡眠和觉醒是一种昼夜节律性的生理活动，是人类生存

21、的必要条件3睡眠的识相 慢波睡眠 SWS-I期：睡眠最浅，易唤醒，持续几分钟，生理活动降低，生命体征、新陈代谢减慢 SWS-II期：仍易被唤醒。生理活动继续变慢，肌肉渐放松，持续10-20min SWS-III期：难以唤醒，肌肉完全放松，P,BP,体温等继续下降，持续15-30min SWS-IV期：全身完全松弛，极难唤醒，分泌生长激素，约持续15-30min 快波睡眠FWS 有益方面：NS发育，学习记忆，精力恢复，平衡情绪 不利方面：易发病 表现及特征 1脑电图与清醒时相似 2可出现眼球快速运动，故又称REM 3骨骼肌完全松弛 4各种感觉进一步减退，唤醒阈提高 5做梦 6 可出现心率、血压、

22、呼吸波动 7对精神和情绪上的平衡最为重要总结 1、睡眠一天一次，周期性，表现为两种睡眠时相。一夜的睡眠又由4-6个睡眠时相周期组成，（60-120分钟不等，平均90分）2、唤醒要从头入睡3、睡眠时相周期中所用的时间不是一定的 刚入睡或前半夜：NREM第三、第四时相占90分钟，REM不超过30分钟。后半夜： REM会延长到60分钟，所以大部分NREM发生在上半夜 ，大部分的REM发生在下半夜4、白天也有睡眠时相。上午延续后半夜的睡眠 REM下午占用前半夜的睡眠，NREM比例大，会使晚上入睡难。下午不能睡太多。下夜班上午应睡眠 *影响睡眠的因素 年龄 病理 药物 食物 生活方式 个人习惯 情绪 环

23、境 生理 4睡眠障碍（sleep disorder）睡眠量及质的异常，或在睡眠时出现某些临床症状，也包括影响入睡或保持正常睡眠能力的障碍，如睡眠减少或睡眠过多，以及异常的睡眠相关行为。5失眠（insomnia）临床上最常见的睡眠障碍.以入睡及睡眠维持困难为主要表现的一种最常见的睡眠障碍，睡眠质量或数量不能满足正常需求的主观体验6发作性睡眠：不可抗拒的睡眠，并伴有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉，是一种特殊的睡眠障碍，特点是不能控制的短时间嗜睡，发作时患者可由清醒状态直接进入到快波睡眠，睡眠与正常睡眠相似，脑电图亦呈正常的睡眠波形。7睡眠呼吸暂停（sleep apneas）是以睡眠中呼吸反复停顿为特征

24、的一组综合征，每次停顿10s，通常每小时停顿20次，临床表现为时睡时醒伴有动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压8 促进睡眠的措施 1.满足患者身体舒适的需要 2.减轻患者的心理压力 3.创造良好的睡眠环境 4.合理使用药物 5.建立良好的睡眠习惯 6.做好晚间护理9 活动受限对机体的影响 1）皮肤 2）对心血管系统的影响 体位性低血压 静脉血栓形成3）对呼吸系统的影响 呼吸性酸中毒 坠积性肺炎（长期卧床）4）对消化系统的印象 厌食 营养不良 便秘5）对泌尿系统的影响 排尿困难 尿储留 泌尿道结石 泌尿道感染6）对社会心理方面的影响 焦虑 自尊的改变 7）对运动系统的影响 垂足 垂腕

25、 8） 综上可导致忧郁 失眠 信息交流障碍10 骨骼肌肉状态 肌力程度 0级 完全瘫痪1级 肌肉轻微收缩但无肢体活动2级 肢体可移动但不能抬起3级 肢体可抬离床面但不能对抗阻力4级 能对抗阻力但肌力较弱5级 肌力正常11活动能力 0度 自由活动1度 需要器械帮助2度 需要他人帮助3度 需要他人和器械帮助4度 完全不能活动12 ROM练习，是指根据每一特定关节可活动的范围,通过应用主动或被动的练习方法，维持关节正常活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。 第八章1 血压 (blood pressure， BP) 是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。2 收缩压（systolic pressure

26、）心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值3舒张压（diastolic pressure）室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值4脉压（pulse pressure）收缩压舒张压5平均动脉压（ mean arterial pulse pressure ）在一个心动周期中，动脉血压的平均值舒张压1/3脉压6正常血压 成人 安静 肱动脉 收缩压90139 mmHg (12.016.0 kpa ) 舒张压6089 mmHg (8.010.6 kpa ) 脉 压3040 mmHg (4.05.3 kpa换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa7高血压 (hypertension）指在

27、未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 8中国高血压分类9密切观察血压者，应做到四定，即定部位 定体位 定时间 定血压计10 高血压症状 大多数高血压没有明显症状 有的高血压患者会出现头痛 头晕 失眠 耳鸣 手指麻木等症状 患病率高 致残率高 致死率高 与遗传 精神紧张压力大 缺乏运动 食盐过多 吸烟 肥胖 酗酒有关11 低血压 原因 大量失血，休克，急性心力衰竭 临床表现 脉搏细速 心悸 头晕12 脉压异常 脉压增大 主动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 动静脉瘘 甲状腺功能亢进 脉压减小 心包积液 缩窄性心包炎 末梢循环衰竭13 异常血压的护理 良好环

28、境 合理饮食 生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育14呼吸 (respiration)机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程15CO2是调节呼吸的最重要的生理性体液因子， 是维持呼吸中枢兴奋的必要物质。16 低张性缺氧特点PaO2，使SaO2，组织供氧不足 血液性缺氧特点Hb数量或性质改变,造成PaO2或Hb结合的氧不易释放 常见疾病见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症 循环性缺氧特点组织血流量,使组织供氧量减少 组织性缺氧 特点组织细胞利用氧异常17 异常呼吸 1 频率异常 呼吸过速 （气促）呼吸

29、频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分 呼吸过缓 呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒2深度异常 深度呼吸 库斯莫(Kussmauls)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸 特点：浅表而不规则，有时呈叹息样 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者3 节律异常 潮式呼吸 陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸 特 点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现4 声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高

30、的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者5 形态异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜炎或肋骨骨折等产生疼痛 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病6 呼吸困难 呼吸频率 节律和深浅度的异常18 促进呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物的护理技术 有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法 氧气疗法 第九章1冷、 疗法的概念 利用低于或高于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩或舒张，改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法。 2 继发效应（Secondary Effect）用冷或用热超过一定时间，产生与生理效应相反的作用，这种现象称为继发效应作用 防御反应适宜时间 2030 min间隔时间 1h3冷疗的目的 1）减轻局部充血或出血 局部血管收缩 毛细血管通透性下降-减轻局部充血 血流减慢 血液粘稠度增加-促进血液凝固而控制出血（适用于软组织损伤的初期（48h）扁桃体摘除术后 鼻出血）2）减轻疼痛 抑制细胞活动 减慢神经冲动-使神经末梢的敏感性下降 血管收缩 毛细血管通透性下降 渗出减少-减轻组织肿胀-神经末梢受压