儒家的生死价值观与安乐死.docx

1、儒家的生死价值观与安乐死儒家的生死價值觀與安樂死羅秉祥摘要：在本文筆者要逐一檢討在西方四個常見的贊成安樂死的論據（仁慈、生命質素、尊嚴、自決），並且指出這四個論據分別與中國儒家的價值觀（仁、所欲有甚於生、士可殺不可辱、泰山與鴻毛）有不同程度的共鳴及相通之處。由於這些共鳴及相通之處只是在某程度上，而非徹底相通，所以透過中國古代的價值觀的相對照，也可以更清楚看出這四個西方論據之性質及其可能限制。筆者的結論是，從儒家的價值觀來看，除了在某些極端的情況中，一般來說這四個支持安樂死的論據都是說服力不足。關鍵詞：安樂死，自殺，儒家，生死價值觀，仁，寧養服務，尊嚴死，生命質素，自決，孔子，孟子，董仲舒，司馬

2、遷，朱熹，莊子，淨土，慈悲。一前言本文之旨趣如下：（）只從道德價值角度討論安樂死；至於安樂死應否合法化的問題，牽涉到因國家而異的法律及公共政策，不在本文範圍之內。（）筆者要逐一檢討在西方四個常見的贊成安樂死的論據，並且指出這四個論據分別與中國傳統道德思想（特別是儒家）有不同程度的共鳴及相通之處。（）由於這些共鳴及相通之處只是在某程度上，而非徹底相通，所以透過中國古代的價值觀的相對照，也可以更清楚看出這四個西方論據之性質及其可能限制。（）筆者的結論是，從儒家的價值觀來看，除了在某些極端的情況中，一般來說這四個支持安樂死的論據都是說服力不足。（）指出儒家價值觀不支持安樂死的四個西方論據，並不就表示

3、安樂死在道德上是不可取的，因為儒家的道德價值也許有錯誤的成分；再者，除了要檢討的四個論據之外，另外也許有別的贊成論據是儒家價值觀所能完全首肯的。本文未能進一步討論這些問題，是本文的限制。在引用材料方面，就西方而言，除了會引用當代醫學界及哲學界的學術研究外，也會引用法庭的判決書，及民間團體的出版物，這樣更能全面反映西方的安樂死運動的面貌。在中國儒家方面，所依據的材料主要是古代儒家思想主流的著作；新儒家並不包括在內。在展開本文的主要討論之前，首先要澄清“安樂死”一語之意義，及解釋安樂死、自殺、與協助他人自殺之間的異同。二安樂死、自殺、與協助他人自殺以“安樂死”一語來翻釋“euthanasia”，是

4、中文與日文的共同譯名。筆者的猜測是，正如其他近代譯名，此舉也可能是日本人為始作俑者。究竟“安樂死”三個字出於何典何故，筆者沒有作過詳盡考據；但根據初步的觀察，“安樂死”一語可能有兩來源：儒家的孟子，及佛教淨土宗思想。所謂安樂死，就是死的時候也要死得安安樂樂，這思想可能來自“死於安樂”一辭。這辭語出自孟子告子下（第十五大段），全句是“然後知生於憂患，而死於安樂也”。把這句子孤立來看，很容易望文生義，以為孟子是說有些人終身勞碌，顛沛流離，沒機會享受人生，到了死時，還好，總算死得平靜安詳，有所善終。這是一般人對“生於憂患，死於安樂”的理解。可是，這種解釋卻是斷章取義，與孟子原意南轅北轍。在孟子上述一

5、段文字中，孟子先列舉六個古代聖賢的出身，都是貧困寒微，然後便說出一段人皆耳熟能詳的話：“故天將降大任於斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行弗亂其所為，所以動心忍性，增益其所不能。”苦難和坎坷的煎熬，能激動人奮發振作的心志，於個人如是，於國家也如是（“生於憂患”）。相反的，缺乏挑戰，生活安逸，也往往會使個人及民族的生命下墮，最終被他人所消滅（“死於安樂”）。因此，孟子才語重心長地說：“然後知生於憂患，而死於安樂也。”現代人看安樂死，覺得是可喜的。就孟子而言，死於安樂，卻是可悲的！因此，作為“euthanasia”中譯的“安樂死”，與孟子中“死於安樂”一辭思想不協調。假如“安樂死

6、”一語之典故是來自孟子的“死於安樂”，不是用典錯誤，就是古語新用了。“安樂死”另一可能典故是來自佛教淨土宗思想。“安樂”是中國及日本淨土宗常用的辭語，淨土宗的信仰核心是阿彌陀佛，而阿彌陀佛所住之處，及信眾將來要赴之境，是西方極樂世界。西方極樂世界又名“安樂園”、“安樂淨土”“安樂佛土”、“安樂佛國”、“安樂世界”等，1 因為按照淨土宗之原始經典佛說無量壽經所解釋，在西方極樂世界中“無有三途苦難之名，但有自然快樂之音，是故其國名曰安樂（或極樂）。”2 淨土宗曾流行於中國民間，大盛於日本（直至今天，淨土宗在日本仍與禪宗平分春色）；因此，“安樂死”一語若真是日本人所創造，典故很可能是來自淨土宗思想。

7、 3正如上述引自無量壽經引文所指出，“安樂”是對應“苦難”；所以，安樂死就是一個沒有苦難或痛苦的死亡過程。這樣來理解“安樂死”，是與英語“euthanasia”的字源意義（好的死亡，安寧的死亡）一致的。在說明“安樂死”一辭之意義後，還需要對安樂死的種類作一區分。大概二十年前，討論安樂死時常會作“被動安樂死”與“主動安樂死”之分。所謂“被動安樂死”，是對一個垂死的病人，中止或不給予任何治療上的干預，不作額外和非常規的醫療操作，任由他自然死亡。這種安樂死，通常發生在長期昏迷，處於植物人狀態，回天乏術的人。“主動安樂死”卻是另一回。對於那些所謂生不如死的人，採取某些行動（如注射毒液、提供大量一氧化碳

8、），蓄意把他置於死地，使他能從生的痛苦中得到解脫。接受這種安樂死的人，通常不是垂危的病人，而是身罹重病，在世日子無多，兼又受痛楚煎熬的人；或是性命不受威脅，但健康不良的人。因此，主動安樂死是一種仁慈殺人（mercy killing），而被動安樂死卻只是聽任死亡或不阻止而亡（letting die）。前者的目的是用結束性命的手段來結束一個人的受苦；後者的目的則是容讓在進行中的死亡過程自然發展，對苟延殘喘的植物人生命，不作強硬挽留。這個“主動”與“被動”的分別在現今的討論中已作用不大，因為經過幾十年來的討論，被動安樂死已廣泛為人所接受，沒有多少爭議之處。4 主動安樂死則不然，因為牽涉到把他人致死，

9、所以一直議論紛紛，愈爭愈激烈。所以，從全球宏觀的角度來看，現代人所關注及激烈討論的安樂死，通常都是指主動安樂死而言。譬如說，應用倫理學的開山祖師之一，國際生命倫理學協會創會會長，澳洲哲學家彼得辛格（Peter Singer）在其實用倫理學（初版於約二十年前）中，對安樂死的定義已作出修改：“按照字典的解釋，安樂死的意思是一個安詳舒服的死亡。可是這個詞現在的用法，是指把那些久治不癒而又極其痛苦或苦惱的人殺死，免致他們繼續受苦”（Singer, 1979, 頁127）。所以，在下文，所討論的安樂死完全是就主動安樂死而言。在討論安樂死時另有一個區別，直到如今還是值得注意的，就是自願、非自願、及不自願之

10、差別。一、自願（voluntary），就是經過當事人知情同意，或應當事人的主動要求；因此，自願性的安樂死其實是協助他人自殺的一種形式。二、非自願（nonvoluntary），就是當事人既沒有贊成也沒有反對，要就是因為從來沒有徵求當事人的意見，或因當事人沒有作這個判斷的能力（如嬰孩、嚴重弱智及陷入昏迷的人）。因此，非自願性的安樂死，就是代替他人選擇死路來作解脫。三、不自願（involuntary），就是違反當事人的意願；因此不自願性的安樂死，就是當事人已清楚表示選擇繼續生存下去，可是我們卻認為他生不如死，為他著想，不理會他的反對，把他殺死。正如下文會指出，當代安樂死爭論愈益熱烈，是與這三種不同情

11、況的安樂死有關。在解釋完安樂死何所指之後，也要解釋一下何謂自殺；筆者要這樣做有兩個理由。第一、在西方的倫理學討論中，很多時候會把安樂死的討論與自殺的討論相提並論。第二、中國古代沒有安樂死的討論，但卻有不少與自殺有關的論述，可供參照。5西方倫理學界對自殺的定義也意見紛紜，大致可分為兩種：狹義與廣義。狹義的自殺是“蓄意尋死，自我了斷”，這是對自殺的傳統見解。有些學者（社會學、心理學、哲學）認為這定義失之過窄，而把“慷慨赴死，視死如歸”也視為自殺。換言之，根據這個廣義的自殺定義，不需要有尋死的意圖及自我致死才算自殺，當某人為了某些與死亡無關的目的而從事某些行動，明知此舉會帶來死亡（付出生命作為代價）

12、，仍堅持這行動，也算是自殺。根據這廣義的定義，捨命救人也算是自殺，因為當事人是自願進入死亡。6 同理，自願安樂死也是自殺；在自願安樂死中，致死的行動雖非由己而出，但當事人仍是自願選擇死亡。因此，所有支持自殺的道德論據都可用來支持自願安樂死；假如在某些情況中自殺不單是可容許，甚至是道德上正確的，在同樣的情況中，自願安樂死也是道德上正確的。 按照狹義的自殺，安樂死是他殺，而非自殺。可是雖然如此，在自願安樂死中，當事人尋死的心與自殺者尋死之心相同，所不同的只是這尋死的心願是透過甚麼方式來實踐而已。因此，不管是採用廣義或狹義的自殺觀，自殺與自願安樂死都有其強烈連續性。在下文，筆者要採用中國古代儒家的自

13、殺觀來審視自願安樂死問題，便以此為根據。在當代西方社會，除了荷蘭以外，其他的爭取安樂死社會行動其實暫時主要是爭取醫生協助病人自殺（physician-assisted-suicide）。這兩者的分別是，在醫生協助病人自殺中，醫生雖為病人準備好致死的環境，但關鍵性的致死行動（如按鍵）還是由病人所作。所以，就算從狹義的自殺觀來看，這行為仍可視為自殺，而非他殺。在這些情形中，有關自殺的道德論據便更要非考慮不可了。7總言之，自願安樂死、醫生協助病人自殺、及自殺這三者，可以視為一不可分割的連續系列（continuum）。因此，對安樂死的道德思考，必須與有關自殺的道德思考整合在一起，才能完備。最後，還有另

14、一個方法論的問題要交待一下。有一種見解認為，自殺與安樂死始終是不可以相提並論的。這是因為一方面，自殺牽涉兩個因素：死亡的時間（自決提早結束生命）、與死亡的方式（自我選擇如何死）；而另一方面，安樂死只侷限於末期病人，死亡已成不久的定局，所以不牽涉死亡的時間，而只牽涉死亡的方式。按照這種見解，把安樂死視為自殺的延伸是不恰當的。只不過，以全世界的大氣候來看，安樂死運動並非只是爭取一種安樂的死亡方式而已，也爭取提早結束生命，以安樂的死亡來結束被視為痛苦的人生。換言之，安樂死並不只是用來解決“痛苦死”，也用來解決“痛苦生”。沒錯，澳洲北領地於1995年5月通過，1996年7月生效，但卻在1997年3月遭

15、國會上下議院否決的“末期病人權利法案”，只應用在末期病人（醫生預斷只剩下半年生命）身上；美國俄勒岡州於1994年通過，1997年再確認的“尊嚴死法案”也有同樣規定。可是，值得注意的是，在荷蘭，符合規定（雖違法而不罰）的安樂死，並沒有把接受安樂死的資格限於末期病人中。按照政府的指引，病人的病情雖不會於短期內致死，但只要有“不可接受的苦”（“持續、不可忍受、及無望”的苦），便足以成為接受安樂死的資格之一。經過法院的詮釋，“不可接受的苦”是沒有客觀標準的，如人飲水，冷暖自知，是可以因三種情形而出現：（）身體疼痛，（）身體狀況惡化，（）身體狀況良好，但因社會因素或精神因素而受苦。因此，在荷蘭這個安樂死

16、的先驅國，安樂死是要來協助病人自痛苦中得解脫，至於這個受苦者是否會命不久矣，則是不相干的。同樣地，美國的克沃爾肯醫生（Dr. Jack Kevorkian），自1990年開始替天行道，至1997年底已協助超過50人自殺。接受他協助而死亡的人，很多都不是末期病人。 8除了安樂死的實踐外，只要稍微留意世界各地鼓吹安樂死的言論，也不難發現，提倡安樂死並非只是為了有不治之症的人（terminally ill），而也是為了有不致命但卻不可治癒的頑疾患者（incurably ill）。在西方世界，這種言論在哲學界、醫學界、及社會（如毒芹會，Hemlock Society）都有響亮的聲音（詳見下文）。總言之

17、，從全球的大視野來看，我們不應把安樂死與自殺截然二分；很多人把安樂死視為一種解脫方式，不只是針對痛苦的死亡過程（死亡方式），也是針對痛苦的人生（死亡的時間）。把自殺、醫生協助病人自殺、及安樂死這三者視為一個不可分割的連續系列，是有充分經驗事實作根據的。經過上述一個頗長的澄清後，在下一段便進入本文的主體，筆者會逐一討論四個支持安樂死的道德論據。為行文簡潔緣故，除非有特別情形，下文所說的安樂死是包括醫生協助病人自殺在內。三痛苦死與仁論證最常見的支持安樂死的道德論據，是把安樂死視為解決“痛苦死”的最佳或唯一辦法。因此，助人解除痛苦既是道德上正確的，安樂死也是道德上正確的。論者會說：君不見癌症病人的痛

18、苦嗎？到了病患末期，一半以上的人都感到痛楚；嚴重者，在床上轉輾呻吟，飽受痛苦煎熬，求生不得，求死不能。當病人遇到這種浩劫或咒詛的時候，最仁慈的做法，就是果斷地去結束他的生命，以解除他的痛苦。再者，此舉雖是殺人，但卻是仁慈殺人，所以是符合道德的。試問，當一個人無意義地受痛苦折磨的時候，假如我們還有一點同情心，都會於心不忍，想辦法去協助他脫離苦海。因此，對於一個病人膏肓而又痛楚楚不堪的病人，最符合人道主義的做法就是成人之美，讓他死得安樂舒服。所以，人不但應享有主動安樂死的自由，還應把它視為義務，協助有需要的人死得安安樂樂，因為舒緩他人痛楚是一項天賦義務。支持安樂死的人還會進一步指出，以死來解除死亡

19、過程的痛苦，是因為這種痛苦是無意義的。倘若在痛苦過後，疾病能得痊癒，或生命能得以延長，那我們咬緊牙關去忍受這痛苦也是值得的。可是，假如痛苦是一個無可逆轉的死亡過程開啟後的一個伴隨現象，痛苦過後，只是生命劃上句號，這種痛苦是不值得忍受的，是無任何意義的。用安樂死來縮短人的死亡過程，就是為了徹底剷除這個沒必要忍受的痛苦，使本來快要死的人能死得乾淨利落，安詳舒服。儒家價值觀的共鳴這種立論的方式，在中國古代思想中不乏支持的資源。譬如說，儒家的中心價值觀是仁，而仁的其中一個重要意義是愛。9 按照孟子的說法，仁愛的其中一個基礎是人皆有之的不忍人之心或惻隱之心：所以謂人皆有不忍人之心者，今人乍見孺子將入於井

20、，皆有怵惕惻隱之心，非所以內交於孺子之父母也，非所以要譽於鄉黨朋友也，非惡其聲而然也惻隱之心，仁之端也（孟子公孫丑上）。按照朱子的解釋，“惻，傷之切也。隱，痛之深也”（朱熹，1983，頁237）。惻隱之心，就是對別人蒙受苦難（如孺子入於井）而感到傷痛。不忍人之心，是不忍他人將要或繼續要受苦，所以是與惻隱之心一體兩面，一正一負的不同表達方式。仁愛的基礎，就是對他人受苦的不忍及傷痛之情。10中醫，受儒家價值觀影響，也常以“仁心仁術”為指導方針。譬如說，潘楫於醫乃仁術一文中開宗明義解釋：陸宣公論云“醫以活人為心。故曰，醫乃仁術。有疾而求療，不啻求救焚溺於水火也。醫乃仁慈之術，須披髮攖冠，而往救之可也

21、。否則焦濡之禍及，少有仁心者能忍乎！”（轉引自王治民，1990，頁250）。而孫思邈的名文論大醫精誠也說：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦”（轉引自王治民，1990，頁95）。11仁，既是儒家的基本德目，也是中醫的主要醫德，而仁的基本表現是對他人苦難的惻隱及不忍。這樣，只要再加上一個經驗事實的前題（“安樂死是消除痛苦的死亡過程的最佳或唯一辦法”），我們便可導引出儒家價值觀及中醫皆支持安樂死這個結論。目睹別人受痛苦所煎熬，但卻不加援手，便是“痳木不仁”了。（朱熹謂“醫者以頑痺為不仁，以其不覺，故謂之不仁”，錢穆，1971，第二冊，頁 71。）12共鳴的限制

22、可是，關鍵是“安樂死是消除痛苦的死亡過程的最佳或唯一辦法”這經驗事實命題能否成立？晚近西方醫學的發展，指出這個經驗事實命題缺乏足夠的證據。自從桑德絲醫師（Dame Cicely Saunders）於1967年在倫敦近郊設立了聖克里斯多福寧養院（St. Christophers Hospice）後，13寧養服務（hospice）及緩和醫學（palliative medicine）便慢慢在西方社會冒起。14 這種醫療照顧背後的理念是，末期病人的痛苦有許多來源，既有肉體的，也有心理、心靈、及社會性的。因此，要消除末期病人的痛苦，也要多管齊下，全人關懷才有效。15 所以，醫療人員一方面要去加強疼痛控制

23、的技巧，另一方面，我們要正視末期病人常會因非肉體的原因（如孤單、受遺棄、受冷酷對待、被親人視為負擔、心願未了等），以致時常情緒低落，沮喪抑鬱，尋死之念頭便萌生。英美等國的寧養組織都指出，如能加強輔導，化解末期病人的抑鬱，再配合適量的止痛藥物，絕大部分有求死念頭的病人都會回心轉意，不再認為接受安樂死才是消除痛苦的最佳辦法。16換言之，支持安樂死的人，有時會用一個兩難式來陳述他的論據要就是把受苦的人人道毀滅；要不然，便是要強迫他無意義受苦。後者是殘酷的，所以我們應該撰擇前者。可是，這個論證是訴諸一個錯誤的二分法；這個論證假定只有兩種選擇：果斷地去結束對方的生命，或袖手旁觀容讓他受苦。可是，當代的經

24、驗事實顯示，我們是可以有第三個選擇舒緩痛楚的照顧及寧養服務。可惜，現代醫療服務還時常受制於傳統醫療觀念，強調治癒；碰到不治之症，便撒手不理，不願把醫療資源“浪費在快死的人身上”。寧養服務背後有一重要理念是相當接近中國道家的生死觀。寧養服務認為，正如大自然有春夏秋冬四季，人生也有幼壯老衰四個階段。死亡過程是人生的一部分，我們既不應人工地把死亡過程拖長，也不應人工地把死亡過程消除，使人死得愈快愈好。死亡過程是人生旅途中最後一段路，是整全人生的一部分，也可以發出人生的光輝。17 這種接近自然主義的觀點，可以在莊子至樂中找到共鳴。在這篇中，莊子一方面視“死生為晝夜”，另一方面，在著名的妻死莊子鼓盆而歌

25、一段中，莊子對生命的解釋是：“雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死，是相與為春秋冬夏四時行也”。在一本台灣出版介紹寧養服務的小冊子中，我們也可找到這種莊子式的言論：誠然，生命的來去，與日出、日落；花開花謝如出一輒，皆是自然，但在自然的生命歷程中，如何讓它充滿意義，多彩多姿？卻都完全掌握在自己的手中。即使是即將結束的生命，也可以散發出最後的光輝在最後僅有的時光中，如何讓自己的生命發光、發熱，如林間夏蟬的絕唱，才是值得你我深思的生命真諦（趙可式，1992，封底內頁）。當然，上述對人生四季同樣美好的見解，是建立在死亡過程可以免於痛苦的前題上。倘若在某些特別的情形中，死亡的痛苦

26、得不到舒緩，垂死的病人被折騰得死去活來，早點結束他的生命，毋寧才是仁愛的表現。當代中國作家莫言的長篇小說紅高粱（後來改拍成電影），有這樣一幕描寫羅漢大爺受日本軍折磨，活生生被剝皮的震撼埸面：羅漢大爺凄厲地大叫著，瘦骨嶙峋的身在拴馬樁上激烈扭動。孫五扔下刀子，跪在地上，嚎啕大哭。日本官兒把皮帶一鬆，狼狗撲上來，兩只前爪按著孫五的肩頭，一嘴利齒在孫五面前。孫五躺在地上，雙手捂住臉。日本打一個忽哨，狼狗拖著皮帶顛顛地跑回去。翻譯官說：“快剝！”孫五爬起來，捏著刀子，一高一低地走到羅漢大爺面前。羅漢大爺破口大罵，所有的人都在大爺的罵聲中昂起了頭。孫五說：“大哥大哥你忍著點吧”羅漢大爺把一口血痰吐到孫五

27、臉上。“剝吧，操你祖宗，剝吧！”孫五操著刀，從羅漢大爺頭頂上外翻著的傷口剝起，一刀刀細索索發響。他剝得非常仔細。羅漢大爺的頭皮褪下。露出青紫的眼珠，露出一棱棱的肉父親對我說，羅漢大爺臉皮被剝掉後，不成狀的嘴還嗚嗚嚕嚕地響著，一串一串鮮紅的小血珠從他的醬色的頭皮上往下流。孫五已經不像人，他的刀法是那麼精細，把一張皮剝得完整無缺。大爺被剝成一個肉核後，肚子裏的腸子蠢蠢欲動，一群群蔥綠的蒼蠅漫天飛舞。人群裏的女人們全都跪倒在地上，哭聲震野。（莫言，1995，頁35）在這個受敵對勢力所控制及折磨的情形中，受害人的痛苦無法得到舒緩，一刀把他捅死，大概是他可自苦難得解脫的唯一途徑！四痛苦生與“所欲有甚於生

28、者”論證既然寧養服務與緩和醫學能把絕大部分末期病人的痛苦消除，為何這些年來在西方社會支持安樂死的聲音不減反增呢？筆者認為原因有二。很多政府還是不願意“花錢在快死的人身上”，以致寧養服務得不到足夠經費去拓展，此其一。寧養服務使人免於痛苦死，可是要求安樂死的人，除了以安樂死來取代痛苦死外，也以安樂死來取代痛苦生，此其二。正如筆者在醫學倫理學的啟蒙老師侯理察（Richard T. Hull）所說：現今有關醫生協助病人自殺的辯論把焦點放在末期病人的痛楚上。贊成的人認為病人應可以選擇一個迅速而無痛苦的死亡，而不需接受一個曠日持久而折磨人的死亡。反對的人認為寧養服務及適量的止痛藥物便能使末期病人免於痛楚。

29、諷剌性的是，一方面，正反雙方都對；另一方面，雙方都躲避了問題中較棘手的部分。提出醫生協助病人自殺的要求，並不只是因為痛楚（Hull, 1997）。侯理察接著便解釋，早老性痴呆病（Alzheimer s disease）、震顫性痳痺症（Parkinson s disease）、肌萎縮性（脊髓）側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis）、多發性硬化症（multiple sclerosis）、及甚至四肢癱瘓（quadriplegic）都會使人覺得生命質素下降到不可接受的水平，生不如死。對於這些人的苦難，寧養服務及緩和醫學仍是搔不著癢處；所以他的結論是“不管你喜歡與否，問

30、題並不只是疼痛而已”（Hull, 1997）。由此可見，西方的安樂死討論並不只是限於死亡的方式的問題，而也牽涉到所謂“生命的質素”（quality of life, 簡稱QOL）的問題。支持安樂死的人大都不贊成所謂“生命神聖論”（doctrine of the sanctity of life），認為並非所有人的生物生命都是同樣有價值的。他們認為，生命的價值是建立在生命的質素上；當生命的質素掉陷於不可接受的低水平時，生命便不值得繼續。以前對生命質素高低的劃分，是以意識的有無為標準；於是長期昏迷的植物人，及腦動電流圖（EEG）平坦的病人，雖仍擁有生物的生命，但這生命的質素太低，不值得延長下去。於

31、晚近西方的討論中，卻有人認為以意識的有無來劃分是失之太緊，一個可以接受的生命質素並不只是有意識而已，而牽涉到有何種意識，或甚麼質素的意識（Battin, 1996, 頁104-106）。因此，有贊成安樂死的人認為，當人的身體健康進入無可挽回的衰退階段，某些大腦及身體功能不可逆轉地消失，或身體有嚴重及不可逆轉的殘障（如上文侯理察所列舉的病症），人的生命質素便已跌至不可接受的低水平。繼續勉強活下去，只是活於人間地獄，是生不如死。在這時候選擇死，不是因為有不治絕症（terminal illness），而是因為有久治不癒的頑疾（incurable condition）；用安樂死來解脫，不是因為困陷於痛

32、苦死，而是因為困陷於痛苦生。有這種主張的，不單是學者（如 Singer, 1979; Battin, 1996; Hull, 1997），也有醫生。除了以替天行道為己任的克沃肯爾醫生外，在美國最熱心推動醫生協助病人自殺合法化，但主張溫和的醫生，是紐約州的庫威爾醫生（Dr. Timothy E. Quill; 參Quill, 1993, 1996）。在1994 年一期的新英格蘭醫學期刊中，他與其他五位醫生及學者便撰文主張接受醫生協助病人自殺的資格，應放寬至“久治不癒的衰弱情況”（Miller et al., 1994, 頁120）。18在荷蘭，以安樂死來對抗痛苦生，老早就實踐了，而且還走得很快。1991年9月28日，鮑雪爾女士（Bosscher）在家中接受了安樂死，這個案例震驚世界，因為她身體健康完全正常。她因忍受不了丈夫的虐待而