护理制度一版.docx

1、护理制度一版护理部工作制度1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。加强护理工作的技术管理，不断提高护理技术水平。5、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使

2、用情况进行检查。6、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。8、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。9、本部有健全的各项制度。10、建立本部大事记。护理安全管理制度1、严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。2、严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学，严谨的态度，

3、做到精力集中，一丝不苟，不谈论与工作无关的事情。3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病情变化。交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。 4、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查八对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次大查对，每次查对后均要及时记录。 5、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对药物后方可执行，并保留安瓿，督促医师

4、及时补开医嘱。 6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签字后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。 7、使用氧气严格执行操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，中心吸氧管道及吸氧装置要注意有无漏气，发现异常及时汇报处理。 8、认真执行药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。9、抢救仪器物品应专人管理，做到定位放置，定人管理，定期检查及时维护，定期消毒，保持常

5、备状态，不得任意挪用或外借。10、手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。11、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。 12、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。护理质量监控制度1、各科室按医院制定各科护理质量控制标准与细则，制定本科室的理质量控制与检查计划，并

6、由科护士长自检落实。护理部不定期抽查。2、 护理部深入科室查访，协助临床一线解决实际问题。3、 由护士长组成三个质量控制小组，每月对全院各科室进行护理质控联检，检查情况上报护理部4、 护理部每月对检查结果进行综合评定，在护士长例会上公布并行分析总结，制定改进措施。护理部会议制度1、护理质量管理委员会例会制度每月召开一次委员会例会。由主管院长或委员会主任主持，全体委员参加，研究、总结全院护理工作质量及相关事宜。2、护士长例会制度每季度召开一次护士长例会，由护理部主任或主管院长主持，各科护士长参加。报告前段护理工作情况，提出改进方法，布置下步工作，讲座专项议题。3、护士大会制度每年召开一至二次全体

7、护理人员大会，由护理部主持，全体护士参加。五月中旬召开庆祝“五、一二”护士节大会；年终召开总结表彰大会，并提出下一年工作计划。护理风险管理制度护理风险管理制度时降低医疗护理风险系数，保障患者医护人员人身安全的基本条件。要做好护理风险管理，必须建立健全风险管理制度，并认真贯彻执行。1. 建立健全护理风险管理组织，制定护理风险管理计划及措施，使风险管理活动有系统、有计划、有目标、有秩序地进行，达到有效监督、控制风险的目的。2. 护理部定期组织收集各种风险信息，分析现存护理风险的客观因素，寻找、制定规避风险的措施。3. 护士长每月组织科内护理人员分析安全护理情况，对存在的护理问题提出整改措施并进行有

8、效的评价，对发生的差错事故、意外事件及时报告护理部。4. 在全院各级护理人员中坚持经常性的医德医风教育活动，树立以患者为中心的服务理念，提高护理人员的整体素质、责任感和敬业精神。5. 严格执行各项护理工作制度和各专业的疾病护理常规，护理工作要认真执行“三查八对”制度；严格执行输血、输液有关常规，减少输血、输液反应的发生。6. 严格执行护士长、责任护士（师）查房制度，同时做好必要的护理记录。护理不良事件主动报告制度1. 各科室均应建立护理不良事件登记报告本，及时查清差错事故发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。2. 发生护理不良事件后，当事护士应立即报告护士长（高年资护士）和当班医师

9、，立即采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3. 发生护理不良事件后，护士长在24小时内口头或电话向科主任和护理部汇报。4. 发生护理不良事件的各科有关记录、检验报告及药品、器械等，护士长负责妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。5. 发生护理不良事件后，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结并提出防范措施，以提高认识。6. 发生不良事件的单位或个人，坚持主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7. 为了弄清事实真相，应注意倾听当事人

10、的意见，讨论时允许当事人参加，发表个人意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。8. 护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理不良事件的原因，并提出防范措施。护士职业风险及防护措施一、理工作职业风险护（一）制度不严或有章不循造成的风险1、护理工作是医院直接接触患者的终端环节，有多种规章制度且必须严格执行，如交接班制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、危重患者安全防范制度、护理人员技术准入制度、病房管理制度、消毒隔离制度。当制度不健全或缺乏组织管理，制度落实不到位时产生责任风险。2、患者创伤性检查、特殊治疗时未执行医院规定的家属谈话和签字制度而造成的纠纷。（二）护理人

11、员应急能力及技术水平低造成的风险1.护士缺乏工作经验、专业知识缺乏，操作技术不熟练，对危重患者病情观察及评估能力低。2.不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟悉。（三）病情观察不细造成的风险部分临床护士在观察病情时，由于资历浅、专科知识不足、缺乏临床经验、预见性不足，不能及时准确地判断病情变化的先兆症状，造成潜在的风险隐患。（四）护士机械执行医嘱而造成的风险1.护士在处理或执行医嘱时过于机械，有时对医生的错误医嘱不能发现。2.在执行医嘱时，未能认真执行“三查七对”制度而造成差错发生。（五）缺乏沟通技巧造成的风险1.护士与患者及家属沟通时，由于服务态度冷淡、语言不妥引起患者投诉的风险。薄弱环节护士

12、人员少，如中文值班、夜班等，工作量大，护理服务存在不到位情况，引起患者不满或投诉的风险。二、护理执业风险的防范措施1. 护理部建立健全护理质量安全管理制度，对护理人员进行风险意识和法律知识安全教育，提高护士法律意识，工作责任心和责任感，在维护患者利益的同时，依法维护自身利益。2. 加强医学基础理论及专业知识教育，培养护士预见性护理思维和能力，对于临床不同类型患者的抢救，及时总结共同点与不同点，针对患者的具体病情进行综合分析、判断，运用护理程序和专科知识，找出现存的和潜在的护理问题，培养护士敏锐的观察力和提高预见性护理思维能力，是预防护理风险一个重要的环节。3. 完善护理目标责任制，认真落实责任

13、目标、检查考核、奖励激励制度等。4. 制定各级护理人员的培训计划，定期对各级护理人员进行分层次培训。每年对各级护理人员分别进行护理理论和技术操作考试一次，成绩入档，科室每月对各级人员进行理论和技术操作考试，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业水平。5. 严格“三查八对”制度，严格执行输血、输液有关规定，减少输血、输液反应的发生，是预防护理风险的重要措施。护理人员培训与考核制度 1、新毕业护士实施上岗培训，内容包括：基本理论、基础知识、基本技能，医德医风与服务规范训练及规章制度、工作职责等，并于培训结束时进行相应考核、考试。 2、护士长针对本科专业特点，安排护士（护师）的专科理

14、论及操作的培训和业务学习，每月护理部进行检查，以提高专科护理水平。 3、 护理部每月组织全院性业务学习一次，内容为三基培训、监护技术进展、新仪器设备使用、新护理技术培训等，以利于护士扎实基础知识，提高专科理论和技能。 4、有目的地选派护士外出进修、学习及参加培训班、学术会，提高专科技能。护理部定期考察，返院后要求有学习体会汇报及新技术在临床开展。 5、 各级护理人员在任职期间必须接受和参加院、科两级考核，科室每月组织一次，医院每年组织1-2次。 6、 按工作年限，学习内容，专科分类等进行理论与操作考核，考核内容各有侧重。 7、 按医院任务及护理人员组成，采取不同时期进行不同项目内容的考核。教

15、学 管 理 制 度1、 护理部负责掌握实习人员条件，安排进修、实习护士、护生来我院学习。2、 各科室安排由护师以上职称的临床经验丰富具有较高理论水平的护理人员带教。各科室有带教计划、有考核、有总结。3、 全院护理业务查房每月一次。4、 全院护士业务考试每半年一次。5、 新护士上岗前必须接受岗前培训。“三基三严”培训考核制度“三基”即基础理论、基本知识、基本技能，“三严”即严格要求、严谨态度、严肃作风，是为医之道，治院之本，是对科学治院、从严治院的高度概括，医学临床“三基”训练不仅是提高医务人员整体素质的有效途径和提高医疗质量的重要环节，也是医院分级管理建设的主要内涵。为加强我院护理人员的素质建

16、设，提高护理服务质量，确保护理安全，特指定我院“三基三严”培训考核制度。1. 护理部拟定各级护理人员培训计划及落实措施，组织全院护理人员的“三基三严”训练，定期进行“三基三严”考试、考核工作。2. 各科护士长根据本专业特点，制定相应“三基三严”年度培训学习计划，要根据不同层次面护理人员的具体业务要求，使临床护士掌握本专业相应“三基”要求。3. 护理部定期组织全院护理人员进行业务培训学习，开拓思路，广泛交流，每月一次。4. 培训形式以自学、专题讲座、专病业务查房等形式进行。5. 考核以理论知识笔试、日常工作考核、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试，每季度一次。6. 培训内容包括：规范化培训、

17、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、护士条例、核心条例、核心制度及技能培训。7. 对每次学习的时间、内容、培训和受培训者进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。新护士培训制度1、护理部对新进人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。2、岗前培训后写出个人心得体会。3、护理部及病房护士长对新进人员给予延续性培训。内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作

18、程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。4、见习期满，护理部组织理论考试，科护士长对新护士进行综合评估，以确定是否转合同期。护理新技术、新业务管理制度 随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部特制定以下制度：1、 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。2、 拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。应符合国家的相关法律法规，和各项规章制度，不得违背伦理标准。3、 申报护理新技术、新业务的护理人员应认

19、真填写护理新技术、新业务项目申报审批表，经本科室护士长及科主任讨论审核签署意见后报护理部审阅。4、 拟开展的护理新技术新业务项目经院领导和有关部门审批，进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。5、 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理小组同意并报主管院长批准后方可进行。6、 护理新技术新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，以及患者自

20、身原因，引起对护理工作的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚，做好投诉记录。3、接待人员要做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知相关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出科室处理意见及整改措施。6、投诉核实后，护理部与相关部门根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。重点环节护理管理制度（一）重点环节包括以下内容：1重点环节：病人交接、病

21、人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、

22、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。护士长夜查房制度为了加强对夜间护理质量的控制，在病区管理、护理业务、技术等方面给予年轻护士一定的帮助、指导，确保夜间护理质量，护理部实施护士长夜间值班查房制度。每班由1名护士长值班，不分节假日，由部分科室护士长轮流承担。1、 值班时护士长要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理措施落实情况，如发现较大问题要在记录本上做详细记录。2、 查房要认真、细致、实事求是，客观真实反映夜间各病区工作状况，对违反操作规程

23、和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。3、 遇有危重病人及术后病人护理中的困难，应当及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。4、 如有大型抢救，护士长要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。5、 认真填写护士长查房记录，于上班晨会交班时，汇报护理部。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。一、特级护理适应症及护理要点：1.适应症：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患

24、者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；2.护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专业护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。二、一级护理适应症及护理要点：1.适应症：病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

25、； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 提供护理相关的健康指导。三、二级护理适应症及护理要点：1、适应症：病情稳定，仍需要卧床的患者； 生活部分自理的患者；2、 护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。四、三级护理适应症及护理要点：1、适应症：生活完全自理病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者；2、护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据

26、医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。护理查对制度一、 医嘱查对制度1、护士站接收医嘱后，处理医嘱者在处理医嘱的同时，核对医嘱本和长期医嘱单与医生开的电子处方无误后到财务提交到药房。2、处理医嘱后须经第二者核对。3、处理医嘱者及核对者，均须签全名。4、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。5、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后执行，并保留用过的空药瓶，须经两人核对后，方可丢弃。6、护士长每周查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服

27、药、注射处置前(后)查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。2、备药前要检查药品质量，注意有无变质、瓶身有无裂痕、注意标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如突出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向病人解释后，方可执行，必要时与医师联系。三、输血查对制度1、输血前由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，如：血袋有无破损、渗漏，采血日期、血液有无凝血块、溶血、血液颜色是

28、否正常等准确无误后方可输入。2、输血时两名医务人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病志号、门急诊病室、床号、血型等和供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无疑点，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，输血时需严密观察并按要求记录，保证安全。3、输血完毕，按规定及时送检验科保留血袋。四、手术病人查对制度1、接病人时一定要查对科别、病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位（左或右）、术前用药、病历、麻醉方法及麻醉用药、药物过敏试验结果等。2、手术前术者、麻醉师、巡回护士必须再次查对。3、查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全完好。4、凡体腔或深部组

29、织手术，要在手术前、缝合前由两人认真清点各类辅料、器械，并详细记录后签名。五、供应室查对制度1、收器械包时，查对品名、数量、规格是否符合要求、标识是否粘贴。2、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。3、发器械包时，查对科室、名称、数量、灭菌日期、灭菌指示胶带变色情况、外包装有无破损。1. 灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。护理文件书写制度护理文件书写应当客观、真实、准确、完整、规范。 1、 护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，图表字迹清晰，语句表述准确、通顺，标点符号应用正确。 2、 书写按照规定的内容和要求书写，并由相应护士

30、签全名。3、 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱本、护士（师）交班本等。4、 体温单绘制用红蓝铅笔，页面整洁，做到点圆、线直、不间断。5、 书写护理文件除特殊规定外，应用蓝黑钢笔填写，字迹端正、清晰，页面无涂改。6、 护理文件书写及时，如遇急诊急救等特殊情况，执行口头医嘱后，必须及时补充并注明。7、 护理文件中各种度量单位一律使用国家统一的名称和标准。值班、交接班制度做好交接班工作时保证临床医疗护理工作重要措施。交接班应做到：1、 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时进行。应做到对病员高度负责，确切掌握病情变化及一切处置。2、 每班必须按时交

31、接班，接班者提前15分钟到科室，准备交接班。阅读交班报告、医嘱本，仔细清点物品及药品。3、 交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录。保持病人体位舒适，床单整洁，各引流管及静脉输液通畅。整理好物品。日班要为夜班做好一切物品准备，抢救物品、药品齐全。4、 交接班时做到书面写清，口头讲清，床前交清（危重病人、特殊交代等）。交接班内容主要包括：病人诊断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情况（如情绪、行为异常，请假、外出等）、留送各种标本完成情况等。5、 交接班者共同巡视病房，床头交班者要交病情（察看病人面色、脉搏、呼吸、必要时测血压、情绪等），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，查看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种导管是否通畅、引流液色、性状、量、有无脱落或阻塞。在接班者未接清前，交班者不得离岗。6、 接班者必须仔细倾听交班，全面了解病人情况，如发现病情、治疗、器械物品等交接不清，