高血压合并左心室肥厚分型诊断及临床意义.docx

1、高血压合并左心室肥厚分型诊断及临床意义高血压合并左心室肥厚分型诊断及临床意义左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LVH）是十分常见的高血压所致的亚临床靶器官损害，临床上约有30%-40%以上的高血压患者可能发生LVH， LVH的检出率与不同的检测手段及计算方法有关，超声心动图（ECHO）的检出率高于心电图。一项纳入30项研究的回顾性分析显示：高血压患者ECHO诊断的LVH检出率为35.6%40.9%1。高血压LVH源于左心室重塑，在此基础上不同形态的左心室几何型改变其临床危害及预后不同，重视和甄别不同类型的LVH或重塑对合理治疗改善预后具有重要意义。近年来学术

2、界已经形成共识：高血压合并LVH已成为预测心血管事件最重要标识之一，同时相对易于识别，可干预并带来临床获益的指标。已知高血压合并LVH是心血管事件的独立危险因素，与冠心病，脑卒中，心力衰竭，各类心律失常及猝死密切相关1。传统的左心室肥厚诊断主要依据左心室重量指数（LVMI）标准确定，而没有进行进一步的分型诊断。临床研究显示左心室肥厚的风险与左心室不同几何型的改变密切相关，因此LVH的分型诊断具有重要意义。一、高血压LVH的分型和诊断（一）LVH的分型：LVH所表现的几何形态有所不同，高血压合并LVH是指高血压引起的心肌细胞肥大、细胞基质增生所致的左心室扩大和质量增加。因为压力负荷增加导致的左心

3、室重塑（left ventricular remodeling LVR）可以引起不同形态的左心室几何型改变，临床依据左心室质量指数、室壁厚度可以大致分为常见的几个类型：（1）向心性肥厚（concentric hypertrophy CH），左心室质量指数增加伴有左心室壁增厚，（2）向心性重塑（concentric remodeling CR），指左心室质量指数正常，左心室壁厚度增加；（3）离心性肥厚( eccentric hypertrophy EH)，左心室质量指数增加，但左心室壁厚度正常，如伴有左心室腔扩大则左心功能受到影响，（4）离心性重塑（eccentric remodeling ER

4、）,比较少见，很多文献不列入期内，多为晚期高血压患者伴有心肌营养不良及收缩功能不全；（5）正常心脏结构（normal structure NS），左心室质量指数及左心室壁厚度均无明显改变。以上分型临床上由于对左心室肥厚的判断缺乏一致的标准使临床应用受限，致使临床上对LVH的判断缺乏共识。2016年亚洲高血压合并LVH诊治专家共识2中推荐应用2013年ESH/ESC高血压管理指南LVH的判断标准：即应用相对室壁厚度（relative wall thickness RWT）的概念结合LVMI的大小对LVH/LVR的几何构型进行分类，是应用超声心动图判断LVH的较为科学和实用的一种方法，RWT是指左

5、心室壁厚度与左心室舒张期内径的比值，计算公式为：RWT=2 LVPWT/LVEDD。应用舒张期左心室后壁厚度与左心室腔的比值来判断左心室形态的改变，较以前的分型判断方法更加可靠，重复性好。应该指出，高血压合并LVH是高血压导致左心室重塑（LVR）的一种形式，LVR是指高血压引起的所有左心室几何型改变，有超声检测结果研究显示3：高血压患者中65%合并LVR，35%合并LVH。LVR或LVH分型的意义在于不同左心室几何型改变有着不同的临床预后，比如LR往往伴有心肌收缩力增强及舒张期末左心室容量符合不足，心肌耗氧量增加，导致心脏事件增加；EH如伴有左心室扩张则舒张末期左心室容量增加；导致左心舒张功能

6、不全。同时要强调的是高血压合并左心室不同几何型改变并不是一层不变的，随着血压动力学的改变有时是可以相互转变的，例如CR或CH在长期解除血压动力学负荷后可以恢复正常左心室的形态。CR或CH也可以发展为EH或ER, 但是后者不能转换为前者，一旦左心室腔扩大就不能转变为正常形态。这里也可以认为我们治疗的时间窗口。（二）LVH的诊断高血压合并LVH的诊断包括两个步骤：首先是确定高血压前提下发生的LVH，之后是除外其它原因导致的LVH，如心肌病，瓣膜病等。LVH的诊断方法包括心电图、ECHO、心脏核磁共振成像（CMR）等，三种方法的诊断敏感性，特异性不同，临床上可根据实际情况选择，目前临床最常应用的是E

7、CHO,并且一些诊断标准都是依据ECHO检查方法制定的。1 心电图 简单方便，适合基层，是目前多数指南推荐的LVH诊断方法之一。心电图诊断LVH的特点是敏感性较低、特异性较高，不足之处是导致一些轻度LVH及肥胖患者漏诊，对中重度LVH诊断的敏感性及特异性分别为30%60% 和80%90%（68 69）。心电图的诊断LVH的标准不一，主要用于LVH作为筛查或初步诊断。2 超声心动图 ECHO诊断是目前常用的LVH诊断方法，较心动图有更高的敏感性和特异性，超声心动图的优势还在于对左心室几何型的分类。最常用的超声诊断LVH指标是左心室质量指数（LVMI）,首先通过Devereux效正公式计算出左心室

8、质量（LVM）、再除以体表面积的平方（LVM g/m2）得出LVMI（2010年中国高血压防治指南）。2013年ESH/ESC高血压管理指南，2015中国台湾地区高血压管理指南及2014年日本高血压指南推荐诊断LVH的标准为：LVMI 115(男性）、95（女性)g/m2,Devereux效正计算公式为：LVM(g)=0.81.04(LVEED+IVST+LVPWT)3LVEED3+0.6，（LVEED 左心室舒张末期内径； IVST室间隔厚度； LVPWT左心室后壁厚度）。LVMI(g/m2)= LVM(g)/体表面积（m2）；男性体表面积（m2)=0.0057身高（cm）+0.0121体质

9、量（kg）+0.0882； 女性体表面积（m2）=0.0073身高（cm）+0.0127体质量（kg） 0.2106。此外欧洲心血管影像协会/美国超声心动图学会高血压超声检查建议提出：IVST或LVPWT11mm(男性)、10mm(女性)为异常4，是反应向心性重塑或肥厚的简单并且敏感的指标，临床上可以作为诊断LVH 的简易方法。我国基层医院临经常以IVST或LVPWT11mm 作为诊断LVH的判断标准，但是其敏感性及特异性还有待验证。3核磁共振： 核磁共振（CMR)影像清晰、重复性好于ECHO5，被认为是最精确分析判断左心室几何型的诊断方法，与ECHO检查具有很好的相关性。CMR组织分辨性良好

10、可以对心肌组织中纤维成分及心肌细胞进行定量分析，（2，11） 在诊断局部或不规则LVH方面具有独特优势，CMR在LVH分析诊断方面具有广泛的应用潜能。但有其使用的局限性，如心律失常时出现伪影，检查成本高等，不作为常规检查手段，目前建议作为LVH的鉴别诊断选择。在对高血压患者诊断评估过程中应依据高血压患者的具体情况、血压分级及其它并存的危险因素、不同诊疗机构的医疗条件对LVH分级筛查诊断：首先心电图（ECG）筛查必不可少，ECG可以初步判断是否存在LVH及心肌缺血；ECHO检查已经成为高血压患者的常规项目，目的在于了解患者的心脏结构及功能改变，LVH的诊断依据LVMI值确定，即应用Devereu

11、x效正计算公式得出，我国还没有特定的标准，2010版中国高血压指南LVH标准为男性125g/m2，女性120g/m2 , 2016年亚洲高血压合并LVH诊治专家共识推荐标准为男性115g/m2，女性96g/m2,建议应用后一标准。在确定LVH的同时，更重要的是对左心室进行几何分型，有利于心脏功能预后的评价，指导临床合理降压治疗。二、高血压合并LVH的危害（一）、高血压LVH的心脏危害冠状动脉血流储备（coronary flow reserve CFR）减低,正常情况下，心肌需氧量增加时，冠状动脉发生相应扩张增加冠脉血流量以适应心肌耗氧量的需求。高血压时由于心肌肥厚及小动脉硬化、血管壁增厚致使应

12、急状态冠状动脉扩张的潜力下降，CRF减低。多项研究显示高血压合并LVH患者CFR降低，增加心肌缺血事件及死亡风险6。左心室功能受损 高血压左心室负荷过重导致左心室结构发生改变形成LVH或LVR，是发生心功能受损的解剖学基础，由于心肌细胞的形态改变伴随间质纤维增生必然要影响心脏的舒张和收缩功能。有研究报道7高血压患者中50% 以上存在射血分数保留性心衰（ejection fraction preserve heart failure EFPHF），随着高血压病程的延长和血压水平控制不良，部分EFPHF患者可以进展为左心室收缩功能障碍，有报导CH的患者13%在3年内随访中进展为左心室收缩功能不全8

13、。EH是左心收缩功能不全的独立危险因素9，LVH心律失常风险增加,一项纳入12项研究的荟萃分析显示，高血压合并LVH者与不合并者比较，心律失常风险增加3倍10，无论心电图标准诊断的LVH或ECHO方法诊断的LVH均与心律失常及猝死（sudden cardiac death SCD）风险相关11,12，高血压本身就是非瓣膜性房颤的主要原因，LVH时进一步增加了是房颤的危险，LVH每增加1个标准差，房颤的风险增加1.73倍13。LVH增加心脏血管事件及死亡的风险 framingham 队列研究表明，心电图诊断的LVH可以导致心血管死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍14，在一项为期4年观察研究中将

14、LVM从正常到最高进行5分位分组，发现在高血压人群中心血管病风险与LVM呈联系性正相关，15分位RR值分别为：1，1.6, 1.9, 3.0，3.5； 全病因死亡率最高5分位与第1分位比较RR 4.315。值得注意的是高血压合并LVH的预后与其几何型改变密切相关，有研究表明：在EFPHF或EF轻度减低的病例分析中，与正常左心室几何型比较，各异常几何型伴有不同程度的心脏猝死风险增加，OR值分别为CR 1.76，CH 3.20，EH，2.47；16（P0.01）；另一项5年观察研究发现心血管死亡风险依次随EH,CR,CH逐步增高，CH预后最差17。（二） LVH与脑卒中近年来临床研究表明LVH是脑

15、卒中的危险因素，有报道18脑卒中患者中有25%62%伴有LVH；高血压观察研究19发现：基线时无LVH或治疗过程中LVH逆转者缺血性脑卒中的发生率0.25（每百人/年），而LVH无逆转者或新发生LVH者的脑卒中发生率为1.16（每百人/年），COX分析发现：与无LVH或LVH经治疗逆转者比较，LVH无逆转或新发生LVH者脑卒中风险升高2.8倍，LVH是独立于诊室血压和24小时动态血压的脑卒中的预测因素。另一项2363例高血压患者5年观察随访发现，心电图诊断的LVH者脑卒中年发生率2.04%，LVH阴性者仅0.73%；超声心动图诊断的LVH每年脑卒中的发生率达1.50%，而LVH阴性者为每年0.

16、57%20。（三）LVH对肾脏及其它危害高血压病程中伴有尿微量白蛋白（urianry microalbumin UMA）水平的升高及肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）减低是常见的肾脏损伤征象，UMA被认为是早期肾脏受损的标记物，临床研究显示：高血压合并LVH者MAU异常升高，并且与LVMI呈现正相关21，RENAAL研究显示22：慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者基线时合并LVH是血浆肌酐水平倍增/终末期肾病（ERDS）的预测因素（风险比HR=1.42，P=0.031）；在NIDDM研究中，LVH是预测2型糖尿病和

17、肾病患者CKD的发生的危险因素。三、高血压合并LVH的治疗策略高血压伴LVH属于亚临床靶器官损害阶段，目前各国高血压指南还没有为此制定降压目标，但一致认为高血压合并LVH的患者首先应有效控制血压至达标。高血压合并LVH一般伴有射血分数保留性心衰（HFPEF）,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，高血压合并HFPEF应积极降压，血压水平宜低于单纯高血压患者的标准：即130/80mmHg，因此建议LVH伴HFPEF的患者要遵循以上降压目标，射血分数减低性心衰（HFREF）存在血压动力学障碍，一般不设血压目标。临床系列研究证实高血压合并的LVH 可以通过降压治疗有效逆转，并可以带来心血管事件风

18、险的显著降低 23,24。一项纳入5项研究，3149例高血压患者的荟萃分析显示，调整了其他危险因素后，通过降压药物逆转左室肥厚仍然可以显著降低心血管事件的发生，LVH逆转/维持正常的高血压患者的总心血管事件风险降低46%25。LIFE 研究近5年的随访观察证实：LVMI每降低1个标准差（25.3g/m2）,心血管事件降低22%（P=0.009）其中心血管死亡降低38%，卒中下降36%，心肌梗死下降15%，全因死亡率下降28%，事件的减少独立于收缩压水平的降低52。逆转LVH还可以带来心血管以外的获益。在对LIFE研究中7998例不伴糖尿病的LVH高血压患者随访超过4.6年后发现，通过降压治疗实现LVH逆转的患者糖尿病新发率降低26% 26。LVH的风险不单限于心脏的事件及预后，而与整个心血管事件链相关，因此重视高血压患者LVH检出及几何型分类具有重要的临床价值。左心室损害在早期具有一定程度的可逆性，早期识别和认识LVH的存在为合理干预减少心血管事件具有积极的意义。