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1、临床技能标签：健康胸穿腹穿骨穿腰穿导尿术等操作适应症禁忌症操作适应症禁忌症及必需记得的数据1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。【肩胛线或腋后线78肋间，腋中线67肋间，腋前线5肋间。首次600，以后60mmhg，面色、唇色、指甲及皮肤转红；扩大的瞳孔缩小（正常34mm，2缩小，5散大）出现自主呼吸；神志恢复。】10、呼吸机的临床应用：适应症（4）：严重通气不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸

2、肌麻痹）；严重换气功能障碍（急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿）；心肺复苏；呼吸功能下降（胸部和心脏外科手术后、严重的胸部创伤）。应用指征：临床指征：呼吸浅、慢、0不规则，极度呼吸困难，呼吸欲止或停止，意识障碍，呼吸频率大于35次/分。血气分析指征：血ph7080mmhg;po2在吸入fio20.40,30分钟后仍50mmhg。相对禁忌症：（5）严重的肺大疱、肺囊肿；中等量以上的咯血；未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；低血容性休克未补充血容量之前；急性心肌梗死。【面罩吸氧适用于神志清淅，短期或间断应用12小时；气管插管：昏迷或半昏迷者，保留72小时内；气管切开长期机械通

3、气者。调节：通气量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;吸气/呼气时间：慢阻肺1：22.5慢频率；限制性通气1：1.5快频率；通气压力：病变轻1520cmh2o,中度2025 cmh2o，重度2530 cmh2o给氧浓度：低浓度2428不超过40，中度4060适用于缺氧和二氧化碳潴留，高浓度：60以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高浓度氧不应超过12天】11、急救止血术：适应症：（3）周围血管创伤性出血；减少手术区的出血；某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）。禁忌症：（3）需施行断肢再植者不用止血带；特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽

4、截肢；凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。【止血带位置：上肢为上臂上1/3，下肢为股骨中下1/3交界处。充气止血带上肢300kpa下肢500kpa，时间1小时左右，最长不超过3小时】12、电动吸引器吸痰术目的：利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清洁呼吸道，改善通气的功能。【每次时间不超过15秒，以免缺氧，吸痰管每次更换，治疗盘内用物每天更换12次】氧气雾化吸入术：目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。【氧流量510升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或稀释。一般1015分钟。】13、脊柱损伤现场搬运原则：应用硬板或

5、者木板为工具，三人协助将患者搬运，保持患者躯干处于伸直位，避免脊柱扭转。14、穿手术衣戴手套的目的：避免手术时间过长，藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤表面并迅速繁殖生长，污染手术区。15、清创缝合术：适应症：新鲜创伤伤口。禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合。16、拆线：适应症：（2）无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。头颈部45天，下腹部及会阴部67天；上腹部、胸部、背部及臀部79天，四肢1012天，关节处延长一些、减张缝合14天。伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线。禁忌症：（4）应延迟拆线：严重贫血、消瘦、轻度恶液质者；严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及

6、婴幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部切口应延迟拆线。17、换药术：目的：检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。无特殊35天换一次，感染伤口分泌物多1天1次，新鲜肉芽创面隔12天一次，严重感染视引流量多少决定换药次数。18、穿隔离衣目的：（2）保护病人，保护医务人员，避免交叉感染及自身感染。避免病原菌的扩散。适应症：进入传染病或者可能引起传染的区域。19、电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停。【除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤。电极位置：左腋前线第5肋间，右侧胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫，充电第一次300j,不超过360j，连续3

7、次未能复律，停止除颤。注意：除颤时要确保不是卧于金属床，没有旁人接触患者。记得登记心电图变化做好记录】患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作(1)患者体位正确（2分）； 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 (2)穿刺点选择正确（3分）； 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。 (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）； 常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分) 戴无菌

8、手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分) (4)模拟穿刺操作正确(5分) 穿刺前先测量血压(1分) 考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分) 助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通排出

9、液体。(1分) 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分) 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分) (5)术后处理正确(1分) 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 (6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分) 答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。试题编号16：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)

10、患者体位正确（3分）； 穿刺前先测量血压。（1分） 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分） (2)穿刺点选择正确（3分）； 穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间。 (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）； 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分) 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分) (4

11、)模拟穿刺操作正确(4分) 考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分) 助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通排出液体。(1分) 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分) 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分) (5)术后处理正确(1分) 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、

12、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 (6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义？(1分) 答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。试题编号17：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）； 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。 (2)穿刺点选择正确（2分）； 选择适宜的穿刺点： 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉； 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5c

13、m处，此处无重要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； (3)消毒、局麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分） (4)穿刺操作正确（6分）。 穿刺前先测量血压。（1分） 考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。 穿刺结束后

14、，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。 (5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分) 答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。试题编号18：患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）； 术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。 (2)穿刺点选择正确（2分）； 选择

15、适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。 （也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。 (3)消毒、局麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分） 铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分） (4)穿刺操作正确（6分）。 考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45

16、度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分） 助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。(2分) 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。 (5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分) 答：不超过3000毫升。试题编号19：患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)患者体位、姿势正确（2分）；模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈

17、弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 (2)穿刺点选择正确（1分）；以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 (3)常规消毒皮肤正确（1分）； 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 (4)穿手术衣、戴无菌手套（8分）； 穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分） 戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。(2分)

18、已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） (5)麻醉、穿刺正确（6分）； 穿刺前先测量血压。（1分） 盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分） 穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分） 考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180毫米水柱或4050滴/分。

19、撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分） (6)术后处理（2分） 完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧46小时。试题编号20：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分) (1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）； 髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（1

20、2分）； 常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分） 戴帽子、口罩、穿手术衣（3分） 戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。 戴无菌手套（5分） 打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分） 铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分） (3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分） 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向

21、骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分） 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。（1分） 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带

22、有血迹时，再行抽吸。（1分） 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）试题编号21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分) (1)准备工作（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。 (2)

23、戴无菌手套（5分） 打开手套包，取出手套，取出手套左手捏住手套反折处右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） (3)清洗去污，伤口处理（5分） 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。 (4)缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分）； 需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。 每针15分，如果出现假结或滑结不能得分。 (5)缝合后伤口处理（5分）； 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。试题编号22：患者女性，21岁，因

24、车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(20分) (1)急救箱准备（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。 (2)伤口处理，清洗去污（5分） 测血压。 暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。 (3)止血（5分） 在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。 (4)夹板固定，操作正确（5分）夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。 (5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分) 答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。试题编号23：患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在